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1、第一节谭新华治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿经验上肢淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴清扫术后最常见的并发症之一。上肢淋巴水肿可导致患者患 肢运动及感觉功能障碍，日久易出现感染、溃疡等并发症。现代医学主要以局部治疗为主, 如手法按摩配合弹力绷带压迫、间歇压力泵、手术治疗等，但对中重度水肿疗效不理想，而 中医辨证论治有明显优势。湖南中医药大学第一附属医院主任医师谭新华教授是全国第一、 三批名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医临床50余年，主攻外科，内外兼治， 擅长外科疑难杂病诊治。谭新华教授认为，乳腺癌术后上肢淋巴水肿是由于正气亏虚，毒瘀 内结，瘀血化水，虚、毒、瘀、水四者夹杂，合而为病。兹将谭新华教授
2、相关经验总结如下。 一、病因病机（一）正气亏虚是根本原因“正气存内，邪不可干” “邪之所凑，其气必虚”，灵枢百病始生认为“此必因虚邪之 风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，说明正气亏虚是疾病发生的内在因素。正虚易出现 抵御外邪和修复调节能力下降，乳腺癌与正气不足易招致邪气（癌毒）侵入人体密切有关。 癌毒既是外来致病因素，又是疾病过程所形成的病理产物，进一步耗伤人体正气，以致癌毒 如油入面，胶瑟难解。癌毒留结，阻滞气机，气为血帅，使血液运行不畅，则停留为瘀；水液代谢障碍，则停聚为 痰；癌毒与痰瘀互结，则形成不赤不痛、硬如岩石的肿块。手术治疗虽可摘除乳腺癌肿块, 但余毒未清，流注转移脏腑经络，进一
3、步伤及正气，加上其他损害性治疗，复创气血，破坏 脏腑阴阳平衡，使正气愈虚，邪毒愈盛，正虚邪盛。（二）瘀血化水是主要病机医林改错言：“元气正虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀。”气能推动血液在脉 中循行，周流不息。若气虚则无力推动血行，产生血瘀病变，诸病源候论虚劳四肢逆冷 候言：“四肢为诸阳之末，得阳气而温，而脾肾阳虚则水湿不得运化，积蓄成毒而为上肢 肿胀。”乳腺癌手术如金刃外伤，脉管破损而致离经之血，逸于脉外之血未能排出体外或及 时消散，留积于体内则成瘀血。金匮要略水气病脉证并治言：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒胃气衰则身 肿血不利则为水，名曰血分。生理上，血与津液都由饮食水谷所化生，
4、二者相互资生， 相互转化，即“津血同源”。津液和营气进入脉中，成为化生血液的主要物质基础；血液中 之津液出于脉外，与脉外的津液一起成为津液的重要部分。脉中与脉外的津液通过双向渗透 方式实现二者相互转化。病理上，“血不利”则脉不通，血行不畅则血瘀。“为水”即患水气 病，体内水液停聚，少则聚于脏腑经络，多则泛溢肌肤发为水肿；溢于头面则面目浮肿，目 窠上微肿；溢于四肢则四肢肿，按之不起。“血不利则为水”者，金匮要略心典谓“虽病于水，而实出于血”，血证论言“病水 者，亦未尝不病血也”，即血气衰少则行之不利，或气血抑遏而欲行不能。谭新华教授认为， 其成水之病理系由瘀血堵塞气血运行，水液久滞积聚而成，即瘀
5、血化水。现代研究表明，乳 腺癌患者血流缓慢，呈高凝状态；乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后常导致淋巴回流受阻，微循环 障碍和毛细血管通透性增高，组织液外渗，引起局部组织水肿。二、治疗（-）益气活血贯始终基于上述认识，谭新华教授主张以益气活血法治疗本病，方选补阳还五汤。该方出自医林 改错，主治中风气虚血瘀证，具有益气活血通络之效。医学衷中参西录认为：“至清中 叶王勋臣出，对于此证，专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五 分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者，经络必虚，有时气从经络处透过，并于一边, 彼无气之边，即成偏枯。”本方除病机契合外，临床表现也十分类似，上肢淋巴水肿出现运 动功
