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1、医院有电子病历系 统的建设的方案与 计划，电子病历符合 电子病历基本规范（试行）。何 选，卫生部或者省级 卫生行政部门指 定的电子病历试 点单位为必选） （信息科负责）1 .有电子病历系统建设方案与计划。信息科1、电子病历系统建设方 案与计划（包括更新与 升级的相关记录2、协调机制3、信息需求分析报告4、实地查看2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。信息科3.有具体措施、有信息需求分析文件。信息科4.建立电子病历系统。信息科B符合“C”，并实地查看电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行） 要求c信息科A1符合“B”，并病历质控平台有基于电子病历的临床信
2、息系统（CIS）,电子病历系统具备病案质量控制功能， 能满足医院病案基本信息的采集.医疗质量指标数据的统计与分析。信息科C1由文字处理软件编 辑、打印的病历文 档，病历记录全部内 容、格式、时间、签 名均以纸版记录为 准，而非模版拷贝生 成的病历记录。 （医务科、院感办、 信息科负责）1 .对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。医务科1、管理规定2、见13、见1及病历资料2.对禁止使用叶莫版拷贝复制病历记录”有明确的规定。医务科3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。医务科B符合“C”,并质控活动记录、质控简 报等计算机打印病历的书写符合卫生部病历书写基
3、本规范，按照病历管理要求进行 质量控制。医务科A符合“B”,并督导改进记录有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。医务科第五章护理管理与质持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点职能分工支撑材料院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。有在院长（或 者副院长）领导下 的护理组织管理体 系，对护理工作实 施目标管理。C1 .有在院长（或者副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作 实施目标管理。1、医院护理组织架构 图：护理管理目标（见 护理年度工作计划；护2.按照标准配置各层次
4、护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（护埋部有护士在职培训和 考评。（护理部负责）1.有护士在职培训与考评制度1、继教培训考评制度2、护理人员继教方案2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3、财务科报表，实地查 看3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。BJ符合“C”，井1、培训记录；考评记录 及绩效考核记录1 .培训三考评2口 口临床需水，充分体现不同专业、不层/人护_!_的特点，井T评优、 晋升、薪酬挂钩。乙、牛&现舁抠口2.常规培训经费列入年度预算。A符合“B”,并AZr EH、r _=一落实专科护理培训 要求，培养专科护理A id-fidjlffl制度完善、内容详实，
5、效果明显。效果讦价记水1、培训方案，培训记录、 专科护理人员名单，相C1 .根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。2.有开展专科护士 H常训练所需的师资、设备设施等资源保障。关资质证明2、相关师资、设备设施 大纲，见11、见C级1,实例部负责）3.按八口2不斗于尸埋51现L于尸-L-4r7E Tn 7/ _L 1口训力；01口界 H划。B符合“C”，并1 .根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人材。2.有培训效果的追踪和评价机制。2恒踪评力机制及评疥 记录3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。A符合“B”,并1 .有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。2.根据评价结果
6、，持续改进培训工作，效果良好。三、临床护理质量管于 评审标准根据分级护理的5.3.1.1根据分级护里与改进支撑材料评价要点职能分工原则和要求，有护理质评价标准，有质可追溯机制。C1理的原则和要求，名 施护理措施，有护E 质量评价标准，有质 量可追溯机制。（护理部负责）；1.依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。1、分级护理制度2、现场提问3、实地查看，病历资料2.护士掌握分级护理的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。B符合并1、科室质量与安全管理 记录，护理质量评价标 准2、监管记录1 .科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2.职能
7、部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时 反馈，并提整改建议。A符合并督导改进记录落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过 程。依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2022版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。C1依据护士条例、 综合医院分级护理指导原则、临 床护理实践指南 （2022版）等文件 要求，规范护理行 为，措施落实到位。 （护理部负责）1.依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2022 版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。1、相关制度及实施方案 2、培训记录?.开展相关培训
8、和教育。B符合“C”，并监管记录护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位 情况，有记录。A符合“B”,并督导改进记录对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改 进事实。开展优质护理服务试点工作。C1 .医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确， 有具体的工作职责或者措施。1、领导小组架构图及职 责2、实施方案3、培训方案4、优质护理服务人员、 设备后勤保障服务制2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政 策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护
