腰痛中医内科学医案.docx

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1、腰痛【概述】腰痛是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或 脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。名医案例L胡荫奇医案（5则）案一：补益肝肾治疗大偻强直性脊柱炎肝肾亏虚之大偻，以补益肝肾、活血通络收效。个人信息：闫某，女，46岁。医案编号：1011Q0240o初诊：2013年11月13日。主诉：间断下腰部疼痛15年。现病史：腰背部酸痛，晨起疼痛明显，伴有僵硬感，活动后减轻，时有胃月完部不适及小腹胀 满，四肢关节无肿痛，久站久行乏力明显，夜间翻身尚可，无明显畏风寒，纳眠可，二便调。 检查：舌黯红，苔白腻，脉滑细。舐骼关节CT示：双侧舐骼关节面骨质破坏，间隙变窄。 HLA-B2

2、7： 161, CRP： 9.2mg/L。中医诊断：大偻，属肝肾亏虚。西医诊断：强直性脊柱炎。治法：补益肝肾、通络止痛。方药：经验方。葛根30g,娱蚣3条，桑寄生30g,杜仲15g,川牛膝15g,鸡血藤30g,乌 梢蛇10g,续断15g,木瓜14g,黄柏15g,连翘10g,熟地15g,元胡15g,伸筋草15g,金 毛狗脊15g。水煎服，日一剂，连服14天。二诊（2013年11月27日）：患者服药后腰背部疼痛明显减轻，僵硬亦有显著改善，夜间翻 身可，周身余关节无疼痛，诉胃胀不舒，暧气，时有恶心。加旋覆花10g,姜半夏10g,厚 朴10g。再进14剂。三诊（2013年12月12日）：患者腰背疼痛已

3、有明显减轻，久站久立及劳累后出现腰酸，胃 院胀满较前亦有缓解，无明显恶心呕吐。去旋覆花、姜半夏、厚朴，加五味子10g,乌药10g, 继服14剂。四诊（2014年2月5日）：患者诉服药后好转，遂自行停药1月余，现自觉腰部僵痛较前加 重，腰酸不适，左肩臂冷痛怕风，白日劳累后易出汗，胃脱不适，食后胃脱胀痛，稍有反酸， 双手指遇冷水疼痛，二便调。经验方，加强疏风散寒作用。乌药10g,鸡血藤30g,徐长卿 15g,姜黄10g,桑寄生20g,秦芜10g,防风10g,细辛3g,川号10g,熟地30g,生杜仲 24g,生黄芭30g,姜半夏10g,白及15g,厚朴10g,淫羊蕾15g。服用14剂。五诊（2014

4、年3月19日）：患者病情好转。现夜间腰背疼痛，乏力，腰部活动尚可，无明 显翻身困难，稍有畏风寒，纳眠可，二便调。上方去姜黄、秦光、淫羊蕾，加续断15g,娱 蚣2条。再进14齐I。此后随访患者诉症状减轻，畏风寒好转，主积极进行关节功能锻炼， 避风寒。按：患者年逾四旬，天癸将竭，肝肾渐亏，加之肾主督脉，督脉空虚，故见腰背疼痛、僵硬。 复因不慎外感风寒湿邪，痹阻经络，气血不通，湿邪困牌.，脾失健运，故见胃脱不适及腹胀。 且湿邪凝滞，正虚邪恋，故病情缠绵难愈。故治宜补益肝肾为主。方中用桑寄生、杜仲、川 牛膝、续断、淫羊蕾等补益肝肾、强壮筋骨之品。狗脊、葛根、秦芜、徐长卿功善祛风除湿， 狗脊、葛根可用治

5、肾虚腰痛及脊柱强痛。又恐病久病邪深入骨骨介，草木之药力弱，不能直达 病所，故用螟蚣、乌蛇搜剔通络，祛除病邪；胡教授认为诸虫之中以娱蚣祛风散寒、散结止 痛之效最强，然其性温燥，用量不宜过大，需中病即止，遵循“邪去而不伤正，效捷而不猛 悍”的原则；又配伍黄柏、连翘以制其温，熟地以润其燥。兼之伍以桂枝、鸡血藤疏通经络， 伸筋草、木瓜舒筋活络、改善僵硬症状，元胡行气止痛，使气行则血行，从而经络自通。此 后各诊随症加减，其效益彰。（整理：王宏莉 审阅：胡荫奇、王义军）案二：清热利湿通络治疗大偻强直性脊柱炎湿热痹阻之大偻，以清热利湿收效。个人信息：于某，男，22岁。医案编号：1011Q0126o初诊：20