6、能障碍，如不能上抬、外展等，同时伴有疼痛、麻木等感觉功能障碍，类似中风半身（上 肢）不遂。谭新华教授指出，原方中黄黄用量为1两，临床可辨证逐渐加量，以更好发挥益 气功效。若瘀血明显者，可加乳香、没药等，医学衷中参西录言“乳香、没药，二药合 用，为宣通脏腑，流通经络之要药。虽为开通之药不至于耗伤气血，诚为良药也”，值 得临床重视。（二）重视搜风通络灵枢百病始生说：“是故虚邪之中人也，始于皮肤留而不去，则传舍于络脉 大经乃代。留而不去，传舍于经。”临证指南医案明确提出“久病入络”“初为气结在经， 久则血伤入络”等精辟论述，并主张“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，温病条辨则认为 “且以食血之虫，飞者走
7、络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，本草汇 言强调“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。据此，谭新华教授结合自己临床实践，善用地龙、 僵蚕、娱蚣、全蝎、络石藤、海风藤、鸡血藤等搜风通络之品。（三）需权衡虚实轻重乳腺癌术后上肢水肿是以正气亏虚为本，毒瘀内结、瘀血化水为标，虚、毒、瘀、水虚实夹 杂。故谭新华教授强调临证需知常达变，根据虚实标本、轻重缓急而权衡扶正与祛邪的轻重 主次。鉴于该病本虚标实、虚实夹杂病机特点，谭新华教授主张以扶正为主，祛邪为辅，助 正气以祛邪、抑邪、防邪，达到“养正积自除”目的；且用药应力求除毒务尽，廓清余毒, 以免“贼寇残留、死灰复燃”之虞。（四）善用引经药直达病
8、所医学管见云：“引经即引治病之使，致谓病之所在，各须有引导之药，使药与病遇始得 有功J引经药即指某些药物能引导其他药物的药力到达病变部位，起“向导”作用。谭新 华教授认为，病有病所，药有药位，引经耍分清。临床治疗上肢疾患常选用桂枝、桑枝，两 药善于横行肢节，尤其适宜上肢痹痛。（五）内外合治理渝骈文说：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。”谭新华 教授治疗本病强调内服外治相结合，用院内制剂阳和膏、冲和膏外敷以活血消肿、软坚散结； 或取口服药物再煎，去渣，热敷患肢。三、验案举隅患者二女，50岁，2018年5月10日初诊。左乳癌术后3年余，左上肢肿胀1年余。3年前 于外院行左乳
9、癌改良根治术，并予放化疗及内分泌治疗等。1年前出现左手臂肿胀麻木，不 能抬举和弯曲，渐见左手不能活动，手指痿软乏力。曾予活血化瘀药等对症处理，未见明显 好转。刻下：左手肿胀较甚、皮色略紫、按之无明显凹陷，伴有面色胱白，神疲乏力，自汗， 口微渴，舌质黯，舌下脉络曲张，脉细无力。证属正气亏虚，瘀血化水。治以益气活血，搜 风通络。方以补阳还五汤加减：黄黄40g,当归尾10g,赤芍10g,川茸10g,桃仁10g，红 花4g,地龙10g,乳香10g,没药10g,僵蚕20g,全蝎10g,娱蚣1条，鸡血藤15g,忍冬 藤15g,海风藤10g,钩藤15g （后下），桑枝10g,白花蛇舌草15g,甘草6g。15
10、齐I，每日 1齐IJ,水煎服。并嘱患者予以口服，药物再煎，去渣，热敷患肢。2018年5月26日二诊：左手握物时略感有力，左手臂麻木减轻，仍不能活动，肿胀未减, 舌脉如前。守方继服15齐上热敷同前。2018年6月11日三诊：症状明显改善，左手可轻微活动、握物明显有力、肿胀减轻，舌脉 如前。守方继服30齐上热敷同前。嘱患者抬高患肢及家人助其每日做屈伸运动。2018年7月12日四诊：左手能自行抬举，手臂肿胀明显消减，舌脉如前。守方去全蝎、娱 蚣。以口服药物再煎，去渣，热敷患肢。再进30剂后，左手基本正常，活动自如。按：本案患者既有面色胱白、神疲乏力、自汗、脉细无力等虚象，又有左手臂肿胀麻木、舌 质黯、舌下脉络曲张等实证之候，当属本虚标实。正气亏虚，毒瘀内结，瘀血化水则发为水 肿。补阳还五汤乃专为中风气虚血瘀之半身不遂等所设，谭新华教授遵“谨守病机，各司其 属”，选用该方以峻补气分，希冀气旺则血行，血畅则水消。加乳香、没药以加强活血化瘀 之力。谭新华教授认为治久病须有守有方，不可“朝令夕改”，本案之获效，贵在坚守。然 素问五常政大论云：“小毒治病十去其八无使过之伤其正也。”故临证待其病减后， 即去方中有毒之全蝎、娱蚣，当此之意也。第二节