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1、职业病危害现状评价所需材料清单序号企业需提供的资料1拜J边关系图1或者：区域位置图）2 1?、平面布置图3 2卜车间设备平面布局图4 i手业执照5 r二地证或者土地租赁合同6月R业卫生防护设施设计专篇7二一期职业卫生现状评价报告或者安全评价报告8最近一次作业场所职业危害因素检测报告复印件及检测机构资质证书复 印件9 i义工的?职业安康检查报告?和?职工职业安康监护档案?复印件10 )目人单位职业卫生档案复印件11 I只业卫生责任制12 4土业职业卫生管理制度、操作规程（共13个制度）13 I只业病危害工程申报表及?作业场所职业病危害申报回执？14 二E要负责人及专（兼）职的职业安康培训书15
2、i业设置职业卫生管理机构的红头文件16企业根本情况介绍（包括：选址、投资规模、产品名称及规模、从业人数、机构设置等）17 %苣立工程概况186三用的原辅材料、中间品、产品情况（包括：名称、年使用量、年产量、-总结-（二）建、构筑物情况（各建造物间距、朝向、采光与照明、采暖与通风及主要建造物（单元）的部布局等）十五、职业病防护（一）采用的职业病防护设施职业病防护设施一览表防护设施 名称型号生产或者供 货产品合格证 明（有/无）防护用途安装的作 业场所安装日 期（二）防护设施具体情况1、防尘如：防尘设施（除尘器等）的名称、型号、详细参数、布置的位置、数量、使用、维护维修情况说明、序号设备具体 位置
3、*防护设备名称及 型号详细参数数量备注例车间*工 位*型吸尘罩尺寸为长mm*宽mm ,设计通风量为 *m3/h,叶轮角度为*度，直径*m,转 速*邛111,除尘效率为99.8%2台1用1备2、防毒如：防有害化学毒物的设备名称、型号、详细参数？布置的位置、数量？请按下表例子填 写表格。使用、维护维修情况说明？序号具体位置防护设备名称详细参数数量备注例*车间*工位*型钢制轴流风机叶轮 a=* n=*r/min L二*m3/h H=70Pa电 21 机:YSF-5624N=0.12KW,全效率90% ,噪声 63dB(A)均正 常正 行3、防噪声/振动如：防噪声、振动的设备名称、型号、参数？布置的位
4、置、数量？使用、维护维修情况说 明？序号具体位置防护设备名称型号、详细参数数量备注例*车间*设备隔声罩*型号，材质为*,降噪效果为10dB1套4、防高温如：防暑降温（空调、风扇等的设备名称、型号、参数?布置的位置、数量？使用、维护维修情况说明？序号具体位置防护设备名称型号、参数数量运行情况例*车间*设备海尔立式单元空调机QL = 14.2kW,L=2800m3/h（约5匹）1正常（三）使用的个人防护用品序号使用的 作业场 所个人防 护用品 名称型号产品合 格证明 （有/ 无）防护用途发放频率生产或者 供四应急救援相关设施的设置及应急预案演练情况（应急救援预案、措施，拟采用的应急设施、报警装置、
5、应急救援物资、演练周期的制定及演练记录）应急救援设施设置一览表序号应急救援设施名称地点/位置台套数使用情况报警装置现场急救用品急救场所冲洗设备应急撤离通道和 必要的泄险区事故通风设施通信设备运输设备救援装备防护装备警示标识十六、辅助卫生设施的配置情况辅助用室设置情况k号种类破施1点间?发面积/间使用人数备注1办公室2歇息室3食堂医务室更衣室洗手间浴室女盥洗室洗衣房惜洗、存放* 品专用间5填表说明：1更衣室设施情况应说明更衣柜的数量，工作服与便服的存放方式。十七、职业危害警示标识设置情况警示标识设置情况序号车间/工 段标识类别警示标识容安装位置数量12十八、高毒物品危害告知牌设置情况及容十九、职
