胁痛中医内科学医案.docx

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1、胁痛【概述】胁痛，是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一 种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。可见于西医的多种疾病之中， 如急慢性肝炎、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表 现者，均属此范畴。名医案例1 .孑令诩医案（1则）案一：酸苦泄肝、通腑止痛治疗胁痛胆囊炎热在厥阴之胁痛，以酸苦泄肝、通腑止痛之剂收效。个人信息:朴某,女，67岁。医案编号：1017Q0050o初诊：2011年10月12日。主诉：右胁下痛连及背部1年。现病史：患者于1年前患胆囊炎，每发则右胁下痛连背部，亦可连及胃院和左胁。检查：舌红绛苔少，脉弦滑。谷

2、丙转氨酶、谷草转氨酶均升高。中医诊断：胁痛，属热在厥阴。西医诊断：胆囊炎。治法：酸苦泄肝，通腑止痛。方药：自拟方。黄连3g,杭白芍10g,郁金10g,乌梅3g,丹皮10g,沙参15g,陈皮10g, 内金15g,火麻仁15g,乌药10g,槟榔10g,炒麦芽10g,麦冬15g,橘络30g,姜黄10g, 川朴10g,砂仁5g （后下），生甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊（2011年10月19日）：服药后患者自感病情好转。但昨晚右侧肩胛缝刺痛约2小时, 后疼痛自止。舌红绛苔黄腻，脉弦滑。前法加活血通络。桂枝15g,泽兰15g,黄连10g, 杭芍10g,郁金10g,乌梅3g,丹皮10g,

3、沙参15g,陈皮10g,内金15g,火麻仁15g,乌 药10g,槟榔10g,炒麦芽10g,麦冬15g,橘络30g,姜黄10g,川朴10g,砂仁5g （后下）, 生甘草3g,鸡血藤15g。7齐I，水煎服，每日1剂，早晚分服。三诊（2011年10月26日）：服药后疼痛大减。舌绛苔黄不腻，脉细。舌绛血分有热。前法 加清热凉血。前方去砂仁加小蓟15g。7齐IJ,水煎服，每日1剂，早晚分服。四诊（2011年11月16日）：服药后症状明显好转，胃纳增。近日外感后右胁背又作痛。舌 红苔黄偏重，脉显弦。前法加清肝热，活血止痛。前方去陈皮、鸡血藤，加莪术5g,元胡 3g,夏枯草10g。7齐IJ,水煎服，每日1齐

4、I，早晚分服。五诊（2011年11月23日）：服药后胁痛未作，饮食尚好，降温后关节痛，左胸背闷楚。舌 红绛苔黄腻，脉两关弦滑。痰热阻滞，筋脉不利，加之“湿流关节”，不通则痛。中医诊断： 胸痹，属痰热结胸证。治法：清热化痰，通络止痛。方药：小陷胸汤加减。黄连5g,枳实 10g,槟榔10g,乌梅3g,瓜篓15g,清半夏10g,丹参15g,桑寄生15g,内金20g,陈皮 15g,黄苓10g,川朴10g,丹皮10g,银花15g,沙参15g,麦冬15g,桂枝10g,橘络30g, 姜黄10g，夏枯草10g，火麻仁10g。14剂，水煎服，每日1齐IJ,早晚分服。按：患者胆囊炎，每发右胁下痛连背部，亦可连及胃

5、院和左肋、。弦脉属肝，主痛。舌红绛苔 少，热已伤阴。孔老师用伤寒论六经辨证，辨为热在厥阴，取乌梅丸中黄连、乌梅，酸 苦治蛔厥的方法，活用于此。“腑以通为用”，用乌药、槟榔、川朴，化滞行气。姜黄、橘络 行气通络止痛。二诊肩胛缝是足太阳经所过，刺痛乃血瘀，通则不痛，故疼痛自止。神农 本草经言：桂枝利关节。且桂枝入足太阳经，合泽兰、鸡血藤活血通络。（整理：李娟审阅：徐世杰）2 .姚乃礼医案（8则）案一：调和肝脾治疗胁痛治法：疏肝和胃、清化湿热。方药：柴胡疏肝散加减。全当归20g,赤白芍各15g,柴胡12g,枳壳12g,法半夏12g,厚 朴花12g,茵陈30g,虎杖15g,炒慧饮仁30g,车前子30g

6、 （包煎），丹参20g,莪术10g, 焦山楂30g,夏枯草15g,甘草6g。14剂，日1齐打分2次服。二诊（2012年1月12日）：胁肋胀痛减轻，腹胀基本消失，出现睾丸坠疼，就诊于当地医 院诊断为精索曲张，附睾囊肿。刻下症见胁肋仍有胀痛，劳累后加重，双目干涩，暧气，胃 疑隐痛，矢气多，睾丸坠疼，小便频，有不尽感，大便日行23次，眠可。舌黯红，苔白腻， 脉弦滑。治以养血柔肝、清利湿热为法。拟以上方合二妙散加减。全当归15g,赤白芍各15g, 枸杞子15g,制苍术12g,黄柏12g,茵陈30g,垂盆草15g,败酱草15g,丹参30g,莪术 10g,乌药12g,荔枝核20g,厚朴花12g,夏枯草15

