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1、皮肤科深度烧伤焦痂患者的处理深度烧伤包括n度烧伤、m度烧伤。其烧伤区都有一层 像皮革样的凝固坏死物，这层坏死物称为焦痂。焦痂无弹性，覆盖在创面上，限制局部水肿向外扩展。 环状焦痂紧紧地环绕于患者肢体与躯干上，加上痂下组织渐 进性水肿，这两种力量像止血带一样持续而有力地压迫深部 组织，引起压迫综合征。如在肢体压迫深部的血管与神经、 肌肉等组织，可造成血液循环障碍，引起筋膜综合征，表现 为受压局部肌群缺血性坏死，甚至发生指（趾）端坏死，严 重者整个肢体坏死；在颈、胸部压迫气管或胸廓，可严重影 响呼吸，导致呼吸困难，甚至最终发生呼吸衰竭。焦痂是一 种凝固坏死物，是细菌生长、繁殖的一个极好环境。另外,
2、 焦痂到一定时间将自溶、分离，在这过程中可释放出多种腐 败产物，加上细菌作用引起感染，或毒素吸收后引起中毒, 轻者出现一系列中毒症状，重者可使患者致死，故对焦痂一 定要采取适当的措施，防止上述并发症的发生。一、焦痂切开减压术焦痂切开减压术可减轻环状焦痂对肢体的损伤程度；改 善颈部、胸部环状焦痂烧伤患者的呼吸状况，挽救患者生命。（一）手术指征1 .动脉搏动消失，烧伤肢体为环状焦痂。由于肢体水肿, 动脉搏动突然消失，肢体发凉、发给。2 .知觉丧失，这一指征更为重要，因为周围神经的改变 比动脉搏动更加敏感。3 .焦痂内组织压力接近或超过动脉压。可用一 18号针 头插入痂下，其上接玻璃测压管，组织液进
3、入测压管中，其 水平面所示刻度即为焦痂内组织压。4 .颈、胸部焦痂，患者感到呼吸困难或呼吸深度减弱, 或血气分析出现渐进性低氧和高碳酸血症者，是行躯干、颈 部焦痂切开术的临床指征。（二）切口选择焦痂切开减压无需麻醉。切口长度应延伸到焦痂两端的 浅烧伤创面，甚至到达正常皮肤。焦痂切开平面应达深筋膜 下。但电烧伤常伴有深部肌肉坏死，水肿多发生在深筋膜之 下，必须同时作深筋膜或肌膜切开减压，才能达到减压目的。 具体部位切口的选择如下。1 .颈部焦痂切开减压的切口，沿胸锁乳突肌走行切开。2 .胸部焦痂可沿两侧腋前线切开，如为胸腹部焦痂， 还需沿两侧肋缘各作一横切口，以达到胸廓能充分扩张和保 证良好的呼
4、吸。3 .下肢焦痂减张术应在肢体的外侧或内侧中线切开， 避免损伤其主要皮神经，皮下静脉应尽量保留。小腿III度烧 伤未及时作焦痂切开减压者，易发生胫前肌群的坏死及腓总 神经的瘫痪，因胫前间隙的两侧为胫腓骨，后侧为骨间筋膜， 前侧为深筋膜，故毫无伸展之余地。两侧切口不能松解胫前 间隙时，应同时作胫前筋膜的切开减压。足部焦痂切口应在足的两侧，并与拇趾、小趾外侧切口 相连。在蜜骨骨间肌的表面可作纵长切口，以松解足内肌受 压。4 .上肢焦痂切开减压术 在上肢内、外两侧正中线行切 开。前臂内侧切口，应从内上限前方直达尺骨茎突，切开时 注意肘部的尺神经和尺骨茎突近侧的感觉支。前臂外侧切口 , 应从外上牌前
5、方直达椀骨茎突，要注意避免损伤槐神经，否 则易发生痛性神经瘤。手部焦痂切开减压术，其目的是松解手内肌，需在腕部 尺梯两侧切开。如为电击伤手部严重肿胀者，应在手术室无 菌条件下松解腕管，以防正中神经受压。槎侧切口经腕直达 拇指槎侧。在手的尺侧作尺侧切口与前臂腕部尺侧切口相连。 手指切口作在尺梯两侧直达指尖，以松解各指，改善血供， 保留手指长度。焦痂减张切开，应看作是抢救手术，决不能等待。如果 等到知觉和脉搏消失，则肢体可能发生不可逆的损害。如果 等到血气改变，则患者很快发生呼吸衰竭。若为环状焦痂， 则应尽早行焦痂切开减压术。5 .焦痂切开后创面的处理焦痂切开处创面最好用生物 敷料覆盖，如猪皮、异
