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1、糖尿病患者的麻醉技术(一)临床要点1 .概述糖尿病(diabetesmellitus)是一种体内胰岛素 相对或绝对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本 身存在结构上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代 谢紊乱的一种慢性疾病，其主要特点是高血糖、糖尿。临床 上表现为多饮、多食、多尿和体重减少(即“三多一少”)， 可使一些组织或器官发生形态结构改变和功能障碍，并发酮 症酸中毒、肢体坏疽、多发性神经炎、失明和肾衰竭等。本 病发病率日益增高，已成为世界性的常见病、多发病。糖尿 病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程 长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤(糖尿 病性微血
2、管病变)和神经损伤(神经病变)为其主要的病理 生理特点。2 .分类(1) 1型糖尿病(Typeldiabetes)：约占总糖尿病病例 的10%。是一种自体免疫疾病(autoimmunedis-ease)。免疫 系统对自身分泌胰岛素的胰脏B细胞进行攻击并破坏。1型 糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰 岛素补充以维持生命。(2) 2型糖尿病：是成人发病型糖尿病，多在3540 岁之后发病，占糖尿病患者90%以上，目前认为发病原因是 胰岛素抵抗，胰岛素相对缺乏。其表现是不均一的，有的以 胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分 泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗。(3)妊娠糖尿
3、病：是指妇女在妊娠期间患上的糖尿病， 妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和 高龄产妇，近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖 尿病。(4)继发性糖尿病：由于胰腺炎、癌、胰大部切除等 引起者应结合病史分析考虑。(二)患病人群特征1 .年龄随肥胖和年龄增长发病率增加。2 .男:女 1： lo3 .发病率成人达10%o(三)糖尿病患者的麻醉处理1 .术前准备和评估麻醉前应对全身情况和重要器官生 理功能进行全面评估。(1)心血管系统糖尿病常合并高血压、缺血性心肌病、脑血管病、由 心肌病变诱发的心肌梗死，以及因支配心脏和血管的神经受 损(自主神经病变)导致的突发心动过速、心动过缓和
4、体位 性低血压。糖尿病患者软组织增厚常发生于关节韧带，若颈部关 节受累，则会造成颈部伸展困难，导致气管插管困难。嘱患 者双手做出祈祷姿势，若两个手掌的手指不能彼此贴住，则 提示手指关节韧带增厚，可能伴随插管困难。(3)神经系统：术前存在的神经系统功能障碍会影响 麻醉药和麻醉方法的选择。(4)肾糖尿病患者可能已经发生肾损害，通常表现为白蛋白 尿。常见的尿路感染需用抗生素治疗。糖尿病患者更容易出现术后急性肾衰竭和尿潴留。术 前检测血电解质可以发现尿素和肌酎水平是否正常，若出现 钾离子水平升高，则应在术前采取措施使之恢复正常。(5)消化系统糖尿病可损害支配肠壁和括约肌的神经，胃排空延迟 和胃酸反流会
5、增大患者麻醉插管时反流误吸的风险。若患者 有平躺时烧心(反酸)病史，则应在麻醉过程中进行快速诱 导气管插管并按压环状软骨。术前用药最好包括H2受体拮抗药和甲氧氯普胺，术 前2h 口服雷尼替丁 150mg或西咪替丁与甲氧氯普胺10mg, 可有效减少胃酸分泌。(6)眼睛糖尿病可导致眼内血管生长异常，故白内障很常见。 麻醉医生必须重视患者眼内血管和眼内压的变化，在麻醉诱 导和维持过程中维持足够的麻醉深度。考虑体位摆放对眼部的压迫。(7)其他：术前许多用药情况和合并症均会对糖尿病 患者全身状况和血糖控制水平产生影响，如皮质类固醇、嘎 嗪类利尿药和避孕药均可引起或加重糖尿病。(8)血糖和尿糖监测二甲双胭
6、应在大手术前2d停药，因其有造成乳酸酸 中毒的危险；氯磺丙版时效较长，应在手术前3d停药；短 效药物也应替换。患者术前用长效胰岛素应在术前几天停药, 改用短效和中效胰岛素。术前常规监测血糖，IDDM每4小时1次，NID-DM每8 小时1次。2 .术中麻醉处理糖尿病患者的手术应排在第一台，以减 少术前禁食禁水的时间。糖尿病控制不佳的患者应在术前 12d提前入院，必要时等治疗稳定后再接受手术。(1)麻醉选择全身麻醉：一般对于常规麻醉诱导药物及吸入药并无 禁忌证，但如果患者存在脱水性低血压则应首先静脉输液治 疗。乳酸林格液不能用于糖尿病患者，因为它包含的乳酸成 分可以被肝转化为葡萄糖而产生高血糖。如
7、果怀疑胃潴留应 采用快速诱导。放置鼻胃管排空胃内容以保证麻醉恢复时更 安全。静脉诱导药由于有血管舒张作用，常导致低血压。如 果患者自主神经系统损伤(许多糖尿病患者都存在)则不能 产生代偿性血管收缩，使低血压进一步恶化。减少给药剂量 和减慢给药速度可以减少低血压的发生。区域阻滞：可以有效避免反流、误吸和插管困难。然 而也必须同样小心低血压的发生，所以要确保输液量充足。 另外在放置导管前，一定要清楚患者是否已经存在神经损伤。 接受全脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，如果存在自主神经的 损害，则不能将血压维持正常。当收缩压低于正常值的25% 时，可以单次静脉给予麻黄碱6mg0(2)监测：常规监测，建议在较大手术中采用有创动 脉监测，便于准确把握患者的循环情况，每3060min监测 血糖及内环境变化。(3)体位：受压点加垫并注意观察。3 .术后恢复(1)并发症：低血糖、高血糖、酮症酸中毒、高渗性 非酮症昏迷。(2)疼痛治疗：根据手术的损伤大小、部位，可选用PCEA、PCIA或者口服阿片及非阿片类药物。(3)辅助检查：除常规检查外应重点监测血糖。