6、业卫生经费实际投入情况2022年度职业病防治经费一览表用途工作容经费（元）备注管理部门工作经费工作环境改造生产工艺改良防护设施配置与维护个人防护用品配置与更新工作场所危害因素检测与评价接危职工职业安康监护警示标识设置职业卫生宣传培训职业病人诊疗工伤保险合计负责人（签名）：日期：年月曰二十、采取的职业病防治管理措施（一）职业卫生管理机构及专兼职职业卫生管理人员设置情况（二）职业卫生管理制度及执行情况（三）职业卫生操作规程及执行情况【四）职业病防治规划、实施方案容以及执行情况（五）职业卫生应急预案及最近一次演练情况（六）职业卫生档案容七）职业安康监护档案容（八）职业卫生培训情况本单位确认上述材料全
7、面、真实、合法、有效。建立单位印章）年 月曰化学成份、运输及储存方式等）19三产工艺流程图及工艺流程表达20 1殳备、设施一览表（包括：设备名称、数量、使用条件等）21建、构筑物一览表（包括：名称、层高、层数、建造面积、占地面积、防火等级、构造类型等）22采取的职业病危害防护设施览表（包括：名称、设置位置、数量、运行参数、运行状态等23 3WWR病危害防治经费投入金额及具体用途（财务科）24 1学保用品发放表（劳保用品名称、发放周期、发放岗位、型号、数量等）25 1R业病危害警示标识设置情况一览表（包括：名称、设置位置、容26 EN急药品配置及可燃有毒报警器的配置情况一览表27 IR业卫生应急
8、预案、应急救援设施一览表及最近一次演练记录28 1书他与本次评价相关的资料需要签署的文件29 I只业安康评价技术效劳合同30 I只业安康评价技术效劳委托书工程供用人单位职业病危害现状评价用）建立单位、建立工程概况工程名称用人单位单位地址通讯地址法人代表联系手机企业注册类型主要产品名称联系人行业类别产品年生产能力用人单位意见Z.单位（公章）年 月日二、公司概况三、周边环境说明公司所在地及周边工厂、道路和居民分布情况）四、总平面布置及竖向布置（包括哪些建、构筑物和生产装置、设备，车间设置情况，各承当哪些具体的生产任务, 具体布局位置）五、劳动定员和工作制度六、岗位设置及定员包括每一个生产作业岗位名
9、称、作业天数、作业时间和作业方式等）车间/部门岗位名称作yk人数作业时间 司定、巡检、【小时/天）作业方式如：流动岗位等）七、产品序号产品名称状态2挥发性及生产过程中的存在形式3主要成份4及比例年产量（吨）产生部位/工序八、生产过程中使用的原料、辅料序号主要原、辅料状态2挥发性及生产过程中的存在形式3主要成份4及比例年用量（吨）吨产品消耗量使用部位/工序注：1.应提供生产过程拟使用的全部原、辅料商品名和化学名，主要化学成份及比例。此项不清晰应向供给商索取资料，。2、状态指原、辅料的自然状态（如液体、固体、气体、粉状等）。3.存在形式指（粉状、气溶胶状、粒状、块状、胶冻状、水样等）4.主要成份写
10、具体化学物质名称。原辅料为化学品应提供物质安全数据表MSDS九、生产过程中产生的中间产品、联产品、副产品序号名称状态年产量（吨）产生部位/工序十、生产设备的名称、用途和布局序号设 设备名称型备件 数量 号力、（压温度操作条用途设j等）堂地点布局情况十一、工艺流程（一）工艺流程图（注明主要职业病危害因素存在环节）（二）工艺流程描述要求描述该公司从原料到产品的全过程，包括工艺技术，原辅料的来源及应用，生产装置 的生产过程概述，辅助装置的工艺过程概述，生产装置的化学原理及主要化学反响，生产设备的机械化、密闭化、自动化及智能化程度等。）十二、公用工程建立、年耗用量和三废排放情况（一）公用工程建立（说明本工程水泵房、空压机房、配变电房、冷冻机房、锅炉房等公用工程的建立情况）二）公用工程年消耗量表序号名称单位年消耗量水电煤汽【三）三废排放情况废水：废渣：废气：十三、总图运输（包括原辅料及燃料仓库、储罐、堆场以及码头工程、运输工程等，应用文字或者图表作简 要说明）:十四、建、构筑物情况（一）建构筑物一览表序建、构筑物层数层高建造面积占地面构防火等