7、g,甘草6g。20剂，日1剂,分2次服。 三诊（2012年5月16日）：服药后症情好转。现间断胁肋胀痛，胃脱隐痛，时有暧气，反 酸，纳可，大便潺，日2次，尿频，尿不尽感，睾丸疼痛，乏力，头疼，记忆力减退，目干 涩，潮热。舌黯红，苔薄白，脉沉细。5月9日复查：ALT： 49U/L, AST： 44U/L, GGT： 77U/L, ALB： 45g/L, CHO： 5.4mmol/L, TG： 1.5mmol/Lo治以调补肝肾、清利湿热和胃为法。方拟 当归芍药散合六味地黄丸、缩泉丸加减。全当归20g,赤白芍各15g,云苓20g,炒白术15g, 法半夏12g,苏梗12g,乌药15g,益智仁15g,枸

8、杞子15g,生地20g,泽泻12g,山药15g, 茵陈30g,败酱草20g,黄柏15g,甘草6g。14剂，日1齐IJ,分2次服。配合服用知柏地黄 丸。四诊（2012年6月20日）：胃院不适已明显减轻。现小便时有费力。舌黯红，边有齿痕， 苔薄微黄，脉左沉细，右细弦。治以调肝益肾散结为法。以上方加入暖肝煎加减。全当归 20g,赤白芍各15g,枸杞子15g,云苓20g,巴戟天12g,肉桂3g,乌药15g,益智仁20g, 丹参20g,莪术10g,厚朴花12g,橘核15g,川楝子12g,黄黄20g,茵陈15g,炙甘草10g。 14齐I，日1齐I，分2次服。配合服用知柏地黄丸。五诊（2012年12月20日

9、）：胃院隐痛及右胁疼痛基本消失，尿频、不尽感较前好转。自觉 脱胀，反酸，乏力，偶有胁肋胀痛，纳可，眠差，小腹不适，腰酸背痛，大便干，日1次。 舌黯红，苔薄黄腻，中有裂纹，脉左弦细,右弱。12月17日复查：ALT： 40U/L, AST： 20U/L, GGT： 81U/L,腹部超声示：肝脏右叶最大斜径14.4cm,被膜整齐，实质回声均匀细腻增强， 肝内管系显示清晰，门静脉主干内径1.0cm；脾厚3.5cm,实质回声均匀。超声诊断：脂肪 肝（轻度），胆囊壁欠光滑。前列腺常规检查：卵磷脂小体：（+）,红细胞：6-10个/HP, 白细胞：满视野。治以疏肝和胃、清化湿热、兼以益肾为法。全当归20g,赤

10、白芍各15g, 柴胡10g,枳壳15g,厚朴花15g,黄柏12g,苍术12g,草薜12g,石菖蒲12g,乌药15g, 土茯苓30g,生地24g,败酱草30g,生龙牡各30g （先煎），甘草10g。14剂，日1齐打分 2次服。按：该患者为青年男性，工作压力较大，自我调节失宜，情志抑郁，肝气不舒，乘脾犯胃。 脾运失职，津液不布，湿浊痰饮之邪内停，蕴久化热，留滞于肝，酿成斯疾。据症舌脉，病 机为肝胃不和，湿热内蕴。治以柴胡疏肝散合清化湿热之品。湿热相合，病涉三焦，可上至 头目，下至二阴，二诊时患者出现睾丸坠痛等湿热下注的表现，加入二妙散祛除下焦湿热。 肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血相互滋生与转化，肝

11、血不足，累及肾精，不能充养脑髓, 而见记忆力下降，故三诊时治以当归芍药散、六味地黄丸为基础调补肝肾。其中，“膀胱者， 州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。膀胱气化不利，故见患者尿频，尿不尽。膀胱的气 化需要肾阳的温煦，故加用乌药、益智仁，两药合用称缩泉丸，有温肾缩尿之功。并在四诊 时加入肉桂以助膀胱气化。五诊时患者前列腺常规检查提示白细胞满视野，乃膀胱气化不行, 湿浊下注所致，加用革薜分清丸饮温肾利湿，分清化浊。整个治疗过程中，姚乃礼主任医师虽然根据患者病情变化对处方做以较大调整，但是始终抓 住养血柔肝，清化湿热的治法进行，并适当将辨证与辨病论治相结合，终获良效。（整理：吕文良审阅：姚乃礼）案八

12、：健脾柔肝、清利湿热法治疗胁痛抗真菌药物引起药物性肝损伤肝脾不调、湿热内蕴之胁痛，治以逍遥散加减，调和肝脾，兼 以清化湿热。二诊针对肝肾阴虚之证，同一贯煎相伍，滋阴养血，柔肝健脾收效。个人信息：刘某，女，55岁。初诊：2012年11月29日。主诉：右胁肋胀痛2月余。现病史：患者于2012年9月服用抗真菌药物治疗灰指甲，月余出现右胁肋胀痛，在外院诊 断为药物性肝损伤、贫血、白细胞减少症，给予水飞蓟宾葡甲胺片。服药3周后复查生化: ALT： 130U/L, AST： 45U/L,抗核抗体弱阳性，腹部超声提示弥漫性肝损伤，为求中药治疗 就诊于我院门诊。刻下症见右胁肋胀痛，乏力，口苦，时有头晕，食欲差

