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1、职业病危害现状评价职业病危害现状评价所需材料清单所需材料清单序号12345678印件910111213141516数、机构设置等）1718化学成分、运输及储存方式等）1920生产工艺流程图及工艺流程叙述设备、设施一览表（包括：设备名称、数量、使用条件等）建设项目概况使用的原辅材料、中间品、产品情况（包括：名称、年使用量、年产量、职工的职业健康检查报告和职工职业健康监护档案复印件用人单位职业卫生档案复印件职业卫生责任制企业职业卫生管理制度、操作规程（共 13 个制度）职业病危害项目申报表及作业场所职业病危害申报回执主要负责人及专（兼）职的职业健康培训资格证书企业设置职业卫生管理机构的红头文件企业
2、基本情况介绍（包括：选址、投资规模、产品名称及规模、从业人企业需提供的资料周边关系图（或：区域位置图）总平面布置图各车间设备平面布局图营业执照土地证或土地租赁合同职业卫生防护设施设计专篇上一期职业卫生现状评价报告或安全评价报告最近一次作业场所职业危害因素检测报告复印件及检测机构资质证书复建、构筑物一览表（包括：名称、层高、层数、建筑面积、占地面积、21防火等级、结构类型等）采取的职业病危害防护设施一览表（包括：名称、设置位置、数量、运22行参数、运行状态等）2324252627282930当年职业病危害防治经费投入金额及具体用途（财务科）劳保用品发放表（劳保用品名称、发放周期、发放岗位、型号、
3、数量等）职业病危害警示标识设置情况一览表（包括：名称、设置位置、内容）应急药品配置及可燃有毒报警器的配置情况一览表职业卫生应急预案、应急救援设施一览表及最近一次演练记录其他与本次评价相关的资料需要签署的文件职业健康评价技术服务合同职业健康评价技术服务委托书（公司）（公司）项目项目（供用人单位职业病危害现状评价用）（供用人单位职业病危害现状评价用）建设单位建设单位日日期期一、建设项目概况一、建设项目概况项目名称用人单位单位地址通讯地址法人代表联系电话企业注册类型主要产品名称手机联系人行业类别产品年生产能力传真用人单位意见单位(公章)年月日二、公司概况二、公司概况三、周边环境三、周边环境（说明公司
4、所在地及周边工厂、道路和居民分布情况）四、总平面布置及竖向布置四、总平面布置及竖向布置（包括哪些建、构筑物和生产装置、设备，车间设置情况，各承担哪些具体的生产任务，具体布局位置）五、劳动定员和工作制度五、劳动定员和工作制度六、岗位设置及定员六、岗位设置及定员（包括每个生产作业岗位名称、作业天数、作业时间和作业方式等）作业方式（如：作业时间车间/部门岗位名称作业人数（小时/天）流动岗位等）固定、巡检、七、产品七、产品挥发性及序号产品名称状态2生产过程中的存在形式3主要成分4年产量（吨）产生部位/工序及比例八、生产过程中使用的原料、辅料八、生产过程中使用的原料、辅料挥发性及主要原、辅序号料状态2吨
5、产使用主要成分4生产过程中的存在形式3年用量（吨）品消部位/耗量工序及比例注：1.应提供生产过程拟使用的全部原、辅料商品名和化学名，主要化学成分及比例。此项不清楚应向供应商索取资料。2、状态指原、辅料的自然状态（如液体、固体、气体、粉状等）。3.存在形式指（粉状、气溶胶状、粒状、块状、胶冻状、水样等）4.主要成分写具体化学物质名称。原辅料为化学品应提供物质安全数据表原辅料为化学品应提供物质安全数据表MSDSMSDS九、生产过程中产生的中间产品、联产品、副产品九、生产过程中产生的中间产品、联产品、副产品年产量序号名称状态（吨）产生部位/工序十、生产设备的名称、用途和布局十、生产设备的名称、用途和
6、布局操作条序设备名称数量号型号力、温度等）设备件（压用途设置地点布局情况十一、工艺流程十一、工艺流程（一）工艺流程图（一）工艺流程图（注明主要职业病危害因素存在环节）（注明主要职业病危害因素存在环节）（二）工艺流程描述（二）工艺流程描述（要求描述该公司从原料到产品的全过程，包括工艺技术，原辅料的来源及应用，生产装置的生产过程概述，辅助装置的工艺过程概述，生产装置的化学原理及主要化学反应，生产设备的机械化、密闭化、自动化及智能化程度等。）十二、公用工程建设、年耗用量和三废排放情况十二、公用工程建设、年耗用量和三废排放情况（一）公用工程建设（一）公用工程建设（说明本项目水泵房、空压机房、配变电房、
