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1、第第第第 十十十十 六六六六 章章章章危重症患者的感染控制危重症患者的感染控制危重症患者的感染控制危重症患者的感染控制足足跟跟手手术术后后的的伤伤口口坏坏死死o开腹手术后伤口感染，迁延不愈医院感染医院感染o医院感染医院感染指患者在住院期间获得的感染。o危重症患者属于医院感染的高发人群，医院感染也是其最常见、严重的并发症。o预防和控制医院感染是保障危重症患者的重要措施。第一节 概 述 一、危重症患者感染的分类一、危重症患者感染的分类（一）按照感染源进行分类（一）按照感染源进行分类1.外外源源性性感感染染 又又称称交交叉叉感感染染，指指感感染染源源来来自自其其他他患患者者或或带带菌菌者者，或或来来
2、自自医医院院内内的的医医疗疗仪仪器器设设备备、医医疗疗用用品品、血血制品或医院环境等制品或医院环境等2.内内源源性性感感染染 又又称称自自身身感感染染，指指感感染染的的病病原原体体来来自自患患者者本本身身，是是患患者者体体内内正正常常菌菌群群或或条条件件致致病病菌菌，当当机机体体抵抵抗抗力下降及机体防御机制受损时发病力下降及机体防御机制受损时发病一、危重症患者感染的分类一、危重症患者感染的分类（二）按照病原微生物进行分类（二）按照病原微生物进行分类1.革革兰兰阳阳性性菌菌 是是引引起起医医院院感感染染常常见见的的病病原原菌菌之之一一，最最常常见的是葡萄球菌、肠球菌与链球菌见的是葡萄球菌、肠球菌
3、与链球菌2.革革兰兰阴阴性性菌菌 是是引引发发危危重重症症患患者者发发生生泌泌尿尿系系统统感感染染的的主主要细菌，主要为直肠与尿道的常驻菌要细菌，主要为直肠与尿道的常驻菌3.真菌真菌 最常见于念珠菌属真菌感染最常见于念珠菌属真菌感染4.其他其他 见于支原体感染、衣原体感染及病毒感染等见于支原体感染、衣原体感染及病毒感染等一、危重症患者感染的分类一、危重症患者感染的分类（三）按照感染部位进行分类（三）按照感染部位进行分类1.呼吸道感染呼吸道感染 常与人工气道、机械通气及误吸等相关常与人工气道、机械通气及误吸等相关2.泌尿道感染泌尿道感染 多与留置导尿密切相关多与留置导尿密切相关3.血血液液感感染
4、染 主主要要见见于于感感染染全全身身扩扩散散及及中中心心静静脉脉置置管管引引发发的血液感染的血液感染 4.消化道感染消化道感染 常与消化道损伤、菌群失调等相关常与消化道损伤、菌群失调等相关5.其他部位感染其他部位感染 如切口（伤口）感染、颅内感染等如切口（伤口）感染、颅内感染等二、危重症患者感染的原因二、危重症患者感染的原因1机体机体解剖屏障受损及保护机制减弱或解剖屏障受损及保护机制减弱或消失消失o严重创伤严重创伤o管道系统管道系统梗阻梗阻o胃肠道黏膜受损、皮肤黏膜受损胃肠道黏膜受损、皮肤黏膜受损o保护性保护性反射受抑制反射受抑制二、危重症患者感染的原因二、危重症患者感染的原因免疫功能低下免疫
5、功能低下o原发性损伤原发性损伤o营养不良、应用激素营养不良、应用激素o老龄、不良老龄、不良生活习惯生活习惯二、危重症患者感染的原因二、危重症患者感染的原因医疗和环境因素医疗和环境因素o诊疗操作与药物使用诊疗操作与药物使用o病原体的医源性传播：医疗设备与病原体的医源性传播：医疗设备与医务人员的医务人员的手手重要传染源执行手卫生的五个时机执行手卫生的五个时机擦手第二节 危重症患者常见的感染 及预防与控制一、医院获得性肺炎一、医院获得性肺炎（医院获得性肺炎医院获得性肺炎是指入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生的肺内感染，是危重症患者最常见的医院内感染一、医院获得性肺炎重症医院获得
6、性肺炎重症医院获得性肺炎（severe hospital acquired pneumonia，SHAP）患病率与患者基础疾病的严重程患病率与患者基础疾病的严重程度紧密相关，常可导致患者病情加重，甚至死亡度紧密相关，常可导致患者病情加重，甚至死亡呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），是指在气管插管机械通气是指在气管插管机械通气4872小时后发生小时后发生的肺内感染，其病死率超过的肺内感染，其病死率超过50%一、医院获得性肺炎（一）感染途径o口咽部定植菌吸入o胃肠道定植菌逆行o医源性途径一、医院获得性肺炎（二）临床表现o症状：
