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1、心 衰 查 房疾病知识疾病知识病例汇报病例汇报治疗要点治疗要点护理诊断护理诊断1 12 23 34 45 56 6护理措施护理措施健康促进健康促进内内 容容 概概 要要1疾病知疾病知识识介介绍绍心心力衰竭力衰竭-概念概念心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心力衰竭Clickheretoaddcaptiontext2.2.分类：分类：急性心衰急性心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按发生部位按发生部位按起病急缓按起病急缓 慢性心衰：最终归宿，主要死因慢性心衰
2、：最终归宿，主要死因全心衰全心衰3.3.病因及机制病因及机制Clickheretoaddcaptiontext基基本本病病因因原原发心心肌肌损害害心心脏脏负负荷荷过重重缺缺血血性性心肌心肌损害害心肌心肌炎和炎和心肌心肌病病心肌心肌代代谢障碍性疾病障碍性疾病容量容量负荷（前负荷）负荷（前负荷）过重重 压压力力负荷（负荷（后后负荷）负荷）过重重高高血压、肺血压、肺动动脉脉高高压、压、主主动动脉脉瓣狭窄瓣狭窄二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全主主动动脉脉瓣关瓣关闭闭不不全全甲亢慢性甲亢慢性贫贫血血妊娠妊娠3.3.病因及机制病因及机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加Fra
3、nk-Starling机制机制心肌肥厚心脏扩大心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能正常心功能正常心力衰竭心力衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式4.4.诱因诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房颤最多见血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多过度体力活动或情绪激动治疗不当：不恰当停药高动力循环：严重贫血、甲亢原有心脏病加重感染感染情绪激动情绪激动过度劳累过度劳累血容量增加血容量增加心率失常心率失常治疗不当治疗不当原有心脏原有心脏病加重病加重心衰心衰4.4.诱发因素诱发因素5.5.左心衰的临床表现左心衰的临床表现 肺淤血心排量降低肺淤血心排量降低1 1、症状、症状（1 1
4、）（2 2）咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3 3）心输出量降低心输出量降低：头晕、乏力、尿少：头晕、乏力、尿少 呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)(Dyspnea)劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸体征：体征：心脏体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大基础心脏病体征、心脏扩大心率心率、奔马律、奔马律、P2P2亢亢进分裂、交替脉进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音右心衰症状：右心衰症状：体循环静脉淤血（脏器淤血）体循环静脉淤血
5、（脏器淤血）胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多体征：体征：1.1.颈静脉征：颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝颈静脉返流征（）更具特征性。肝颈静脉返流征（）更具特征性。2.2.肝大和压痛：肝大和压痛：3.3.水肿：右心衰典型体征，下肢、全身、胸水、腹水水肿：右心衰典型体征，下肢、全身、胸水、腹水4.4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音颈静脉怒张颈静脉怒张下肢凹陷性
6、水肿下肢凹陷性水肿全心衰竭全心衰竭Clickheretoaddcaptiontext左心衰表现左心衰表现 +右心衰表现右心衰表现7.7.辅助检查辅助检查Clickheretoaddcaptiontext1.1.心电图心电图2.2.X X线检查：心影大小、肺淤血程度等。线检查：心影大小、肺淤血程度等。3.3.超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EFEF）。）。4.4.有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。量、心
7、脏指数及中心静脉压。5.5.脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）或）或N末端人脑钠肽前体末端人脑钠肽前体（NT-proBNP）.6.6.冠脉造影（冠脉造影（CAGCAG）。）。级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）级不受限无症状一般体力活动不引起心功能代偿期级轻度受限无症状日常体力活动引起度或轻度心衰级明显受限无症状低于日常体力活动引起 度或中度心衰级丧失有症状任何体力活动均加重度或重度心衰按病人主观症状将心功能分为按病人主观症状将心功能分为I IIVIV级：级：I I级活动不喘。级活动不喘。IIII级剧动才喘。级剧动才喘。IIIIII级稍动则喘。级稍动则喘。IVIV级不动也喘。级不
8、动也喘。6.NYHA6.NYHA心功能分级心功能分级 6 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定定6min6min的步行距离：的步行距离：少于少于150 m150 m，表明为重度心功能不全；，表明为重度心功能不全；150150425m425m，表明表明为中度心功能不全；为中度心功能不全；426426550m550m，表明表明为轻度心功能不全。为轻度心功能不全。本试验除用以本试验除
