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1、船舶污染物接收联单编号:第一部分被接收船舶信息船舶名称(Ship s Name) ： 国籍(National ity)： 船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：接收单位(Collecting Department)：接收船舶/车辆(Collecting Ship/Garbage truck)：船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：种类(Category) 种类(Category) 种类(Category) 种类(Category) 种类(Category)作业地点:作业开始时间:安全与防污染措施:污染物运输单位(盖
2、章)： 运输车辆驾驶员：发运人：联系人:污染物种类：污染物种类：污染物种类： 污染物种类： 备注：作业信息数量(Quantity) : T/n?数量(Quantity) : T/n?数量(Quantity): 皿 数量(Quantity) : T/n? 数量(Quantity) : T/W作业结束时间:第二部分接收单位/船舶信息运输车辆车牌号：联系方式：发运时间：发运地点:污染物数量：污染物数量：污染物数量：污染物数量：污染物处置单位(盖章):处置单位接收人员：接收时间；污染物种类：污染物种类：污染物种类：污染物种类：第三部分处置单位信息联系方式：接收地点：污染物数量:污染物数量:污染物数量:
3、污染物数量:船舶污染物接收联单编号:种类(Category): 种类(Category): 种类(Category): 种类(Category): 种类(Category): 作业地点：作业开始时间：第一部分被接收船舶信息船舶名称(Ship s Name) ： 国籍(National ity)： 船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：接收单位(Col lect ing Department)：接收船舶/车辆(Collecting Ship/Garbage truck)：船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：作业信息
4、数量(Quantity) : T/n? 数量(Quantity) : T/n? 数量(Quantity) : T/m， 数量(Quantity) : T/rr? 数量(Quantity) : T/n?作业结束时间：安全与防污染措施:污染物运输单位(盖章)： 运输车辆驾驶员：发运人：联系人:污染物种类：污染物种类：污染物种类：污染物种类：备注：第二部分接收单位/船舶信息运输车辆车牌号:联系方式：发运时间：污染物数量 污染物数量 污染物数量 污染物数量发运地点:联系方式： 接收地点： 污染物数量 污染物数量 污染物数量 污染物数量第三部分处置单位信息污染物处置单位(盖章):处置单位接收人员：接收时
5、间；污染物种类：污染物种类：污染物种类：污染物种类：船舶污染物接收联单第一部分被接收船舶信息船舶名称(Ship s Name) ： 国籍(National ity)： 船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：接收单位(Collecting Department)：接收船舶/车辆(Col lect ing Ship/Garbage truck)：船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：种类(Category)种类(Category)种类(Category)种类(Category)种类(Category)作业信息数量(Qu
6、antity) : T/m， 数量(Quantity) : T/m 数量(Quantity) : T/rr? 数量(Quantity) : T/ 数量(Quantity) : 17一作业地点:作业结束时间:作业开始时间:污染物运输单位(盖章)： 运输车辆驾驶员：发运人：联系人:污染物种类：污染物种类：污染物种类： 污染物种类： 备注：第二部分接收单位/船舶信息运输车辆车牌号:联系方式：发运时间：污染物数量 污染物数量 污染物数量 污染物数量发运地点:安全与防污染措施:联系方式： 接收地点： 污染物数量 污染物数量 污染物数量 污染物数量第三部分处置单位信息污染物处置单位(盖章):处置单位接收人
7、员：接收时间；污染物种类：污染物种类：污染物种类：污染物种类：船舶污染物接收联单第一部分被接收船舶信息船舶名称(Ship s Name) ： 国籍(National ity)： 船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：接收单位(Collecting Department)：接收船舶/车辆(Col lect ing Ship/Garbage truck)：船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：种类(Category)种类(Category)种类(Category)种类(Category)种类(Category)作业信息
8、数量(Quantity) : T/m， 数量(Quantity) : T/m 数量(Quantity) : T/rr? 数量(Quantity) : T/ 数量(Quantity) : 17一作业地点:作业结束时间:作业开始时间:安全与防污染措施:污染物运输单位(盖章)： 运输车辆驾驶员：发运人：联系人:污染物种类：污染物种类：污染物种类： 污染物种类： 备注：第二部分接收单位/船舶信息运输车辆车牌号:联系方式：发运时间：污染物数量 污染物数量 污染物数量 污染物数量发运地点:污染物处置单位(盖章):处置单位接收人员：接收时间；污染物种类：污染物种类：污染物种类：污染物种类：第三部分处置单位信
9、息联系方式： 接收地点： 污染物数量 污染物数量 污染物数量 污染物数量船舶污染物接收联单种类(Category) 种类(Category) 种类(Category) 种类(Category) 种类(Category) 作业地点：作业开始时间：第一部分被接收船舶信息船舶名称(Ship s Name) ： 国籍(National ity)： 船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：接收单位(Collecting Department)：接收船舶/车辆(Col lect ing Ship/Garbage truck)：船长签字/船章(Signature of
10、Master)：联系方式(TEL)：作业信息数量(Quantity) : T/m， 数量(Quantity) : T/m 数量(Quantity) : T/rr? 数量(Quantity) : T/ 数量(Quantity) : T/n?作业结束时间：安全与防污染措施:污染物运输单位(盖章)： 运输车辆驾驶员：发运人：联系人:污染物种类：污染物种类：污染物种类： 污染物种类： 备注：第二部分接收单位/船舶信息运输车辆车牌号:联系方式：发运时间：污染物数量 污染物数量 污染物数量 污染物数量发运地点:污染物处置单位(盖章):处置单位接收人员：接收时间；污染物种类：污染物种类：污染物种类：污染物种
11、类：第三部分处置单位信息联系方式： 接收地点：污染物数量污染物数量 污染物数量 污染物数量船舶污染物接收联单第一部分被接收船舶信息船舶名称(Ship s Name) ： 国籍(National ity)： 船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：接收单位(Collecting Department)：接收船舶/车辆(Collecting Ship/Garbage truck)：船长签字/船章(Signature of Master)：联系方式(TEL)：作业信息种类(Category): 种类(Category):数量(Quantity):数量(Quant
12、ity):T/m3T/m3种类(Category):数量(Quantity):T/m3种类(Category):数量(Quantity):T/m3种类(Category):作业地点：数量(Quantity):T/m3作业开始时间：作业结束时间:安全与防污染措施:污染物运输单位(盖章)： 运输车辆驾驶员：发运人：联系人:污染物种类：污染物种类：污染物种类： 污染物种类： 备注：第二部分接收单位/船舶信息运输车辆车牌号:联系方式：发运时间：污染物数量 污染物数量 污染物数量 污染物数量发运地点:污染物处置单位(盖章):处置单位接收人员：接收时间；污染物种类：污染物种类：污染物种类：污染物种类：第三部分处置单位信息联系方式：接收地点：污染物数量污染物数量 污染物数量 污染物数量