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1、临床抗菌药物血药浓度影像、抗菌药物原则、药物减量原则、抗菌药物选择及抗真菌药物选择1）肾功能不全时药物或其代谢产物经肾脏排泄减少，半衰期延 长，导致血药浓度升高。2）肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低， 因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少，药物游离部分 增多。肾功能减退应用抗菌药物原则1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测 肾功能情况。2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3）使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。主要经肾脏代谢抗生素需要减量维
2、持原治疗量或剂量略减 主要由肝胆系统代谢或排泄，经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物。 如大环内酯类、青霉素类和头胞菌素类的部分品种（氨芾西林和头抱哌 酮）、多数抗真菌药物及利奈嗖胺等。A可选用，但剂量需适当减少 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾 功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调 整给药方案。 包括青霉素类、头胞菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星等。应避免应用肾毒as糠璃赫黜瞩时，宜进行血药浓度监测，调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 包括氨基糖昔类、多粘菌素类及糖肽类等。A给药间隔不变，减少单次剂量 除
3、首次剂量仍按正常剂量给药外，以后根据患者的CrCI减少用量, 多见于半衰期短的药物和时间依赖性抗生素（如内酰胺类）。A延长给药间隔，单次给药剂量不变 多见于半衰期较长的药物及浓度依赖性抗菌药物等（如氨基糖昔 类）。减少单次剂量和延长给药间隔相结合 如糖肽类。A终末期肾病接受规律肾脏替代治疗的患者，应根据CrCI及各种 血液透析参数等调整给药方案。肾功能不全患者抗菌药物选择应用抗菌药物按原治疗剂 量应用阿奇霉素 多西环素 米诺环素 克林霉素 氯霉素 蔡夫西林头泡哌酮 头抱曲松 莫西沙星 利奈嗖胺 替加环素利福喷丁 利福布汀 利福昔明卡泊芬净米卡芬净 伏立康嗖口服 制剂伊曲康理口服 液酮康嗖替硝嗖
4、 乙胺喀口定轻、中度肾 功能减退时 按原剂量， 重度肾功能 减退时减量 应用红霉素 克拉霉素 苯嗖西林 氨芾西林 阿莫西林美洛西林哌拉西林氨芾西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维 酸哌拉西林/他嗖巴坦女抱哌酮/舒巴坦环丙沙星 甲硝嗖 达托霉素 氟康嘤利福平 乙胺丁醇 毗嗪酰胺 氟胞口密咤轻、中、重 度肾功能减 退时均需减 量应用青霉素 竣芾西林 替卡西林 阿洛西林 头抱嚷吩 头也口坐啾头抱氨芾头抱嗖月亏 头抱拉定头抱嘎的 头抱联辛头抱喷月亏 头孑包孟多拉氧头抱 头抱西丁替卡西林/克拉维 头抱他咤酸氨曲南亚胺培南 美罗培南 厄他培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星磺胺甲嗯嗖 甲氧苇喔轻、中、重青霉素
5、头胞氨苇头抱嘤丽亚胺培南度肾功能减 粉苇西林 头抱拉定 头胞嘎的美罗培南退时均需减替卡西林头狗吠辛头抱毗月亏厄他培南量应用阿洛西林 头抱孟多 拉氧头胞氧氟沙星头抱睡吩 头抱西丁 替卡西林/克拉维 左氧氟沙星头抱嗖咻头孑包他咤酸加替沙星氨曲南磺胺甲嗯口坐 甲氧芾咤避免应用， 确有指征应 用时需在治 疗药物浓度 监测下或按 内生肌酎清 除率调整给 药剂量区大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素链霉素 其他氨基 糖昔类万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 多黏菌素B 多黏菌素E两性霉素B去氧 胆酸盐 伊曲康嗖静脉 注射液3 伏立康嗖静脉 注射液不宜应用四环素吠喃妥因蔡口定酸注：口轻度肾功能减退时
6、按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。2该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。3非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酎清除率（Ccr） 30 ml/min时避免应用或改口服。4非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酎清除率（Ccr） 50 ml/min时避免应用或改口服。肾功能不全患者抗真菌药物选择应用条件抗真菌药物多烯类三嗖类棘白菌素类两性霉素B氟康嗖伊曲康嘤伏立康嗖卡泊芬净米卡芬净肾功能不慎用 根据Ccr全时调整剂量轻/中度肾 宜选用口 无需调整 无需调整 损害者慎服给药， 剂量 剂量 用，密切除非应用 监测Ccr,静脉制剂 重度肾损利大于弊 害者禁用透析时用量无需调整 剂量可经血液透 析清除需增 加给药剂量 （血透3h, 血浆浓度降 低约50%）无需调整剂量4 h的血 液透析仅 能清除少 量药物， 无需调整 剂量无需调整 剂量无需调整 剂量