7、包括发热、呼吸困难、喘息或有脓痰等o体征：重症患者常有呼吸频率增快、发绀、病变部位湿啰音等体征,可叩诊出有胸腔积液，听诊时可有胸膜磨擦音等o胸部X线片：可出现肺部的浸润阴影，但老年人或免疫功能低下者常更不典型一、医院获得性肺炎（三）诊断发热超过38血白细胞增多（20109/L）或减少（4109/L）有脓性气道分泌物上述临床表现中的至少2项即可诊断为HAP一、医院获得性肺炎（四）感染的控制支持治疗o维持液体出入量o通气支持o营养支持一、医院获得性肺炎四）感染的控制o抗生素治疗针对轻、中症HAP患者 肺炎链球菌、金黄葡萄球菌二三代头孢 头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮内酰胺类 青霉素类大环内酯类 红霉
8、素、螺旋霉素一、医院获得性肺炎四）感染的控制o抗生素治疗针对重症HAP患者 铜绿假单胞菌、MRSA、厌氧菌抗真菌 氟康唑、伏立康唑抗假单胞菌内酰胺类 氨苄西林、哌拉西林喹诺酮类 莫西沙星、加替沙星碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁（泰能）糖肽类大分子抗生素 万古霉素一、医院获得性肺炎（五）预防空气消毒o紫外线照射o过氧乙酸熏蒸o臭氧空气消毒机o层流净化紫外线照射消毒机过氧乙酸消毒臭氧消毒机层流净化一、医院获得性肺炎（五）预防人员管理o感染与非感染患者分开o限制人员流动o非工作人员进入更换鞋帽、穿隔离服o避免交叉感染一、医院获得性肺炎（五）预防呼吸道管理o维持适宜温湿度o及时清除呼吸道分泌物o机械通气
9、患者加强呼吸道温、湿化一、医院获得性肺炎（五）预防o防止误吸 抬高床头30-45。o口腔护理 每日2次，选择合适的漱口液一、医院获得性肺炎（五）预防机械通气护理o定期更换呼吸机管路o积水杯位于最低位，及时倾倒呼吸机管路连接二、导尿管相关性尿路感染二、导尿管相关性尿路感染o是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率紧次于肺内感染，是医院感染中最常见的感染类型之一，致病菌绝大多数为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见二、导尿管相关性尿路感染（一）感染途径 主要为逆行性感染o导尿时带入细菌：导尿时无菌操作不严格，可将细菌带入膀胱内o细菌逆行侵入：细菌经导尿管与尿道黏膜间的空
10、隙逆行进入膀胱，是最常见的感染方式，细菌还可经导尿管与集尿袋的连接处或经集尿袋的放尿口处侵入二、导尿管相关性尿路感染（二）临床表现o多无明显的临床症状，少数人表现出尿道刺激症状，尿道口周围可出现红肿或有少量炎性分泌物、腰痛、低热（一般不超过38），一般无明显的全身感染症状o尿液检查有白细胞尿，甚至血尿与脓尿（三）诊断o有症状的尿路感染出现尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白出现尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞：男性细胞：男性5个个/高倍视野，女性高倍视野，女性10个个/高倍视野，同时符合以下条件之一：高倍视野，同时符合以下条件之一：清