7、冷冻机房、锅炉房等公用工程的建设情况）（二）公用工程年消耗量表（二）公用工程年消耗量表序号（三）三废排放情况（三）三废排放情况废水：废渣：废气：名称水电煤汽单位年消耗量十三、总图运输十三、总图运输（包括原辅料及燃料仓库、储罐、堆场以及码头工程、运输工程等，应用文字或图表作简要说明）：十四、建、构筑物情况十四、建、构筑物情况（一）建构筑物一览表（一）建构筑物一览表序序建、构筑物建、构筑物层数层数层高层高建筑面积建筑面积占地面占地面结结防火等防火等（二）建、构筑物情况（二）建、构筑物情况（各建筑物间距、朝向、采光与照明、采暖与通风及主要建筑物（单元）的内部布局等）十五、职业病防护十五、职业病防护（
8、一）采用的职业病防护设施（一）采用的职业病防护设施职业病防护设施一览表职业病防护设施一览表防护设施防护设施型号型号名称名称单位单位明（有明（有/无）无）生产或供货生产或供货产品合格证产品合格证防护用途防护用途业场所业场所期期安装的作安装的作安装日安装日（二）防护设施具体情况（二）防护设施具体情况1、防尘如：防尘设施（除尘器等）的名称、型号、详细参数、布置的位置、数量、使用、维护维修情况说明、设备具体 防护设备名称及序号位置型号尺寸为长mmX宽mm，设计通风量为xm3/h，2 台叶轮角度为X度，直径Xm，转速Xrpm，除尘效率为%1 用 1 备详细参数数量备注x 车间 x X型吸尘罩例工位2、防
9、毒如：防有害化学毒物的设备名称、型号、详细参数布置的位置、数量请按下表例子填写表格。使用、维护维修情况说明序号具体位置X 车间 X 工位例防护设备名称XXX型钢制轴流风机详细参数数量备注均正常运行叶轮=X n=XXr/min L=Xm3/h H=70Pa2台电机:YSF-5624 N=，全效率 90%，噪声63dB(A)3、防噪声/振动如：防噪声、振动的设备名称、型号、参数布置的位置、数量使用、维护维修情况说明序号具体位置防护设备名称型号、详细参数X型号，材质为XX，降噪效果为10dB数量1套备注X 车间 X 设备隔声罩例4、防高温如：防暑降温（空调、风扇等）的设备名称、型号、参数布置的位置、
10、数量使用、维护维修情况说明序具体位置防护设备名称号X 车间 X 设 海尔立式单元例备5、防辐射如：防辐射设备名称、型号、参数 布置的位置、数量 使用、维护维修情况说明序具体位置防护设备名称号型号、参数数量情况运行空调机QL,L=2800m3/h（约5匹）型号、参数数量情况1正常运行6、其他（三）使用的个人防护用品（三）使用的个人防护用品产品合使用的序号作业场所个人防格证明护用品名称无）型号（有/防护用途发放频率货单位生产或供（四）应急救援相关设施的设置及应急预案演练情况四）应急救援相关设施的设置及应急预案演练情况（应急救援预案、措施，拟采用的应急设施、报警装置、应急救援物资、演练周期的制定及演
11、练记录）应急救援设施设置一览表应急救援设施设置一览表序序号号应急救援设施应急救援设施名名称称地点地点/位置位置台套数台套数使用情况使用情况报警装置现场急救用品急救场所冲洗设备应急撤离通道和必要的泄险区事故通风设施通信设备运输设备救援装备防护装备警示标识十六、辅助卫生设施的配置情况十六、辅助卫生设施的配置情况辅助用室设置情况辅助用室设置情况序序号号123种类种类办公室休息室食堂医务室室内设施室内设施地点地点间数间数面积面积/间间使用人数使用人数备注备注更衣室卫生间男女男女女浴男室盥洗室洗衣房清洗、存放物品专用间填表说明：1 更衣室内设施情况应说明更衣柜的数量，工作服与便服的存放方式。十七、职业危
12、害警示标识设置情况十七、职业危害警示标识设置情况警示标识设置情况警示标识设置情况序号序号12 2车间车间/工段工段标识类别标识类别警示标识内容警示标识内容安装位置安装位置数量数量十八、高毒物品危害告知牌设置情况及内容十八、高毒物品危害告知牌设置情况及内容十九、职业卫生经费实际投入情况十九、职业卫生经费实际投入情况20122012 年度职业病防治经费一览表年度职业病防治经费一览表用途管理部门工作经费工作内容经费（元）备注工作环境改造生产工艺改进防护设施配置与维护个人防护用品配置与更新工作场所危害因素检测与评价接危职工职业健康监护警示标识设置职业卫生宣传培训职业病人诊疗工伤保险合计负责人（签名）：
13、日期：年月日二十、采取的职业病防治管理措施二十、采取的职业病防治管理措施（一）职业卫生管理机构及专兼职职业卫生管理人员设置情况（一）职业卫生管理机构及专兼职职业卫生管理人员设置情况（二）职业卫生管理制度及执行情况（二）职业卫生管理制度及执行情况（三）职业卫生操作规程及执行情况（三）职业卫生操作规程及执行情况（四）职业病防治规划、实施方案内容以及执行情况四）职业病防治规划、实施方案内容以及执行情况（五）职业卫生应急预案及最近一次演练情况（五）职业卫生应急预案及最近一次演练情况（六）职业卫生档案内容（六）职业卫生档案内容（七）职业健康监护档案内容（七）职业健康监护档案内容（八）职业卫生培训情况（八）职业卫生培训情况.本单位确认上述材料全面、真实、合法、有效。（建设单位印章）年月日