9、用以评价心脏评价心脏的的储备功能储备功能外，常用以外，常用以评价心衰治疗的疗效评价心衰治疗的疗效。6 6分钟步行试验分钟步行试验2病例病例汇报汇报病例基本资料病例基本资料姓姓 名：易先树名：易先树 性性 别：男别：男 年年 龄：龄：6969岁岁 民民 族：汉族：汉 族族 职职 业：农民业：农民 宗教信仰：无宗教信仰：无教育程度：小教育程度：小 学学 入院时间：入院时间：20222022年年0202月月1212日日 10:00 10:00诊诊 断：断：中医诊断：中医诊断：心衰心衰-水气凌心水气凌心 西医诊断：西医诊断：1 1、急性心力衰竭；、急性心力衰竭；2 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；、慢
10、性阻塞性肺疾病急性加重期；3 3、肺源性心脏病、肺源性心脏病 右心大右心大 三尖瓣中三尖瓣中-大量反流依据大量反流依据 窦性心律窦性心律 肺动脉高压（重度）肺动脉高压（重度）EF EF保留性心力衰竭保留性心力衰竭 心功能心功能IVIV级；级；4 4、IIII型呼吸衰竭；型呼吸衰竭；5 5、低蛋白血症；、低蛋白血症；6 6、肾功能异常；、肾功能异常；7 7、多浆膜腔积液；、多浆膜腔积液；8 8、电解质紊乱。、电解质紊乱。家族史：否认遗传病史、传染病史、其他病史。家族史：否认遗传病史、传染病史、其他病史。个人史：出生于原籍；有吸烟，个人史：出生于原籍；有吸烟，1010支支/日，有饮酒，日，有饮酒，
11、500ml/500ml/日，无疫区接触史；无工业毒物日，无疫区接触史；无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚姻状况：丧偶。生育情况：现有子、粉尘、放射性物质接触史。婚姻状况：丧偶。生育情况：现有子1 1名、现有女名、现有女1 1名。名。既往史：无既往史：无现病史：患者自述现病史：患者自述1 1月前月前患者受凉后出现咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咯出，患者受凉后出现咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咯出，伴心累，气促伴心累，气促，双下肢水肿，以活动时加重，休息时缓解，双下肢水肿，以活动时加重，休息时缓解，无胸痛，大汗淋漓等特殊不适，于当地医院输无胸痛，大汗淋漓等特殊不适，于当地医院输液治疗（具体不详），无明显好
12、转，液治疗（具体不详），无明显好转，1 1周前，上述症状加重，伴夜间端坐呼吸，阵发性呼吸周前，上述症状加重，伴夜间端坐呼吸，阵发性呼吸困难，腹胀，纳差，遂来我院。门诊完善流行病学调查及新冠肺炎核酸检测阴性后以困难，腹胀，纳差，遂来我院。门诊完善流行病学调查及新冠肺炎核酸检测阴性后以“急急性心力衰竭性心力衰竭”收入我院。症见：咳嗽、咳痰、心累、气促、双下肢水肿，腹胀。收入我院。症见：咳嗽、咳痰、心累、气促、双下肢水肿，腹胀。病例基本资料病例基本资料身体评估身体评估Clickheretoaddcaptiontext 生命体征：生命体征：T 36.8T 36.8，P 80P 80次次/分，分，R 2
13、0R 20次次/分，分，BP140BP14090mmHg90mmHg入院体位：端坐卧位入院体位：端坐卧位查查 体：颈静脉充盈，肝颈回流征（体：颈静脉充盈，肝颈回流征（+），肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低），肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第，双肺闻及湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5 5肋间左锁骨中线外肋间左锁骨中线外0.5cm0.5cm，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界无扩大，心率心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界无扩大，心率8080次分，心律齐，各瓣膜区未闻及次分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。
14、双下肢水肿。杂音，无心包摩擦音。双下肢水肿。舌舌 诊：苔质腻，苔色黄。诊：苔质腻，苔色黄。脉脉 诊：弦。诊：弦。药物过敏史：无药物过敏史：无辅助检查检查结果检查结果心脏彩超：心脏彩超：肺动脉高压（重度），右心大，主动脉窦肺动脉高压（重度），右心大，主动脉窦部内径增宽，三尖瓣中部内径增宽，三尖瓣中-大量反流，室间隔动大量反流，室间隔动度欠协调、左心功能偏低度欠协调、左心功能偏低心电图（心电图（2022.2.122022.2.12）：窦性心律，电轴右偏，顺钟转。窦性心律，电轴右偏，顺钟转。辅助检查检查结果检查结果NT-proBNP（N末端人脑钠肽前体）末端人脑钠肽前体）:3003.34pg/ml3
15、003.34pg/ml（140140）；）；HGB（血红蛋白）（血红蛋白）:165g/L165g/L （120-160120-160）；）；PLT（血小板）（血小板）:86*109/L86*109/L （100-300100-300）；）；UA（尿酸）（尿酸）:522umol/L522umol/L （208-428208-428）；）；K（钾钾）：3.65mmol/L (3.5-5.3)3.65mmol/L (3.5-5.3)；NA（钠钠）：）：136.6mmol/L 136.6mmol/L （135-148135-148）；）；3治治 疗疗目前治疗情况目前治疗情况 药物应用药物应用静脉输液：
16、静脉输液：NS100ML+NS100ML+头孢他啶头孢他啶2g ivgtt 2g ivgtt 抗感染抗感染NS100ML+NS100ML+氨茶碱氨茶碱0.25g ivgtt 0.25g ivgtt 平平 喘喘 GS100ML+GS100ML+环磷腺苷葡胺环磷腺苷葡胺60mg ivgtt 60mg ivgtt 营养心肌营养心肌 NS50ML+NS50ML+重组人脑钠肽重组人脑钠肽0.5mg 0.5mg 泵泵 入入 扩管利尿，降肺压扩管利尿，降肺压达肝素钠注射液达肝素钠注射液4500IU 4500IU 皮下皮下qd qd 预防血栓预防血栓口服用药：口服用药：呋塞米呋塞米 10mg qd 10mg