13、，纳可，睡眠差, 大便干，排便困难，大便呈球状。既往行子宫全切术，贫血，白细胞减少症病史。检查：舌黯，苔黄厚腻，脉沉细弦。中医诊断：胁痛，属肝脾不调、湿热内蕴。西医诊断：药物性肝损伤，贫血，白细胞减少症，子宫全切术后。治法：健脾柔肝、清利湿热。方药：逍遥散加减。全当归20g,赤白芍各15g,云苓20g,生白术30g,柴胡10g,茵陈30g, 虎杖15g,垂盆草20g,丹参20g,太子参20g,阿胶珠12g,生地20g,生龙牡各30g （先 煎），炙甘草10g。14剂，日1剂，分2次服。二诊（2012年12月10日）：患者病情好转。胁肋胀痛缓解，但遇劳加重，神疲乏力，潮热 阵作，伴有微汗，纳眠可

14、，大便干，排便费力。察其舌质偏红，少苔，脉左关弦滑，右沉细。 治拟滋阴柔肝健脾、清利湿热。方以逍遥散合一贯煎加减。全当归20g,赤白芍各15g,茯 苓20g,生白术45g,生地24g,北沙参12g,枸杞子15g,麦冬15g,石斛12g,川楝子10g, 茵陈20g,虎杖15g,焦槟榔10g,阿胶10g （烽化），丹参20g,炙甘草10g。14齐I，日1 剂，分2次服。随访（2012年12月26日）：经向患者本人电话随访，病情基本痊愈。右胁肋胀痛明显缓解， 偶尔发生；查肝功：ALT： 29U/L, AST： 21U/L。按：子宫切除术，伤损气血，损伤脾胃。脾胃论中指出：“人以脾胃元气为本”“元气之

15、 充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”“肠胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病 之所由生也”。患者脾胃虚弱，正气不足，药毒侵袭，损伤肝脏，肝失疏泄，脾运失职，湿 浊之邪内停化热而滋生湿热，故见口苦，舌苔黄厚腻等湿热内蕴之象。可见本病的外因为药 毒侵袭，内因为肝脾不调、湿热内蕴。对此，治疗上一方面以逍遥散加减调和肝脾，另一方 面以茵陈、虎杖、垂盆草清利湿热。二诊时患者右胁肋胀痛，潮热阵作，舌质偏红，少苔, 右脉沉细皆为肝肾阴虚之象，且患者年过七七，肝肾已虚，故治疗上合用一贯煎等，辅以滋 阴养血之品进行治疗。处方用药，结合患者具体情况，切中病机，效果明显。（整理：吕文良审阅：姚乃礼）3 .余瀛

16、鳌医案（1则）案一：疏肝软坚、育阴化瘀、和中健脾治疗胁痛慢性乙型肝炎肝肾阴亏、气滞血瘀之胁痛，以疏肝软坚、育阴化瘀、和中健脾收效。 个人信息、：顾某，男，39岁。初诊：2014年1月12日。主诉：慢性乙型肝炎5年余。现病史：5年前单位体检发现患乙型肝炎，曾经某医院干扰素以及服用柴胡疏肝散、金铃子 散等治疗而乏效。近1个月来，肝区经常疼痛，形体消瘦，急躁易怒，纳谷欠馨，胃胀满时 呕，大便干结，每2日一行。面色黯黄，舌质紫黯、苔薄腻，脉沉涩有弦意。检查：肝大胁下2.5cm （右叶），脾大3cmo实验室检查：乙型肝炎表面抗原（ + ）、乙型肝 炎e抗原（ + ）、乙型肝炎核心抗体（ + ）,丙氨酸氨

17、基转移酶174U/L。红细胞2.71X10 12/L, 血红蛋白81g/L,白细胞40X10 9/L,血小板30X10 9/L,直接胆红素18.9 口 mol/L,白蛋白 28g/L,凝血酶原时间36.8s,活化部分凝血酶时间34.3s,甲胎蛋白35ug/L。尿常规检查正 常，大便潜血试验阳性。中医诊断：胁痛，属肝肾阴亏、气滞血瘀。西医诊断：慢性乙型肝炎。治法：疏肝软坚，育阴化瘀，和中健脾。方药：滋水清肝饮加减。柴胡10g,香附10g,生地30g,丹皮10g,龙胆草10g,鳖甲20g （先煎），青皮5g,陈皮5g,清半夏10g,太子参12g,茯苓10g,山药18g,丹参15g,鸡 血藤15go

18、用此方加减4个月余，诸症悉愈，肝功能明显改善，肝脾大小基本上恢复正常。按：余老师治疗慢性肝病胁痛十分赞赏清代陆定圃有关肝病立方遣药的见解，其言：“盖此 证初起即宜用高鼓峰滋水清肝饮（地黄、萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、柴 胡、桓子、炒麦仁）、魏玉璜一贯煎（北沙参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子）之 类稍加疏肝之味，如鳖血炒柴胡、四制香附之类，俾肾水涵濡，肝木肝气得舒，肝火渐熄而 痛自平。若专用疏泄则肝阴愈耗，病安得痊。反对遇肝炎胁痛动辄使用疏肝利气之品，诊 治当精确辨证，据证加减施治。并认为肝炎患者，右胁肋下疼痛较甚者还可选用清代林佩琴 类证治裁所载述之二方。因于肝郁者，用清肝