6、12年7月31日。主诉：下腰部疼痛伴活动受限2年。现病史：下腰部酸沉疼痛，自觉夜间翻身尚可，晨起腰背僵硬感，约持续10分钟，活动后 缓解，双下肢酸沉困重，自觉乏力，无畏风怕冷，口干喜冷饮，夜间时有潮热汗出，纳可, 眠可，小便略黄，大便偏干。检查：舌嫩红苔白腻，脉滑细。舐骼关节CT示：舐骼关节炎改变。中医诊断：大偻，属肝肾亏虚，湿热痹阻。西医诊断：强直性脊柱炎。治法：补益肝肾、利湿通络。方药：经验方。天花粉20g,炙鳖甲15g,太子参15g,地榆30g, 土茯苓30g,生地30g, 熟地30g,漏芦10g,草薜15g,苦参10g, 土贝母15g,乌药10g,巴戟天10g,穿山龙30g, 羌活15

7、g,鸡血藤30g。水煎服，日一剂，连服14天。二诊（2012年8月14日）：患者病情好转，腰背部疼痛较前减轻，夜间长时间休息不活动 则自觉腰背部僵痛不适，翻身尚可，晨起腰背僵硬感约持续10分钟，活动后可缓解，夜间 汗出，夜眠欠佳，难以入眠。上方加娱蚣3条，元胡10g,檀香10g,再进7剂。三诊（2012年8月21日）：患者近日不慎外感风寒，鼻流清涕，咳嗽伴咳少量白痰，现腰 舐部疼痛较前减轻。晨僵亦较前好转。稍有畏风，无明显怕冷。上方去太子参、地榆、苦参， 加威灵仙30g,黄威30g,防风10g,白术15g。续服14剂。四诊（2012年9月5日）：患者病情好转。现久坐久卧时下腰部偶有疼痛，晨起无

8、明显晨僵， 乏力亦较前明显减轻，较前稍有畏风，夜间汗出减少。经验方：炙鳖甲30g,玄参30g,漏 芦10g,乌梢蛇10g,地榆30g, 土茯苓15g,鸡血藤30g,杜仲15g,川牛膝10g,桑寄生 15g,骨碎补10g,羌活15g,三七面3g,莪术10g,山慈菇10go再进14剂。五诊（2012年9月19日）：患者近日不慎外出遇寒，自觉腰舐部仍有疼痛，于傍晚至晨起 症状加重，活动后减轻，自觉畏寒怕风。上方加生熟地各30g,半枝莲10g,细辛3g,续服 14剂。六诊（2013年10月8日）：患者病情减轻，现自觉腰舐部僵硬不适，遇风寒时有加重，疼 痛不明显。经验方：淫羊蕾10g,熟地30g,杜仲1

9、5g,独活10g, 土茯苓30g,生地30g, 地榆地g,细辛3g,半枝莲10g,乌梢蛇10g,僵蚕10g,鸡血藤30g,威灵仙30g,狗脊15g, 娱蚣2条，莪术10g,葛根30g,元胡10g。嘱其间断续服30齐IJ,停药后随访症状未见明显 反复，嘱积极进行关节功能锻炼。按：本患者因先天禀赋不足，加之起居不节，不慎外感风寒湿热之邪，湿性缠绵，易袭下位， 故见双下肢困重，乏力，病情缠绵日久不愈。治宜清热利湿通络为主。其曾多方求医未见明 显收效，故除治其标外亦要注重补益肝肾精血固其本，不主张一味温补肾阳，根据阴阳互根 互用原则，提倡阴阳双补。予天花粉、太子参、生地、熟地滋阴养血，炙鳖甲滋补肾阴，

