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1、双价人乳头瘤病毒吸附疫苗接种知情同意书【疾病和疫苗简介】 宫颈癌是由高危型人乳头瘤病毒(HPV)在女性生殖道持续性感染引起的疾病，是全球15-44岁女性第二常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在我国女性生殖系统恶性肿瘤中排名第一位。2015年，我国女性宫颈癌新发病例约10万例，相关死亡约3万人。根据人乳头瘤病毒（HPV）感染与癌症的关系，可将HPV分为高危型和低危型两类。高危型HPV可引起宫颈的癌前病变及宫颈癌，主要有HPV16和18型。在我国，约84.5%的宫颈鳞癌与HPV-16/18相关。中国城市女性感染高危型HPV的年龄呈“双峰”分布，15-24岁是感染的第一个高峰， 40-44岁是感染的第
2、二个高峰。从高危型HPV持续感染到宫颈癌的发生，通常需要5-20年时间。世界卫生组织（WHO）将宫颈癌疫苗（即HPV疫苗）接种作为宫颈癌防控的一级预防的手段。疫苗本身不含病毒DNA，不会引起感染和疾病。同时，常规宫颈癌筛查以及预防HPV感染和性传播疾病的其他措施仍极为重要，应按照相关部门建议常规进行。双价人乳头瘤病毒吸附疫苗是国内唯一获批可适用于9-45岁女性人群的预防宫颈癌的疫苗，用于预防因高危型HPV16、18型所致宫颈癌及2级、3级宫颈上皮内瘤样病变和原位腺癌、1级宫颈上皮内瘤样病变。 【接种对象】本品推荐用于945岁的女性。【免疫程序和剂量】1.肌肉注射，首选接种部位为上臂三角肌。2.
3、推荐于0、1和6月分别接种1剂次，共接种3剂，每剂0.5ml。根据国外研究数据，第2剂可在第1剂后12.5个月之间接种，第3剂可在第1剂后512个月之间接种。【不良反应】常见的全身反应有疲乏、肌痛、头痛、发热(37)、关节痛、胃肠道症状(包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛)、瘙痒、荨麻疹和皮疹。局部反应有注射部位疼痛、发红、肿胀。大部分不良反应程度为轻至中度，且短期内可自行缓解。其他【不良反应】请参考产品说明书。必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。【禁忌症】 对本品中任一活性成分或辅料严重过敏反应者。【注意事项】1. 受种者在接种后应在现场观察至少30分钟。2. 妊娠期间应避免接种本品。若
4、已经或准备妊娠，建议推迟或中断接种程序，妊娠期结束后再进行接种。3. 与其他疫苗一样，在受种者患有急性严重发热疾病时应推迟接种本品。4. 本品预充式注射器的针帽可能含有天然胶乳，会引起乳胶敏感人群的过敏反应。5. 接种本品前三个月内避免使用免疫球蛋白或血液制品。6. 与其他疫苗一样，接种本品可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。7. 本疫苗不能预防所有高危型HPV感染所致病变，宫颈癌的预防还需配合定期的宫颈筛查。8. 其他【注意事项】请参考产品说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突，以说明书为准。本疫苗属二类疫苗，由受种者自愿自费接种，价格以当地物价部门规定为准（见门诊价格公示）。 咨询电话： 预防接种单位（盖章）：.受种者姓名： ； 出生日期： 年 月 日现住址： ； 联系电话： ； 接种时间： 年 月 日 受种者（或监护人）签名： 本方已在医生指导下认真阅读并理解本知情同意书内容，自愿接种此疫苗：本材料面向大众，由GSK支持。如需获得个人医疗建议，必须向健康保健专业人士进行咨询