19、汤（白芍、当归、川号、柴胡、丹皮、山 桅）；怒伤肝而胁痛加重者，用香附汤（香附、当归、川茸、柴胡、青皮）加减。如属肝燥 胁痛，不宜浪用青皮、枳壳、香附、豆蔻等药，亦不宜用大剂龙胆草苦寒泻肝之品。慢性肝炎有明显肝脾肿大者，可用滋水清肝饮加减施治，主法当以软坚、滋阴、疏肝相结合。 从问诊中获知患者久服香燥利气之品，肝阴耗损，肝气郁结，久则瘀滞于肝脾，渐则肿大, 食谷欠馨，胃胀满，时呕，大便干结，系肝胃不和之征。方用鳖甲、莪术软坚消肿；柴胡、 香附、青皮、陈皮、赤芍、白芍、丹参、鸡血藤以疏肝化瘀；大剂地黄以滋阴；太子参、山 药、白术、茯苓、半夏以健脾、调中、降逆。龙胆草、丹皮以清肝泻火存阴。方药运用

20、体现 了补肝之体、助肝之用，兼以活血软肝的思想。病毒性肝炎后肝硬化疫毒伤肝、肝脾不调、湿浊瘀阻之胁痛；治以调和肝脾，兼以解毒化痰、 活血软坚法；后随患者病情变化，适当加入滋阴柔肝息风之品；先后治疗2年，病情稳定, 逐步好转。个人信息：霍某，男，67岁。初诊：2008年11月6日。主诉：右胁胀痛10月余。现病史：患者于2008年1月无明显诱因出现右胁胀痛，就诊于某医院，诊断为慢性乙型病 毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化，予软肝健脾中成药（具体不详），疗效不理想。 2008 年 10 月 31 日复查：ALT： 131U/L, AST： 71U/L, TBIL： 29.5 H mol/L, D

21、BIL： 11.3 U mol/L, CHE： 508U/L, AFP： 5ug/ml, ALP： 270U/L。腹部超声提示：肝实质弥漫性损害;脾 大。现为求中药治疗就诊我院。刻下右胁肋胀痛，乏力，双下肢水肿，以左下肢为甚，足踝 较明显，口干，口苦，纳可，眠差，二便调。既往曾患亚急性重症肝炎（甲型），后治愈， 期间输血史。饮酒史30余年，偶有大量饮酒，发现肝硬化后已戒。检查：舌体略胖，舌黯红，苔黄，中根部厚腻，脉弦细，左弦细缓。形体消瘦，肝掌，蜘蛛 痣，触诊脾脏轻度增大，质硬，无触痛，双下肢中度凹陷性水肿。中医诊断：胁痛；朦胀。属疫毒伤肝、肝脾不调、湿浊瘀阻。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎；慢

22、性丙型病毒性肝炎；肝硬化；脾大。治法：调和肝脾、解毒化痰、活血软坚。方药：逍遥散加减。全当归15g,赤白芍各12g,茯苓30g,炒白术15g,柴胡10g,广郁金 12g,太子参30g,炙黄芭30g,鳖甲（先煎）30g,生牡蛎（先煎）30g,丹参30g,莪术10g, 茵陈30g,虎杖15g,白花蛇舌草30g,炙枇杷叶12g。并嘱患者：注意休息，避免劳累; 饮食调护：合理膳食，营养均衡，忌一切生冷硬及不易消化的食物；情志调护：保持心 情舒畅。二诊（2009年3月26日）：服上方右胁肋胀痛减轻，精神渐好，口干苦减轻。刻下右胁 肋胀痛，腹胀，乏力，午后双下肢轻度水肿，尤以两踝为著，偶有口干口苦，矢气，

23、呃逆, 纳可，眠差，易醒，二便调。舌黯红，苔黄厚腻，脉弦细缓。3月26日复查：腹部超声示： 肝硬化；肝多发囊肿；胆囊多发结石；脾大（脾脏大小较前回缩）。治法同前，酌 加理气和胃之品。仍以逍遥散加减。当归15g,赤白芍各15g,茯苓30g,白术15g,柴胡 12g,太子参30g,炙黄芭30g,丹参30g,莪术10g,虎杖20g,白花蛇舌草30g,甘草10g, 旋覆花10g （包煎），厚朴花10g，木香10g,焦槟榔10g,炙鳖甲45g （先煎），鸡内金10g, 生牡蛎30g （先煎）。三诊（2009年9月9日）：乏力缓解，右胁肋胀痛、双下肢水肿基本消失。刻下上腹胀痛, 食用油腻食物后加重，口苦乏

24、力，偶有手足心发热，双下肢时有酸痛，纳可，眠差易醒，矢 气较多，二便调。舌黯红，苔黄厚腻，脉细弦。仍以调和肝脾、解毒化痰、解瘀软坚为法。 上方加减：去旋覆花、虎杖、鸡内金。加入黄连10g,木瓜15g,金钱草30g,焦山楂30g。 四诊（2010年5月20日）：双下肢酸痛基本消失，腹胀略有好转。刻下乏力明显，时有腹 胀，常在进食油腻食物后出现，口干口苦，双下肢微肿，纳可，眠差，二便调。舌黯红，苔 不均，脉弦细，右缓。治以健脾柔肝、化痰解瘀软坚为法，拟逍遥散合一贯煎加减。全当归 15g,赤白芍各15g,茯苓30g,白术15g,柴胡10g,炙黄茂20g,生地30g,枸杞子12g, 北沙参12g,麦冬