9、士和专科岗位护士）培训 的工作方案或者计划。优质护理服务落实 到位。（）（护理 部负责）4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。度；见护理人员绩效考 核制度，星级护士考评 资料等5、培训记录5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率N80%,护士知晓率100%。B符合“C”，并1、责任制整体护理模式2、监管记录3、工作记录、病历资料4、见绩效考核方案及相 关记录5、见绩效考核方案及相 关记录6、提供相关科室名单及 数据1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复
10、 指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率250%。A符合“B”，并1、效果分析2、满意度调查1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照应、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。C实施“以病人为中 心”的整体护理，为 患者提供适宜的护 理服务。（护理部负 责）1 .根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定
11、实施方案，体现护士工作中的责 .任制C1、整体护理工作实施方 案2、个案护理资料， 现场提问、查看2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。B符合并、见C级2；科室质量 安全记录3、监管记录1 .依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实 际情况实施“以病人为中心的护理，并能匡助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。12.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并 提整改建议。A符合“B”,并督导改进记录有危重患者护埋护士具备危重患者护理的相
12、关知识与对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记 C11.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。1、2、培训记录（考核 记录）2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。操作技能。（护痴都台前3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。3. /Sa B-t-4、见 1、2U1）臼 CX1ZL j 曰 /MB FJ 止小川CXX1, i 171 , nP Aj H j续改进过程。建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。C1 .有定期护
13、理查房、病例讨论制度。g 乂定期进彳丁阳 理查房、护理病例讨2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。论。蒋疑难护理问题B符合“C”，并1、护理查房、病例讨论 及护理会诊记录组织护理会诊。（护理部负责）1 .落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2.明确护理会诊人员的资质要求。2、见“护理会诊制度”A符合“B”,并督导改进记录对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。四、护理安全管理评审标准评价要点支撑材料有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。5.4.1.1C有护理质量与安全 管理组织，职责明 确，有监管措施。 （护理部负责）1 .在医院
14、质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。1、委员会及职责2、年度工作计划2.有年度护理质量工作计划。B符合“C”并1、会议记录2、病历资料，监管记录 3、见C级1,监管记 录1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。A符合“B”并督导改进记录对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。C有主动报告护理不 良事件制度与激励 措施。（护理部负责）1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。1、不良事件报告制度2、培训
15、记录3、见报告记录，现场查 看2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。B符合“C”，并1、网络支持2、现场提问1 .护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。A符合“B”，并督导改进记录1 .提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。有护理不良事件有针对不良事件案 例成因分析及讨论 记录。（护理部负责）的成因分析及改进机制。1、有关记录2、警示教育记录 nT- rE 40 +C1
16、.护理不良事件有成因分析和讨论。2,定期对护士进行安全警示教育.3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。3、年度报百【R】符合“C”，并1科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结C1 V科生总结2、制度流程修订（体现有护理风险防范2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或者完善21利用成因分析结果）， 培训记录作流程，并落实培训。LA符合“B,并1、监管记录2、督导改进记录1 .修订后的工作制度或者流程执行情况有督查。2.对冬科室落实的成效，有评价与拮维改讲。措施，如跌倒、坠床上压疮,管路滑脱用药错误等。按照第二章，患者安全13标的第五、一匕、八、九节标准的评
17、价要求执行C临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。rci执行临床护 理技术操作常见并 发症的预防及处理 指南。（护理部负责）L有临床护理栉术操作单屏并为症的祯防与处理知1恭1、相关预防及处理规范2 一有护理牯术择作培训计划并落立到位八3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预2、培训万菜、型 3、见1,实地查看4 不nn防措施及处理流程。LB符合“C”，并1 .彳寸II山K1Jt*理技不探1F吊ML开反证的T贝仍刀见埋规泡 号口人紫次丁册及至刈J业网 位的人员。1、手册2、考核记录2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。A符合“B，并1 .临床护理技