10、巴 戟天补肾温阳，胡教授认为炙鳖甲有滋阴潜阳、软坚散结的作用，现代研究认为可增加胶原 降解，有抑制动物结缔组织增生的作用，可用于强直性脊柱炎早期，防止出现椎体韧带钙化， 控制病情进展。予土茯苓、漏芦、草薜、苦参、生地榆清热利湿，凉血解毒，又予乌药、羌 活、穿山龙、鸡血藤祛风除湿，行气活血，通络止痛。患者不慎外感风寒后出现畏风寒表现， 考虑风寒客于经络，予加用祛风散寒之品，如细辛、娱蚣、乌梢蛇。虫类药其搜风剔络效强， 若脊背部疼痛可配合使用元胡、檀香、乌药等理气通络之品。（整理：王宏莉 审阅：胡荫奇、王义军）案三：补肾强督、清热利湿治疗大偻强直性脊柱炎肾虚湿热之大偻，以补肾强督、清热利湿收效。个

11、人信息：郭某，男，19岁。医案编号：1011Q0193o初诊：2012年9月18日。主诉：臀部、双膝关节疼痛反复发作1年余。现病史：患者于1年前无明显诱因出现臀部、双膝关节疼痛反复发作。于沧州市第二医院就 诊，查HLA-B27呈弱阳性，腰椎CR示：隐性能裂，不除外强直性脊柱炎；舐骼关节CT示： 左侧舐骼关节炎nni级，右侧舐骼关节炎。给予中成药口服治疗（具体用药不详），治疗效 果不佳。刻下症：双侧臀部及双膝关节疼痛，无肿胀，无明显夜间翻身困难。检查：舌红，苔白腻，脉弦滑细。颈椎前屈45。、后伸45 ,左旋60。、右旋60 ,左 侧屈15。、右侧屈15。，腰椎前屈85。、后伸35。、侧屈35。胸

12、腰椎棘突无压痛，无 叩击痛、放射痛。枕墙距2cm,指地距3cm,双侧4字试验（ + ）,骨盆挤压试验（-）,胸廓 活动度:4cm o中医诊断：大偻，属肾虚湿热。西医诊断：强直性脊柱炎。治法：补肾强督、清热利湿。方药：。自拟清热通络方。鸡血藤30g,白芍30g,天麻15g,莪术9g,夏枯草10g,炙鳖甲 15g,松节10g,川牛膝10g,杜仲15g,桑寄生30g,续断15g,蝶蚣2g,伸筋草15g,威 灵仙15g,黄柏15g,草薜20g,葛根30g。水煎服，日一剂，连服1个月。配合四妙丸，6g, 日二次，口服。二诊（2012年10月9日）：患者双侧臀部疼痛，偶有膝关节疼痛。查CRP 8.5mg/

13、L, ESR 18mm/h。 舌淡红，苔白腻，脉沉细。上方加僵蚕10g、丹皮10g、地榆15g、蒲公英15g加强清热通 络止痛之力。28齐心水煎服，日一剂。三诊（2012年U月6日）：患者双臀部疼痛较前减轻，略感腰部活动受限，久坐后出现腰 痛，活动后无明显减轻。大便时稀，排便时无腹痛，日行12次，小便调。舌淡红，边有齿 痕，苔白，脉弦沉细。上方减夏枯草、丹皮、地榆，加元胡10g、乌药10g、木瓜15g、骨 碎补10g加强行气止痛之力。14齐I，水煎服，日一剂。配合四妙丸，6g,日三次，口服。 四诊（2012年11月20日）：患者关节疼痛僵硬较前略减轻。舌淡红边有齿痕，苔白腻，脉 滑细。炙鳖甲1

14、5g,续断15g,杜仲15g,怀牛膝10g,桑寄生15g,葛根30g,娱蚣3g,元 胡10g,鸡血藤30g,骨碎补10g,伸筋草10g,慧松仁15g,草薜15g,木瓜10g,淫羊蕾 15go 14剂，水煎服，日一剂。配合风湿祛痛胶囊，0.9g,日三次，口服。五诊（2012年12月4日）：患者双侧臀部疼痛减轻，仍有久坐后腰部疼痛，屈伸旋转如常， 无翻身困难。查ESRI5mm/h, CRP8mg/L （0-8）, HLA-B27 （-）。舌淡黯红，苔白滑,脉滑细。 单薜15g,木瓜15g, 土茯苓30g,炙鳖甲30g,三七6g,娱蚣6g,鸡血藤30g,骨碎补10g, 天麻15g,夏枯草15g,慧饮