25、10g,丹参30g,莪术10g,茵陈30g,虎杖15g,鳖甲45g （先煎），甘草 6g,生牡蛎30g （先煎），车前子30g （包煎）。并以上方为基础合六君子汤加减制成丸剂，同汤剂交替服用。丸剂处方：上方鳖甲改60g, 炙黄芭改30g,麦冬改15g,入生黄芭30g,太子参30g,法半夏12g,陈皮10g,白花蛇舌 草30g,厚朴10g,川连10g,鸡内金15g。7剂J,炼蜜为丸，丸重6g,每次2丸，日2次。 五诊（2010年n月4日）：胁痛与腹胀基本消失。刻下乏力明显，右侧胸部酸痛，双下肢 轻度水肿，口干口苦明显，头颤动，唇干，纳可，眠差易醒，大便正常，小便短少，色黄。 舌黯红，苔黄腻，脉弦

26、细而涩。9月29日复查：腹部CT示：肝硬化，脾大，肝囊肿，胆囊 结石，左肾结石，副脾。胰腺周围多发肿大淋巴结。治以柔肝健脾、清化湿热、理气化瘀、 解毒化痰为法。方拟逍遥散合四君子汤加减。全当归15g,赤白芍各15g,茯苓30g,白术 15g,太子参30g,炙黄黄30g,丹参30g,莪术10g,炙鳖甲60g （先煎），生牡蛎30g （先 煎），生地20g,麦冬12g,大腹皮12g,茵陈30g,白花蛇舌草30g,龙葵15g,半枝莲30g, 炙甘草10go另拟丸方同汤剂交替服用，丸药处方：以上方为基础，炙黄芭改45g,龙葵改30g,入陈皮 12g,白蔻仁12g,鸡内金30g,苦参15g。7剂，炼蜜为

27、丸，每丸重6g,每次2丸，日2次。 六诊（2011年12月1日）：患者病情明显好转。精神渐佳，纳食渐增。刻下纳后右胁肋不 舒，乏力，劳累后左下肢轻度水肿，口干口苦，手足颤动，纳眠可，小便色黄，量尚可。舌 黯红，苔白厚稍腻，脉弦细涩。11月4日复查：全血细胞分析：WBC： 3.11X10 9/L, Hb： 173g/L, PIT： 50X10 9/L；生化：ALT： 34U/L, AST： 36U/L, TBIL： 26.37 U mol/L, GGT： 59U/L, ALP： 229U/Lo腹部CT：肝硬化，左肾结石，副脾，胆囊多发结石，腹膜后淋巴结肿大较前 减小。治法同上。方拟逍遥散合四君子

28、汤加减。全当归20g,赤白芍各15g,茯苓30g,白 术15g,柴胡12g,太子参30g,炙黄芭30g,生地24g,山萸肉15g,茵陈20g,虎杖15g, 龙葵15g,丹参30g,莪术10g,三七粉3g,生牡蛎30g （先煎），鳖甲60g （先煎），鸡内金 15g,浙贝母20g,甘草10g。14剂，日1剂，分2次服。另拟丸方同汤剂交替服用，丸药处方：上方为基础，加入陈皮10g,砂仁10g,木香10g, 槟榔15g,厚朴15g,仙鹤草30g,水红花子30g,钩藤20g,车前子30g。7齐!J,炼蜜为丸， 每丸重6g,每次2丸，日2次。按：患者老年男性，曾因酒食不节，疫毒侵入，但正气未虚，驱邪外出

29、而愈。后因输血，复 感疫毒之邪，正气亏虚未能祛邪外出，疫毒之邪伏留肝络，日久不愈，煎熬津液，影响气机， 瘀血、痰饮、浊毒互结，阻滞络脉，严重影响肝络功能，日久损伤肝络，导致患者进入肝硬 化阶段。治以调和肝脾以扶正，解毒活血化痰以祛邪为法，患者服药3个月，自觉精神好转， 腹部超声示脾脏大小在回缩，说明辨证准确，治疗得当，效不更方，二诊三诊随症加减。湿 热疫毒之邪蕴结日久易从火化，耗灼阴津；加之肝脾不调，气血生化乏源，终至肝之阴血亏 虚，四诊时出现苔薄不均之阴伤之兆，鉴于乙癸同源，肝肾同治的理论，治疗时用滋养肝肾 阴血之品，以滋水涵木，改用一贯煎加减。肝阴不足，痰火上扰出现头颤动之风象。于是五 诊

30、时重用鳖甲、牡蛎以滋阴潜阳，平肝息风；生地、麦冬、芍药滋阴柔肝，取大定风珠之意， 共奏滋阴养液、柔肝息风之效。慢性肝病病程较长，在治疗上宜缓不宜急。对于肝硬化等慢性肝病的患者，姚乃礼主任医师 常常先予汤剂调治，待患者病情稳定，处方相对固定的时候，改用丸剂，服用方便，有利于 患者坚持治疗。再者丸者，缓也，缓以治本。所用药物攻不伤正，补不壅中，以冀积潜移 默消，促使疾病的改善和恢复。另外该患者身在外地，前来就诊不便，故常以丸方调理。（整理：吕文良审阅：姚乃礼）案二：调肝理气解郁、活血和络治疗胁痛肝血管瘤肝失条达、络脉失和之胁痛，治以逍遥散加减调肝理气解郁、活血和络之法，就诊 三次后，胁痛基本消失。

31、个人信息：吕某，男，39岁。初诊：2013年6月13日。主诉：间断右胁肋胀痛2年余。现病史：患者于2011年失眠后出现右胁肋胀痛，呈走窜感，在北京某医院诊断为肝血管瘤， 间断服用中药汤剂治疗，效果不明显，遂就诊于我院。辅助检查:腹部超声：肝剑突下2.lcm, 右肝斜径肝右后叶见低回声49cmX3.2cmX2.9cm,边界清。超声提示：肝内低回 声：肝血管瘤可能性大。生化全项、全血细胞分析、免疫性肝病抗体谱、肝炎病毒系列未见 异常。胃肠镜检查未见异常。刻下间断右胁肋胀痛，时有针刺样疼痛，胁肋疼痛与情绪变化 相关，无腹胀，无胃脱不适，纳食可，睡眠较差，二便调。检查：舌黯红，稍胖，齿痕，苔薄白，脉左

