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1、二价四价人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意 书【作用与用途】本疫苗适用于预防因高危HPV16/18型 所致以下疾病:宫颈癌;2级、3级宫颈上皮内瘤样病 变和原位腺癌;1级宫颈上皮内瘤样病变。【接种对象】二价人乳头瘤病毒疫苗用于9-25岁女性 接种,接种程序0、1、6月分别接种1剂次,共接种3针; 四价疫苗用于20-45岁女性接种,接种程序0、2、6月分别 接种1剂次,共接种3针。接种部位:上臂三角肌肌肉注射。【不良反响】接种者可有发热、注射局部疼痛、红肿、 硬结、咳嗽、腹痛、腹泻、恶心呕吐、关节痛、瘙痒、皮疹 等,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种 单位联系进行对症治疗。【禁忌症】(1
2、)对本疫苗任何一种成分有超敏反响者。(2)发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。(3)严重慢性疾病、过敏体质者。【考前须知】(1)本疫苗接种不能取代常规宫颈癌筛查,也不能取 代预防HPV感染和性传播疾病的其他措施。与任何疫苗一样, 无法确保本疫苗对所有接种者均产生保护作用。本疫苗不能预防所有高危HPV感染所致病变。(2)怀孕妇女暂缓接种,待妊娠结束后再进行接种, 哺乳期妇女应慎用。(3)本疫苗仅用于预防,不适用于治疗已经发生的HPV 感染相关病变,也不能防止病变进展。(4)接种后可能会出现过敏或晕厥,因此建议接种后 留观至少15分钟。(5)血小板减少症或者出血性疾病、正在接受免疫抑 制治疗或免疫功能缺陷的患者、未控制的癫痫患者和其他进 行性神经系统疾病患者慎用。为了保障受种者的知情同意权,特向受种者告知上述内容,请认真阅读,如果同意接种,请填写以下信息:受种名:期:年 月受种者/监护人签名: :接种单位(盖章):期:年 月者姓出生日日联系签名日日本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份), 请妥善保管2年