15、仁10g,乌药10g,巴戟天10g,续断15g,川牛膝15g,杜仲 15g,穿山龙15g,制南星10g,淫羊蕾10g,熟地30g,龟甲胶24g,威灵仙30g,乌梢蛇 10g o六诊（2013年3月12日）：患者腰背部僵痛，活动后缓解，劳累后双臀部疼痛，时有双膝 关节内侧疼痛，无夜间翻身困难，无足跟痛，纳差，时有胃腕部胀闷不适，大便质稀，日行 1次，小便调。舌淡红，边有齿痕，苔白厚腻，脉滑细。上方草薜加量至30g,三七加量至 12g,淫羊蕾加量至20g,加鹿角胶24g,全蝎6g,僵蚕10g,炮山甲10g,山慈菇10g。嘱 其自治成丸药，坚持服药2个月，后随访腰背部疼痛僵硬缓解。按：经辨证患者属于

16、肾虚湿热之证。故治疗上当以清热利湿、活血通络为主，因大偻多因禀 赋不足，故应辅以补益肝肾阴血之法。药用黄柏、草薜、夏枯草清热利湿，配以成药四妙丸 清下焦湿热；伸筋草、威灵仙、天麻、松节、娱蚣通络止痛；川牛膝、炙鳖甲、桑寄生、杜 仲、续断补益肝肾，健筋骨；葛根舒筋活络，白芍、炙鳖甲、鸡血藤滋养阴血，以防温燥太 过；瘀血内阻，故以莪术、鸡血藤活血化瘀。患者三诊之时，热象已不显，胡老随去性寒之 黄柏、夏枯草、丹皮等，而转以补益肝肾，祛风除湿为要。六诊之时，患者下腰部偶有疼痛， 病情已趋稳定，随配以丸药，以图缓治。（整理：李光宇 审阅：胡荫奇、王义军）案四：补肾强督、化痰通络治疗大偻强直性脊柱炎肝肾亏

17、虚、痰瘀痹阻之大偻，以补肾强督、化痰通络收效。个人信息：张某，男，21岁。医案编号：1011Q0214o初诊：2014年1月15日。主诉：下腰及双下肢疼痛5年。现病史：患者5年前无明显诱因出现下腰痛，伴双下肢疼痛，未予重视，后疼痛反复发作。 2月前于北大三院就诊，查HLA-B27 （ + ）,舐能关节CT示：能骼关节炎改变H 山期，诊断 为“强直性脊柱炎”，给予口服甲氨蝶吟，症状无缓解。检查：舌淡红苔白，脉滑。颈椎前屈45、后伸45。，左旋60。、右旋60 ,左侧屈15、 右侧屈15。，腰椎前屈80、后伸30、侧屈35 ,枕墙距1cm,指地距1cm,双侧4 字试验（ + ）,直腿抬高试验（ +

18、 ）,骨盆挤压试验（-）,胸廓活动度：4cmo 中医诊断：大偻，属肝肾亏虚、痰瘀痹阻。西医诊断：强直性脊柱炎。治法：补益肝肾、化痰通络。方药：自拟化痰通络方。葛根30g,鸡血藤45g,娱蚣3g,杜仲15g,续断15g,川牛膝15g, 土贝母15g,山慈菇10g,细辛3g,半枝莲10g,乌梢蛇10g,乌药10g,元胡15go 28齐（J, 水煎服，日一剂。配合益肾蠲痹丸，8g,日二次，口服。二诊（2014年3月5日）：患者服上方后效果显著，现无腰痛，略有雕关节疼痛。近日口腔 溃疡，自诉遇强光后眼睛不适，眼睛易疲劳。舌偏红，苔薄白，脉弦。上方加桑寄生20g, 穿山龙15g, 土茯苓30g,徐长卿1