32、沉细，右弦。中医诊断：胁痛，属肝失条达、络脉失和。西医诊断：肝血管瘤。治法：调肝理气解郁、活血和络。方药：逍遥散合四逆散加减。当归20g,赤白芍各15g,茯苓20g,白术20g,柴胡10g,枳 实15g,丹参20g,郁金12g,合欢皮30, 土鳖虫6g,桃仁12g,红花10g,甘草6g。14剂， 日1剂，分2次服。二诊（2013年8月8日）：药后患者病情明显好转，胁肋胀痛基本消失，精神渐佳，遂未再 服药。近日症状反复，出现右胁肋疼痛，睡眠差，入睡难，易醒梦多，二便调，矢气多，略 见乏力，纳眠可。舌淡黯，苔白略腻，脉细弦。治以健脾调肝、养血安神为法，方拟逍遥散 加减。当归20g,赤白芍各15g,

33、柴胡10g,茯苓20g,炒白术15g,党参15g,丹参20g, 郁金12g,川楝子12g,枳壳12g,合欢花15g,生龙骨30g （先煎），生牡蛎30g （先煎）， 酸枣仁30g,甘草10g。14剂，日1剂，分2次服。三诊（2013年8月29日）：患者病情好转，胁肋胀痛减轻，睡眠好转。现胁肋部偶有针刺 样疼痛，精神可，饮食可，入睡难，时梦多，二便调。舌淡黯，齿痕，苔薄白，脉细弦。治 以柔肝健脾、化瘀安神为法。方拟逍遥散加减。当归20g,赤白芍各15g,柴胡10g,茯苓 20g,生白术15g,太子参20g,丹参20g,莪术6g,石菖蒲12g,郁金12g,合欢花15g, 酸枣仁30g,生龙骨30g

34、 （先煎），生牡蛎30g （先煎），甘草6g。7剂，日1剂，分2次服。 后服加味逍遥丸以巩固疗效。按：胁痛的治疗首先应辨清虚实两端，实证多为肝气郁结、瘀血阻滞、肝胆湿热，邪阻肝络， 不通则痛；虚证多为肝阴不足，肝络失养，不荣则痛。次辨病位在气在血。胁痛初期，多在 气分，以肝气郁结为主，而见胁肋胀痛，疼痛游走不定，症状轻重与情绪相关，治疗上以疏 肝活络为法；气滞日久或者跌仆损伤，病入血分，多见胁肋刺痛，痛有定处，入夜尤甚，治 疗上当以活血化瘀通络为法。本案患者患病日久，治疗失宜，血随气滞，瘀阻经络，络脉失 和，治以调肝理气解郁、活血和络为法。虽然该患者自发病以来未见脾胃不适，然见肝之病， 知肝传

35、脾。故方拟逍遥散调和肝脾，疏肝同时又安未受邪之地。综观本案立法用药，气血并 治、既病防变，后以丸药调肝健脾，以善其后，无复发之忧矣。（整理：吕文良审阅：姚乃礼）案三：柔肝健脾、化湿解毒通络治疗胁痛慢性乙型病毒性肝炎肝脾不调、湿热浊毒瘀滞肝络之胁痛，治以柔肝健脾、清热化湿、解毒 通络，服药2个月,症情明显好转,HBV-DNA由1.47X10 5 IU/ml降至7.73X103 IU/ml。 个人信息：王某，男，24岁。初诊：2013年9月5日。主诉：发现HBsAg阳性10余年，胁痛3月余。现病史：患者于2000年体检时发现HBsAg阳性，未予重视。2012年复查，诊断为慢性乙型 病毒性肝炎、肝功

36、能异常，建议其行抗病毒治疗，患者拒绝。近日胁痛与乏力较前明显，遂 就诊于我院。刻下：乏力容易困倦，饮酒、劳累后出现胁痛，纳后时有胃胀痛，腹胀，情绪 激动时加重，口干口苦，自觉口中异味，时有牙龈出血，腰酸，运动后足跟痛，纳眠可，大 便不成形，日一行。询问其家族史，母亲慢性乙型病毒性肝炎，舅舅因肝炎后肝硬化去世。 检查：舌黯红，胖大，苔白腻稍黄，脉沉弦。中医诊断：胁痛，属肝脾不调、湿热浊毒瘀滞肝络、兼有肾虚。西医诊断：慢性迁延型乙型病毒性肝炎。治法：柔肝健脾、清化湿热、解毒通络，兼以益肾为法。方药：逍遥散加减。当归20g,赤白芍各15g,茯苓20g,白术20g,丹参20g,莪术10g, 黄苓12g

37、,黄连10g,茵陈20g,垂盆草30g,生地24g,金毛狗脊15g,厚朴花15g,豆蔻 12g （后下），茜草12g,甘草6g。14剂，日1剂，分2次服。二诊（2013年9月26日）：患者乏力缓解，纳后胃痛消失，大便正常。现胁痛，腰舐酸痛， 口干口苦，时有院腹胀满，不耐生冷食物，纳眠可，小便黄。舌黯红，苔微黄腻，脉沉弦。 辅助检查：ALT： 27U/L, AST： 22U/L, TBIL： 23.7U/L, DBIL： 5.2U/L, UA： 427 U mol/L, HBV-DNA： 1.47X10 5 IU/mlo腹部超声示：脾大（14cmX4.7cm）o继以上方加减：去白蔻仁、黄苓、 生