18、术操作、常见并发症的预防与处理规范。有紧急意外情况2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。的应急预案和处理流程，有培训与演练。Q1有重点环节应急管理制度。2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）1、重点环节应急管理制 度2、应急预案（有流 程）3、考核提问有应急预案。有重点环节应急管3.相关岗位护士均知晓。理制度，有紧急意外 情况的应急预案及 查演练。（护理部负责）B 符合“C”,并1、培训演练记录2、见防护制度，实地1.应急预案有培训或者演练。2.拧+配制化疗药、锐器处理、为隔离，患者实施治疗及护理时防护措施至II俗看A符合“B”,并1 .重点环节应急管
19、理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并 拮绮改讲督导改进记录人 AtL d2.对存在问题与缺陷改讲措施有追踪和成效评价.体现有持续改讲过程。五、特殊护理单元质管理与监测评审标准评价要点职能分工支撑材料有手术部（室）力手术室建造布局合 理、分区明确，标识 清晰、符合功能流程 合理和洁污区域分 开的基本原则。（手门理质管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。rci1 .手术室布局合理，分区明确，标识清晰,洁污区域分开。1、2、部颁医院手术 部（室）管理规范， 实地查看 现场查看，提问2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有
20、效执行。B符合“C”并1、实地查看1 .手术室建造布局合理、分区明确，标识清晰、符合功能流程合理和洁污区域分开术室负责，护理部监的基本原则。2、监管记录乙职配郃I 助也仃世宜,刈仔仕则回逖，从叫反6,开屁童以息见。、【A】符合炉并督导改进记录负责）理记录2、各层次护理管理岗位 人另一监表及职责B符合“C”并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。护理管理人员考核方案 （包含岗位职责落实和 管理日标立测情况A符合“B”并护理（季度、半年、年 度）工作总结（院科两 级）护理管理体系惯性有效运行。C医院有护理工作中 长期规划、年度计划 和年度总结。 （护 理部负责）1 .有护理工作中长期规
21、划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。1、护理发展五年规划， 护理工作年计划，医院 发展总体规划2、现场访谈、提问2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。B符合“C”，并落实中长期规划的保障 措施，相关资料，护理 工作总结有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。A符合“B”,并规划及计划落实情况的 分析报告（可于年度总 结中体现）有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。C执行二级（护理部 护士长）护理管理组 织体系。（护理部负 责）
22、有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。护理垂直管理体系工作 方案（架构图）B符合“C”,并见C级，二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。A符合“B”,并1、护理工作多科室的部 门联席会议制度及会议 记录2、见C1 .与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或者其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管 理组织体系C1按照护士条例的1 .按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。1、相关制度5.5.1.2建立手术室各项规 章制度、岗位职责及 操作常规，有考核及 记录。工作人员配备 合理
23、。（手术室负责， 护理部监管）护理部、院感部门对改进成效有评价。C1右主去去普工田生ii四 丁住生H商 流待町寺到堤住性翅2右壬术京幺如至生人员的相差+立川1、手术室管理制度、工 作制度、岗位职责和操 作常规2、培训记录3、5、手术室护理人员II1主一见表4、各级人员资质及岗位 技术能力要求6、提问7、培训方案和培养计划3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1 o4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5.手术室工作经历2年以内护士数占总数S20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6.相关护
24、士知晓手术室工作制度和岗位职责。7.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。B符合“C”，井1、二年护理人贝一览表2、能级培训记录3、科室培训效果追踪评 价机制1 .保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数S10%。2对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合3.有培训效果的追 跆知评价机制4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工*护士长任职资格作经验。5.5.1.3手术室执行手术安 全核查制度，有患 者交接、安全核查、 安全用药、手术物品 清点、标本管理等安A符合并1 .手术室护士长具
25、备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室1、护士长任职资格2、市级批准文件工作经验。2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。3、督导改进记录1、手术患者交接制度及 交接登记本2、手术安全核查表3、手术中安全用药制3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果艮好。C1 .后手术患者交接制度并执行。/ .巩if JJ不又主似鱼制度79白医士、琳酎师 JjJ- ZU J不忍召、邰11L 小“相 用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。Q右千米中心仝田苕生|府新庇酰73精袖斯品 京侍药竺杵殊苕品笛禅制席右施记录。度，麻精药等特殊药品全制度，遵医嘱正确 用药，有突发事件的 应