19、5g加强补肝肾、通经络之力。28齐I，水煎服，日一剂。 继服益肾蠲痹丸，8g,日三次，口服。三诊（2014年4月2日）：患者病情好转。偶有腰、靓疼痛，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。上 方减山慈菇、细辛，加菟丝子10g,枸杞10g,菊花10g,五味子10g加强补肾明目之力。 14剂，水煎服，日一剂。按：本案患者以肝肾亏虚为本，痰瘀痹阻为标，故治以补益肝肾、化痰消瘀、通络止痛，标 本兼治为法。药用续断、杜仲补益肝肾；妙以细辛配半枝莲，相互取性而用，细辛挥其祛风 通络止痛之功，而其辛温燥烈之性，得半枝莲制之，半枝莲施其“消炎，散瘀，止血”（广 西药植图志）之用，其苦寒之性，有细辛制之。又以葛根入足太阳之经

20、而舒经活络；以山 慈菇、土贝母化痰散结；以乌药、玄胡行气活血，气血同治；以川牛膝、鸡血藤活血通络, 川牛膝又能引诸药下达病处，鸡血藤又兼养血扶正之能。以乌梢蛇、娱蚣入络止痛，而合久 病入络之机。诸药合用，标本兼治。（整理：李光宇 审阅：胡荫奇、王义军）案五：补益肝肾、化痰祛瘀治疗大偻强直性脊柱炎肝肾不足、痰瘀痹阻之大偻，以补益肝肾、化痰祛瘀收效。个人信息：张某，男，34岁。病案编号：20070473c初诊：2007年6月6日。主诉：双股部疼痛僵硬反复发作25年。现病史：患者于25年前无诱因出现双酸部疼痛僵硬，左膝时有疼痛，活动后加重，阴雨天 加重，盗汗，畏风寒，纳可，眠较差，大便略稀，小便调。

21、检查：舌红，苔薄黄，脉沉弦。枕墙距10cm,指地距45cm,胸廓活动度4.0cm。中医诊断：大偻，属肝肾不足、痰瘀痹阻。西医诊断：强直性脊柱炎。治法：补益肝肾、化痰祛瘀。方药：杜仲15g,骨碎补15g,革薜30g,补骨脂10g,半枝莲15g,炒白芥子10g,僵蚕10g, 胆南星10g,三七面3g,络石藤30g, 土鳖虫15g, 土贝母10g, 土茯苓15g,蝉蜕3g,地 肤子10g,白鲜皮10g,威灵仙15g,川牛膝15g。7剂，水煎服,日工剂,分2次服。二诊（2007年6月13日）：患者病情好转。双髓部疼痛僵硬，左膝时有疼痛，活动后加重， 阴雨天加重，盗汗，畏风寒，纳可，眠较差，大便略稀，小

22、便调。舌红，苔薄黄，脉沉弦。 枕墙距10cm,指地距40cm,胸廓活动度4.0cm。白芍10g,桑寄生15g,生地15g,山萸肉 15g,杜仲15g,骨碎补15g,补骨脂10g,炒白芥子10g,僵蚕10g,胆南星10g,络石藤 30g, 土鳖虫15g, 土贝母10g, 土茯苓15g,蝉蜕3g,地肤子10g,白鲜皮10g,威灵仙15g, 川牛膝15g。14剂，水煎服，日1剂,分2次服。三诊（2007年6月20日）：患者病情好转。双髓部疼痛僵硬，左膝时有疼痛，活动后加重， 阴雨天加重，盗汗，畏风寒，纳可，眠较差，大便略稀，小便调。舌红，苔薄黄，脉沉弦。 枕墙距9.10cm,指地距30cm,胸廓活动

23、度5.0cm。白芍10g,生地15g,山萸肉15g,金毛 狗脊10g,杜仲15g,骨碎补15g,补骨脂10g,炒白芥子10g,僵蚕10g,胆南星10g,络 石藤30g, 土鳖虫15g, 土贝母10g, 土茯苓15g,蝉蜕3g,地肤子10g,白鲜皮10g,威灵 仙15g,川牛膝15g。仙剂，水煎服,日1剂,分2次服。四诊（2007年7月4日）：患者病情好转。双髓部疼痛僵硬，左膝时有疼痛，活动后加重, 阴雨天加重，盗汗，畏风寒，纳可，眠较差，大便略稀，小便调。舌红，苔薄黄，脉沉弦。 枕墙距8cm,指地距25cm，胸廓活动度5.0cm。木瓜15g,怀山药15g,金毛狗脊10g,白 芍10g,生地15