38、地，入白花蛇舌草30g,败酱草20g,苦参15g,鳖甲45g （先煎）。14剂，日1齐小分2 次服。三诊（2013年10月17日）：患者病情明显好转。肝区不适消失，牙龈出血次数减少，腰能 酸痛缓解。刻下时有乏力困倦，双目干涩，口干口苦，舌麻，纳眠可，大便不成形，日行一 次。舌淡黯，舌体胖大，苔白略腻，脉左沉细，右弦。继以调和肝脾、清化湿热解毒、活血 软坚为法。方拟逍遥散加减。全当归20g,赤白芍各12g,茯苓20g,炒白术20g,党参15g, 丹参20g,莪术10g,茵陈20g,白花蛇舌草30g,败酱草20g,苦参15g,垂盆草30g,鳖 甲45g （先煎），厚朴花15g,豆蔻10g （后下）

39、，茜草12g,甘草10g。14剂，日1剂，分2 次服。四诊（2013年10月31日）：患者病情无明显变化。现困倦乏力，胁肋时有胀痛，腹部胀满 隐痛，时觉双目干涩，口干口苦，口腔异味，牙龈出血，纳食可，多梦，大便稀滴，质黏。 舌淡黯，胖齿痕，苔薄白略腻，脉左沉细，右弦。治法同上，方拟逍遥散加减。全当归20g, 赤白芍各15g,柴胡10g,茯苓20g,炒白术15g,丹参20g,莪术10g,茵陈20g,桅子10g, 白花蛇舌草30g,败酱草20g,苦参15g,鳖甲45g （先煎），茜草12g,甘草10g。14齐打 日1剂，分2次服。五诊（2013年11月14日）：患者病情好转。腹部胀满隐痛减轻，胁痛

40、好转，牙龈出血次数 减少。刻下乏力，口干，口中异味，纳眠可，二便可。舌淡红，苔薄黄，脉左弦右弱。辅助 检查：HBV-DNA： 7.73X10 3 IU/mlo上方茜草改为茜草炭10g,炒白术改20g,入太子参20go 14剂，日1剂，分2次服。按：姚乃礼主任医师认为本病的基本病机为湿热疫毒之邪稽留体内，导致肝脾失调，邪气内 侵深伏血分，日久湿热痰瘀交阻，损伤肝络，疾病缠绵难愈。其中湿热疫毒滞留难尽是本病 的启动因子和持续因素，毒损肝络是本病的基本病理变化，肝病及脾是病机的必然演变过程。 故临证治疗时多以调和肝脾、清热化湿、解毒通络为法。在治疗时，除了要把握基本病机之外，亦应重视现代理化检查。姚

41、乃礼主任医师认为现代理 化检查是人体内在功能变化的客观体现，可将其作为四诊的延伸，并用中医理论认识这些理 化检查的结果，指导临床辨证，从而为辨证提供更加客观、更加精确的依据。比如，HBV-DNA 的复制活跃程度与湿热疫毒轻重有一定的相关性，即HBV-DNA复制愈活跃，湿热疫毒程度 愈重。二诊时根据患者HBV-DNA结果，入白花蛇舌草、败酱草、苦参加强清热解毒之力。 方药对证，三诊时患者症情明显好转。四诊时患者病情虽然变化不明显，但根据患者的病机， 仍守方加减，考虑患者以邪实为主，补反助邪，故去党参。五诊时患者症状已经明显改善, 乙型肝炎病毒核糖核酸定量较前下降。（整理：吕文良审阅：姚乃礼）案四

42、：调和肝脾、清化湿浊治疗胁痛脂肪肝肝脾不调、浊邪内滞之胁痛，治以逍遥散加减调和肝脾兼顾清化湿浊，症情明显好转， 肝功能恢复正常。个人信息：王某，男，68岁。初诊：2013年1月30日。主诉：右胁肋胀痛1月余。现病史：患者于2012年12月无明显诱因出现右胁肋胀痛，症状持续不解，遂就诊于我院门 诊。刻下右胁肋部胀痛，时有胃腕部堵闷，口干不欲饮，大便湛，日行12次，小便泡沫多。 患者既往十二指肠溃疡，浅表性胃炎。检查：舌黯红，苔薄黄，脉弦细滑。形体肥胖，双鱼际稍红。辅助检查（2013年1月23日）： 生化全项:ALT： 54U/L, AST： 38.2U/L, UA： 539 U mol/L, C

43、HO： 7.97mmol/L, TG： 2.77mmol/L, HDL-C： 1.32mmol/L, LDL-C： 5.05mmol/Lo腹部超声:肝脏增大,右肝斜径19.0cm,内部回 声增强，肝内管道显示不清，后方回声衰减。肝内未见占位病变，门脉不宽。超声诊断：肝 脏增大，脂肪肝，胆囊息肉，双肾实质回声增强，请结合临床。中医诊断：胁痛。证属肝脾不调、浊邪内滞。西医诊断：脂肪肝，高脂血症，胆囊息肉，肝功能异常，高尿酸血症。治法：调和肝脾、清化湿浊。方药：当归芍药散合四君子汤加减。全当归20g,赤白芍各15g,泽泻12g,云苓20g,白术 15g,太子参20g,丹参20g,莪术10g,郁金12