11、洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌落数清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴，革兰阴性杆菌菌落数性杆菌菌落数105cfu/ml；耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数数103cfu/ml；新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜检查，每新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜检查，每30个视野中个视野中有半数视野见到细菌；有半数视野见到细菌；经手术、病理学或者影像学检查有尿路感染证据经手术、病理学或者影像学检查有尿路感染证据二、导尿管相关性尿路感染（三）诊断o无症状性菌尿症患者没有临床症状，但患者没有临床症状，但1周内有内镜检
12、查或导尿周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml二、导尿管相关性尿路感染二、导尿管相关性尿路感染（四）感染的控制o多数无症状感染者不需要特殊的抗生素治疗，拔管后常可恢复o对于有症状者应积极抗感染治疗，防止感染进一步扩散二、导尿管相关性尿路感染（五）预防o严格掌握留置导尿的适应证，评估必要性，应尽可能缩短导尿管的留置时间o选择适宜的导尿管，严格无菌导尿，减少导尿过程中的机械性损伤o加强导尿后护理二、导尿管相关性尿路感染（五）预防加强导尿后护理o尿管应妥善固定，避免牵拉、扭曲
13、、打折，尿袋始终低于膀胱，及时清空尿液妥善固定二、导尿管相关性尿路感染（五）预防加强导尿后护理p维持无菌密闭引流，避免不必要的膀胱冲洗，不宜频繁更换尿袋，分离后注意消毒尿管二、导尿管相关性尿路感染（五）预防加强导尿后护理p保持尿道口清洁，做好尿道口护理p长期留置导尿者不宜频繁更换尿管，特殊情况立即更换三、血管内导管相关性感染o是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源周围静脉置管锁骨下静脉置管颈静脉置管股静脉置管经外周中心静脉置管（PICC）桡动脉置管三、血管内导管相关性感染（一）感
14、染途径o导管外途径：见于导管穿刺部位局部病原微生物经导管与皮肤间隙入侵，并定植于导管尖端，是最常见的感染途径o导管内途径：见于导管连接处污染的病原微生物经导管腔内移行至导管尖端，并在局部定植三、血管内导管相关性感染（二）临床表现o症状常不典型，缺少特异性o不同程度发热及脓毒症为最常见症状o少数可出现静脉炎、心内膜炎或迁徙性脓肿三、血管内导管相关性感染（三）诊断o拔除导管后的诊断：取导管尖端5cm进行病原菌培养，定植菌与血培养菌为同一菌株o保留导管时的诊断阳性时间差法定量法三、血管内导管相关性感染（四）感染的控制o导管的保留与拔除需要保留导管的情况：需要保留导管的情况：患者仅有发热症状患者仅有发
15、热症状不能证实患者有持续的血液感染不能证实患者有持续的血液感染使用隧道型导管使用隧道型导管静脉通道依赖性导管，如定植菌明确，且非金黄色葡萄球菌、铜静脉通道依赖性导管，如定植菌明确，且非金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌与真菌，联合应用抗生素病情平稳或好转时绿假单胞菌与真菌，联合应用抗生素病情平稳或好转时隧道式与非隧道式隧道式与非隧道式cuff（涤（涤纶环）纶环）需要拔除导管的情况：需要拔除导管的情况：穿刺部位局部皮肤有明显的感染征象穿刺部位局部皮肤有明显的感染征象能够证实导管接口处病原菌定植能够证实导管接口处病原菌定植病情严重，有不可解释的脓毒症表现病情严重，有不可解释的脓毒症表现瓣膜心脏病或粒细胞
16、缺乏患者导管远端培养出金黄色葡瓣膜心脏病或粒细胞缺乏患者导管远端培养出金黄色葡萄球菌或白色念珠菌时萄球菌或白色念珠菌时三、血管内导管相关性感染（四）感染的控制o导管的保留与拔除三、血管内导管相关性感染（四）感染的控制o抗生素的应用抗生素的选择局部应用抗生素全身应用抗生素三、血管内导管相关性感染（五）预防o导管的选择 抗菌材料o导管放置途径 锁骨下静脉-颈内静脉-股静脉三、血管内导管相关性感染（五）预防o置管过程中无菌技术 最有效的手段o导管穿刺部位皮肤保护 选择良好的敷料，定期消毒穿刺部位o导管连接部位保护 减少反复连接，做好消毒谢谢谢谢 谢谢谢谢第十六章第十六章 危重症患者的感染控制危重症患者的感染控制