24、g,山萸肉15g,杜仲15g,骨碎补15g,补骨脂10g,炒白芥子10g,僵蚕 10g,胆南星10g,络石藤30g, 土鳖虫15g, 土贝母10g, 土茯苓15g,蝉蜕3g,地肤子10g, 白鲜皮10g,威灵仙15g,川牛膝15g。14剂，水煎服，日1剂,分2次服。五诊（2007年7月18日）：患者病情好转。双髓部疼痛僵硬，左膝时有疼痛，活动后加重， 阴雨天加重，盗汗，畏风寒，纳可，眠较差，大便略稀，小便调。舌红，苔薄黄，脉沉弦。 枕墙距8cm,指地距20cm,胸廓活动度5.0cm。赤芍10g,木瓜15g,怀山药15g,金毛狗 脊10g,白芍10g,生地15g,山萸肉15g,杜仲15g,骨碎补

25、15g,补骨脂10g,炒白芥子 10g,僵蚕10g,胆南星10g,络石藤30g, 土鳖虫15g, 土贝母10g, 土茯苓15g,蝉蜕6g, 地肤子10g,白鲜皮10g,威灵仙15g,川牛膝15g。14剂,水煎服，日1剂,分2次服。随访（2007年8月20 B）：经向患者本人电话随访随访，病情稳定，腰舐部疼痛僵硬不明 显。按：患者以肝肾亏虚、瘀血痹阻而见诸症，治疗当以补益肝肾、活血化瘀、通络止痛为原则。 首诊以土鳖虫为君药，以血肉有情之品大补肾阳，臣以骨碎补、杜仲、补骨脂滋补肝肾，以 三七粉、络石藤伸筋活血；佐以白芥子、川牛膝活血通络，以威灵仙、僵蚕等祛风除湿通络。 诸药合用，扶正兼有祛邪，邪去

26、正安，诸症可减。（整理：李征审阅：胡荫奇、王义军）2 .刘志明医案（1则）案一：益气养血补肾治疗腰痛特发性水肿气血两亏兼肾虚之腰痛，以益气养血补肾之剂收效。个人信息：蔡某，女，39岁。医案编号：1006H0010o初诊：1993年3月30日。主诉：间断腰酸痛、腹痛伴浮肿3年。现病史：患者于3年前无诱因出现腰酸痛、腹痛，以晚上睡觉时为甚，有时晚上酸痛被迫坐 位或立位才稍有缓解，痛与气候改变没有关系，同时伴面部及双下肢浮肿，以行经时尤甚, 经后可缓解。起病以来无尿频、尿急、尿痛。检查：舌体胖淡，苔薄白微黄，脉细弦。精神稍差，面色白，声音稍低沉。曾在本地医院多 次尿常规检查，及其他肾功能检查，无异常

27、发现。中医诊断：腰痛，属气血亏虚，肾阴阳两虚。西医诊断：特发性水肿。治法：气血双补，滋阴补肾。方药：八珍汤合六味地黄丸加减。太子参12g,当归10g,白术10g,茯苓12g,甘草6g, 生黄芭18g,香附10g,夜交藤12g,生地12g,山萸肉15g,桑根12g,黄柏10g,泽泻10g, 赤芍12g。7齐I，水煎服，日一剂，早晚分服，2次/日。二诊（1993年4月19日）：患者服药后水肿明显减轻，本次月经前及经期出现腰酸痛，双 下肢肿，服成药无效。故又复诊，起病以来汗多，失眠，经量少。处方：归脾汤加减：白术 10g,当归12g,茯苓12g,黄柏12g （洋化），生黄黄18g,甘草6g,益母草1