44、g,厚朴花15g,鸡内金15g,焦山楂30g, 荷叶30g,茵陈15g,垂盆草20g,甘草6g。14剂，日1齐I，分2次服。调摄护理：调整 生活习惯。工作上要劳逸结合，避免过度劳累，生活上要作息规律。饮食清淡。忌酒，减 少食用动物脂肪与内脏，多食粗粮以及膳食物纤维。坚持运动。根据自身体力情况、运动 经历选择相应的运动方法和运动时间进行锻炼，可选择快走、跑步、散步、游泳、骑自行车、 打太极拳等，做到持之以恒。二诊（2013年2月20日）：服用上方后胁肋胀痛程度明显减轻，疼痛次数明显减少。刻下 右胁肋仍有胀痛，纳眠可，小便泡沫多，大便较前略成形，日行23次，夜间口干不欲饮。 舌淡黯，齿痕，脉左沉细

45、弦，右弦滑。继以调和肝脾、清化湿浊为法，上方加减：去郁金、 荷叶,太子参改30g,茵陈改20g,加木香10g,川连6g。14剂,日工剂,分2次服。随访（2013年8月13日）：经向患者本人电话随访，胁痛症状消失。复查：ALT： 15U/L, AST： 19.6U/L, TG： 2.31mmol/L, CHO： 6.02mmol/L, HDL-C： 0.97mmol/L, LDL-C： 3.65mmol/L, UA： 514 U mol/Lo腹部超声提示：胆囊息肉，余未见异常。按：中医学根据脂肪肝的发病特点以及临床表现，将其归于“积聚”“胁痛”“瘤瘤”“肝着” 等范畴，中医肝病协作组现将其定名为

46、“肝痞”。姚乃礼主任医师认为该病涉及肝脾两脏， 或因脾虚木乘，脾运不行，浊邪留滞，影响肝之疏泄。或因肝失疏泄，克伐脾土，以致脾运 失职，浊邪瘀滞。无论肝脾孰先孰后，则肝脾不调，浊邪瘀滞为其基本病机。该患者为老年 男性，既往十二指肠溃疡、浅表性胃炎病史，脾胃素虚，脾胃运化功能失职，饮食中的水谷 精微不能化生气血，反成湿浊之邪停滞于肝，影响肝之疏泄，肝脾不和，酿成斯疾，治以当 归芍药散加减，对于该患者来说，脾失健运是该病发生与转归的病机关键，故治疗上重视健 运脾胃，治疗时加用太子参、鸡内金健脾运脾。（整理：吕文良审阅：姚乃礼）案五：调和肝脾，化浊解瘀软坚治疗胁痛自身免疫性肝病肝脾不和、浊邪瘀滞、肝

47、络受损之胁痛。治以调和肝脾，化浊解瘀软坚之法， 方拟逍遥散加减治疗2年余，患者症状明显好转，转氨酶正常; 腹部淋巴结消失，脾脏回缩。 个人信息：杨某，女，56岁。初诊：2011年4月7日。主诉：胁肋部窜痛伴有胃院胀痛2年余。现病史：患者于2009年无明显诱因出现胁肋部窜痛，胃腕部胀痛，曾就诊于当地医院，对 症治疗后效果不明显。遂于2010年就诊于解放军302医院，诊断为自身免疫性肝病，给予 熊去氧胆酸进行治疗，自觉症状较前稍有好转。现为求中医治疗就诊于我院，刻下胁肋部窜 痛，胃腕部胀痛，反酸，口干口苦，心烦，时有头痛，胸闷憋气，精神可，纳可眠差，入睡 难，大便秘结，34日一行，小便调。检查：舌

48、淡胖，裂纹，苔白腻，脉沉弦细，两尺无力，右沉弱。3月8日辅助检查：WBC： 3.55 X 10 9/L, Hb： 146g/L, PLT： 206 X 10 9/L, ALT： 89.1U/L, AST： 74.4U/L, ALP： 191.2U/L, Y-GT： 172.2U/L, TP： 69.7g/L, ALB： 35.4g/L, ANA 阳性,AMA 阳性，IgG： 1680mg, IgA： 194mg, IgM： 108mgo中医诊断：胁痛，属肝脾不调、浊邪瘀滞、肝络受损。西医诊断：自身免疫性肝病，胆囊切除术后。治法：柔肝健脾和胃、化浊解瘀。方药：逍遥散加减。全当归20g,赤白芍各15g,柴胡12g,茯苓20g,白术15g,太子参30g, 茵陈30g,虎杖15g,黄苓12g,丹参30g,莪术10g,煨瓦楞子15g,煨牡蛎30g （先煎）, 焦槟榔10g,夏枯草12g,鸡内金12g,炙甘草6g。14剂，日1剂,分2次服。二诊（2011年4月21日）：患者病情无明显变化。刻下胁肋窜痛，乳房胀痛，胃月完胀满， 纳后明显，偶有恶心，双目干涩，视物模糊，口干口苦，心烦，纳眠可，大便干，23日一 行。舌淡黯，裂纹，苔白腻，脉沉细。4月12日复查：ANA阳性，AMA阳性（1： 320）, AMA-M2： 100RU/ml；肝脏MRI示：弥漫性肝损伤；肝门以及腹膜后多发增大