6、体皮或人工皮，其上再盖消毒纱布, 用4号线在两侧缘连续缝合固定。如无上述生物敷料，可用 抗生素湿纱布填充，再用缝线固定，以防切口感染。二、焦痴切除术焦痂切除术，是指用手术的方法，在烧伤早期将焦痂快 速切除，以达到减轻中毒、控制感染、缩短疗程、恢复功能 的目的。切痂的深度选择：主要取决于烧伤的深浅，临床上常可 分为浅切痂和深切痂。浅切痂即切至浅筋膜层，可保留皮下 大量的淋巴管和毛细血管网，植大片皮治愈后，手不肿，其 外形与功能近似正常，多用于手部的深II度和混合度烧伤。 此方法较削痂好，平面一致，不会因残留上皮组织而致植皮 面出现高低不平。深切痂，其标准深度在深筋膜上，此平面 界线清楚，局部血供
7、良好，植皮容易成活。如果切痂深度在 脂肪以上，由于脂肪血供差，一旦感染，脂肪液化，植皮极 易失败。深m度烧伤，除皮肤、皮下脂肪全部烧伤外，深部 肌肉组织一并烧毁，肌肉变性坏死，故应把坏死的肌肉一起 切除干净。切痂时，对一些大的、完好的体表静脉应尽量保 留，日后静脉回流好，肢体不肿。对女性乳房部ni度烧伤切 痂时应慎重，要尽量保留乳腺。对跟腱部位切痂要非常小心, 应轻轻牵拉，将跟腱旁脂肪保留，跟腱部尽量浅切，保留腱 膜上正常组织，以利于植皮存活。如用力过大，易将焦痂自 跟腱上撕下，造成跟腱裸露，植皮不易存活。裸露跟腱易坏 死，应保持湿润或用生物敷料保护，待肉芽长出后植皮，局 部的深部烧伤可用皮瓣
8、修复。尽量保留部分跟腱，以免日后 造成足下垂畸形。三、削痂术削痂术创用于20世纪60年代末，是切痂术的一种改良 方法。其具体方法是用滚轴取皮刀将坏死组织削除，保留正 常真皮和正常脂肪组织。（一）削痂时机与切痂术一样，在伤后35天是削痂的最好时机。因 过早削痂，分界线不清，常易发生削痂过浅；另一方面，在 渗出期削痂会引起严重渗出，加重休克。削痂过晚，因焦痂 变硬而不易削除，易发生削痂过深的现象。对一些小面积的 深度烧伤，应尽早削痂，创面用自体皮移植，以封闭创面， 达到早期痊愈。（二）削痂深度削痂深度一般通过肉眼观察判断，其方法有两种。一种 是肢体在止血带控制下进行削痂深度判断，如削痂创面呈瓷 白
9、色、光泽、湿润，则为正常组织；如呈灰或棕、暗、无光 泽、干燥，甚至可见栓塞的血管、瘀斑等，则为坏死组织， 应再削，直到削干净为止。另一种是不用止血带进行削痂， 削痂时可根据创面的出血情况判断削痂深度。如创面呈细小 密集的点状出血点，则需削到正常组织。以上削痂方法都需 要有一定的实践经验，不易掌握。不少医院采用美蓝或美蓝 磺胺喀唳银合剂，在手术前24小时涂布于创面。美蓝进入 焦痂及焦痂下的正常组织，因焦痂是无血供的坏死组织，故 着色后不褪色；而焦痂下的正常组织，由于血循环好，把美 蓝吸收到体内分解，故正常组织不被染色。削痂时，可通过 这种着色与不着色界线来判断削除的深度，如削后的创面仍 呈蓝绿色
10、，则说明焦痂未削尽。（三）削痂后的创面覆盖深n度烧伤削痂后，由于基底还有残存的毛囊、皮脂腺、 汗腺上皮的真皮组织，最好是彻底清洗后，撒上抗生素，然 后用少油的凡士林油纱布包扎。如果不发生感染，上皮即在 凡士林油纱布下迅速生长，历时23周，创面可基本愈合。 有人主张在削痂后创面用异体皮覆盖，这样可减少感染，且 反应较少，但术后20天1月后异体皮脱落，会重新出现创 面，反而拖延疗程。最好是用撒有自体微粒皮的真丝绸布覆 盖创面，这样可缩短疗程，且愈合后瘢痕轻或无，学者已用 数例，效果较佳。因此，混合度烧伤与ni度烧伤削痂后，可 用自体皮移植，一次封闭创面；或用异体皮加自体微粒皮移 植，待异体皮脱落时，自体皮已扩大，融合成片，最终消灭 创面。但注意不可用凡士林纱布覆盖创面。因削痂能保留皮 下脂肪，故愈合后烧伤部位的外形、功能往往比切痂术要好。但也有部分削痂植自体皮的患者，愈后被移植皮下残留的上 皮顶起，出现高低不平，甚至形成囊肿，影响外观。