28、0g,茯神10g, 酸枣仁10g,香附12g,太子参12g,阿胶15g （火羊化）。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服， 2次/日。三诊（1993年4月26日）：患者服药后浮肿明显减轻，但仍腰痛，白带多，色稍黄，失眠。 治以补益气血，温经通络。处方：温经汤加减：太子参18g,党参12g,当归15g,茯苓12g, 生地15g,甘草6g,阿胶12g （烂化），黄柏9g,香附9g,桂枝8g,杜仲15g,牛膝12g, 白术10g。7齐IJ,水煎服，日一剂，早晚分服，2次/日。药后随访患者腰痛基本控制，水肿 消退。按：“腰痛”一病多因肾精亏虚，腰府失养，或因外邪侵袭，或因瘀血阻滞腰府，瘀血内阻， 阻滞腰府经

29、脉，故可见腰痛。本案特点在于患者腹痛与月经有关，月经与冲任二脉有关，冲 任又附于肾府。故该病为肾精亏虚，经血亏虚，腰府失养所致，肾阴虚累及肾阳，致气化不 利，故见水肿，经期加重。故治疗以健脾益气，填补肾精养血为主，健脾以培补后天之本, 以养先天，益气为主，旨在养血。兼加补血之药。气血双补，首诊方用八珍汤和六味地黄汤 加减，用生黄黄、太子参、白术健脾益气，当归、芍药、茯苓、炒枣仁养血安神，生地、山 萸肉、桑根滋阴补肾，香附疏达肝气以利脾土之化，黄柏泻肾火，坚肾阴，泽泻泻肾利水, 以补为主，兼以祛邪。二诊腰痛减轻，水肿已退，以汗出、失眠、经少为主，辨证心脾不足， 方用归脾汤加入阿胶、益母草养血调经

30、之品，该患者虚症腰痛水肿，三诊仍以益气健脾补肾 为主，合温经汤以止带调经。服药21剂病情得到控制。（整理：刘如秀审阅：刘志明）3 .蒋位庄医案（1则）案一：活血化瘀治疗腰痛病腰椎软骨板破裂症血瘀气滞之腰痛病，以活血化瘀、行气止痛收效。个人信息：王某，男，19岁，无业。初诊：2004年8月2日。主诉：腰痛1月余。现病史：患者1月前高处坠落后出现腰痛伴活动受限，经口服药物及针灸等治疗后未见明显 好转，为求进一步诊治来我院诊治，刻下见：腰痛，无明显双下肢麻木、疼痛，无间歇性跛 行，发病来，神清，纳可，睡眠可，二便调。检查：舌红，苔白，脉弦。腰椎前屈后伸活动度差，双下肢直腿抬高试验：左侧70。（-）,

31、 右侧60。（-）,腰椎X线示：腰椎顺列，L 4-5椎间隙稍窄。MRI示：L 4椎体软骨板有损 伤性压迹，硬膜囊受压。中医诊断：腰痛病，属血瘀气滞。西医诊断：腰椎软骨板破裂症。治法：活血化瘀，行气止痛。方药：三七4g,川号10g,郁金10g,五灵脂9g,桃仁9g,红花6g,当归15g,赤芍10g, 乳香10g,没药10g,鸡血藤12g,香附10g,枳实12g,茯苓10g,泽泻10g。水煎煮，日1 剂，连服7天。二诊（2004年8月9日）：服药后腰痛减轻，并活动受限缓解，食欲稍差，原方去三七、鸡 血藤、乳香、没药续服7齐IJ,日一剂，分两次服。三诊（2004年8月16 H）：服药后腰痛明显好转，

32、嘱其注意休息，增加腰背肌锻炼，避免 剧烈运动。按：本案患者剧烈运动腰部扭闪伤后，局部气血涩滞，经络不通，肌肉拘急，“不通则痛”。 治疗则应使壅滞的气血得以消散，“通则不痛，而疾病缓解。蒋主任发现此病类多见于青少 年外伤后，在骨骼迅速发育的同时，腰肌和韧带结构相对薄弱，当突然的旋转应力作用于下 腰部时，腰椎后关节失稳,，使椎体末端尚未骨化的软骨板部分撕裂，此时期呈现急性后关节 损伤的症状，出现急性腰痛、腰肌痉挛、一侧或双侧后关节压痛等。如果此时期有足够的卧 床休息时间，给撕脱的软骨板与骨缘以修复机会，可避免以后发生的继发性椎间盘突出。故 治疗以活血化瘀中药以活血化瘀、行气止痛，本方以桃红四物汤为