26、急预案。（手术室负责，护理部、 医务科监管）4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。管理制度，实施记录4、标本管理制度和流程及实施记录5、见病历资料6、手术物品清点制度；清点记录7、应急预案，演练记录8、提问查看5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服 务。6.有手术物品清点制度，有实施记录。7.有突发事件的应急预案、有演练记录。8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。B符合“C”，并1、见C级7；培训记录 2、保证医护相互监督的 相关制度落实的措施 3、监管记录1 .有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2 .有
27、保证医护相互监督的相关制度落实的措施。3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。A符合“B”，并1 .对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体 措施。1、督导改进记录2、病历资料-手术安全 核查表2.择期手术手术安全核查制度实际执行率100%。5.5.1.4C根据医院感染管理 办法、医院手术 部（室）管理规范（试 行）、医务人员 手卫生规范、医 疗废物管理条例等 要求，建立手术室感 染预防与控制管理 制度及质量控制标 准，并有培训、考核 及监督。（手术室负责，院感办、护 理部监管）1 .有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准
28、，并对工作人员进行培训I、考 核及监督，有记录。1、手术室感染预防与控 制管理制度及标准；培 训记录2、监测记录3-5、见1 ；现场查看6、医务人员手卫生规范 和医疗废物管理制度7、医护人员职业卫生安 全防护制度；现场查看8、现场提问9、监管记录（科室自查）2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后， 对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有
29、医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率次5%,记录存在问题与缺 陷。（B）符合“C”,并1、交接记录、现场查看2、现场查看3、监管监管记录1 .医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率N90%。3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护 措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。LA符合“B”，并督导改进记录1 .利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到100%。有消毒供应中心（室）护理质管理与监测的有关
30、规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。C建造布局合理，设 施、设备完善，符合 相关规范要求。工作 区域划分符合消毒 隔离要求。 （供应 室负责，院感办、护 理部监管）1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。14、消毒供应中心管 理规范，现场查看5、现场提问2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护 用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物 品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。B符合“C”，并1、3、现场查看4、监
31、管记录、（自查）1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、歇息室、洗手间等。工作区域 包括去污区、检查、包装及火菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套 设施，符合规范要求。3.去;节区、检查、包装及火菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去;节区与检查、 包装及火国区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲 间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。A符合“B”，并督导改进记录1 .对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2 .感染
32、控制制度与措施的执行率100%。CL根据医院规模和丁作量合理配备人力T设专职护士长负责T并有监督C2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或者灭菌后重复使用的诊疗器械、器具禾11 V人员一览表2、集中清洗、消毒、灭 菌和供应工作记录物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。3、培训记录配备工作人员，符合 卫生部管理消毒供 应中心管理规范要 求。（供应室负责，护理部、院 感办监管）4.相关郃门保障物资、水电气供应，设备超仃正帛；相美设备浮现故障时，能够及 时处理。4、设a维护记部B符合“C”,并1 .在相关职能部门的领导下开展工作。1
33、、监管记录2、集中清 洗、消毒、火曲和供应 工作记录3、现场查看2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌） 完成。3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。A符合“B”,并相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。C建A就早制度、工作职责、工作 流程满负荷规范要 求。（供应室负责， 护理部监管）1 .科室有规章制度、工作流程及应急预案。1、制度、流程、预案 2、与临床科室联系的制 度2.有与临床科室联系的相关制度。B1 2、见C级3、征求意见记录1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2.工作流程符合规范要求。3.定期征求临床意见，改进工作。A恪kJ T小W规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。C建立完善的监测制 度，质量控制过程的1 .有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。1、监管制度及监测记录2、见12.专人负责质量监测工作B符合“C”，并记录符合追溯要求。（注卬d 19 7标浒要清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。