33、基础方，方中以破血之品 桃仁、红花为君药，力主活血化瘀，去瘀生新。另赤芍凉血止痛，川苜、当归、三七活血调 经，行气止痛。乳香配合没药破宿血，消肿止痛。茯苓泽泻利水渗湿消肿。共为臣药。全方 共奏活血化瘀、行气止痛之效。（整理：靳蛟审阅：张世民）4 .朱云龙医案（1则）案一：补益肝肾治疗腰痛腰椎滑脱症肝肾不足之腰痛，以补益肝肾，强筋健骨收效。个人信息：倪某，女，80岁。医案编号：10o初诊：2012年7月14日。主诉：腰部疼痛伴间歇性跛行及下肢放射痛4年余。现病史：患者4年前出现腰痛，初期活动后疼痛，行走距离在1000米左右，其后症状逐渐 加重，出现右下肢放射痛。腰部疼痛在床上翻身出现加重，行走距

34、离逐渐缩短，近期只能行 走50米。严重影响日常生活。前往北京军区总院就诊行X线和MRI检查，诊断为腰椎滑脱 症，建议手术治疗，患者由于高龄身体条件不好，遂来门诊部就诊。检查：舌脉：舌淡胖，苔白滑。骨科查体：前屈时4.5节段可见明显“杯口状”凹陷，可 触及明显台阶感，L 4-5椎间隙压痛（ + ）,叩击痛（ + ）,下肢放射痛（ + ）,右侧直腿抬高试 验（+ ）。辅助检查：腰椎X线：腰椎严重退变侧弯，普遍骨质疏松，L4以上椎体向前滑脱， 腰椎退行性变，严重椎管狭窄。中医诊断：腰痛，属肝肾不足。西医诊断：腰椎滑脱症；骨质疏松症。治法：补益肝肾，强筋健骨。方药：山萸肉10g,女贞子15g,云苓30

35、g,炒白术15g,苍术15g,泽泻30g,赤芍15g, 丹皮15g,桃仁10g,丹参20g,三棱10g,莪术10g,当归15g,熟地10g,元胡10g,菖蒲 10g,川茸15g,炙黄芭30g,党参30g,五味子15g,独活10g,白芷20g,麦冬30g,羌活10g,郁金10g,炙甘草20g。7剂,水煎服,日一剂。二诊（2012年7月21日）：腰痛减轻，夜间睡眠改善，行走有力。熟地10g,山萸肉10g, 女贞子15g,茯苓30g,泽泻30g,苍术15g,炒白术15g,赤芍15g,丹皮15g,桃仁10g, 丹参20g,三棱10g,莪术10g,当归15g,川茸15g,炙黄芭30g,羌活10g,独活1

36、0g,白 芷20g,元胡10g,菖蒲10g,党参30g,五味子15g,麦冬30g,郁金10g,炙甘草20g,公 英30g,地丁 30go 30剂，水煎服，日二剂。按：高龄患者的腰椎滑脱继发的椎管狭窄的治疗是一个很棘手的问题，原因有几个：老年 人基础疾病较多，手术禁忌多；腰椎严重变形，广泛椎管狭窄，责任节段难以确定；诊 断不清，某些症状容易和骨质疏松和老年性骨性关节炎混淆。本例病人的症状和体征就是多 种疾病的混合表现，病人的所有症状不能以单一疾病来解释，而且症状未必和影像学表现吻 合，中医整体辨证论治是最佳选择。肝藏血主筋，肾主骨生髓。患者高龄，命门火衰，肝肾不足，肝血亏虚则无以荣筋，筋不束 骨，无以任物，行走无力；肾精亏虚则骨髓空虚，腰膝酸软；腰为肾之府，肾气不足则腰痛。 肾阳不足，阳不入阴，夜寐难安；阳虚水泛，症见舌淡胖，苔白滑。朱老方中以六味地黄丸 为基本方，补益肝肾之阴，同时佐以补益肾精、温补肾阳、益气养血之品；但朱老治疗老年 病人时都会加用菖蒲、郁金等醒神开窍之品，有未雨绸缪之功；根据以前的研究经验，腰椎 患者会使用利水化瘀之品，可以消除脊髓神经根水肿。