17、qd口服口服 利尿，利尿，减轻心脏负荷减轻心脏负荷孟鲁司特孟鲁司特10mg qn10mg qn口服口服 减轻气道反应减轻气道反应氯化钾片氯化钾片0.5g qd0.5g qd口服口服 中医治疗中医治疗耳穴压豆耳穴压豆 qod qod（部位：部位：肺、肾上腺、交感）肺、肾上腺、交感）机械辅助排痰机械辅助排痰 qd qd中药免煎颗粒中药免煎颗粒 tid tid4护护理理诊诊断断西医护理诊断西医护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关2.2.心输出量减少心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关3.3.体液过多体液过多 与体循环瘀血有关4.4.活动无耐力活
18、动无耐力 与心排血量下降有关5.5.水电解质紊乱水电解质紊乱 长期使用利尿剂饮食不规律有关6.6.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿有关7 7.便秘便秘 与长时间卧床活动和进食减少有关8 8.生活自理能力低下生活自理能力低下 与心排出量减少有关9 9.焦虑焦虑 与慢性病程病情反复发作，担心疾病的预后有关10.10.潜在并发症潜在并发症 肾功能不全 猝死中医常见证候要点中医常见证候要点（一）慢性稳定期（一）慢性稳定期1.1.心肺气虚、血瘀饮停证心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。2.2.气阴两虚、心血瘀阻证气阴两虚、心血
19、瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。3.3.阳气亏虚、血瘀水停证：阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷。4.4.肾精亏损、阴阳两虚证：肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。中医常见证候要点中医常见证候要点（二）急性加重期（二）急性加重期1.1.阳虚水泛证：阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。2.2.阳虚喘脱证：阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁
20、不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。3.3.痰浊壅肺证：痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。5护护理措施理措施护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。P1P1气气体体交交换换受受损损 与肺与肺循环循环瘀血瘀血肺部肺部感染感染及不及不能有能有效咳效咳嗽排嗽排痰有痰有关关护护理理措措施施I I1.1.协助病人取端坐卧位协助病人取端坐卧位I2.I2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧根据病人缺氧
21、程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min1-2L/minI I3 3.绝对卧床休息，减少耗氧量绝对卧床休息，减少耗氧量 I4.I4.协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。I5.I5.教会病人正确咳嗽与排痰方法教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气 3-5s 3-5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续2 2次短而有力地咳嗽次短而有力地咳嗽效效果果评评价价O O1 1：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标
22、病人心输出量改善病人心输出量改善P2P2心心输输出出量量减减少少 与与心心功功能能差差及及心心脏脏负负荷荷增增加加有有关关护护理理措措施施I I1.1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变I2.I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变I I3 3.必要时吸氧必要时吸氧I4.I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄适当限制液体入量，并限制水、钠摄入入。I5.I5.准确记录准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。I6.I6.遵医嘱使用加强心
23、肌收缩力的药物，并注意用药反遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应应效效果果评评价价O O2 2：病人：病人心输出量得到改善心输出量得到改善 血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人保持体液的平衡；病人水肿减轻或消失病人保持体液的平衡；病人水肿减轻或消失P3P3体体液液过过多多 与与体体循循环环瘀瘀血血有有关关护护理理措措施施I1.I1.给给予低盐、予低盐、低钠低钠高蛋白饮食，少食多餐。高蛋白饮食，少食多餐。I2.I2.遵医嘱给予利尿剂。遵医嘱给予利尿剂。I3.I3.遵医嘱严格控制进液量。遵医
24、嘱严格控制进液量。I4.I4.准确记录准确记录2424小时出入量，测量体重，尿量小时出入量，测量体重，尿量30ml30ml时，报告医生时，报告医生 I5.I5.应用强心药和利尿剂期间应用强心药和利尿剂期间,监测水监测水、电解质平衡情况电解质平衡情况、及时补钾及时补钾I6.I6.协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。效果效果评价评价O O3 3：患者水肿减轻：患者水肿减轻，尿量增多。尿量增多。护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人营养状况得到改善，体重、实验室指标接近或达到正常病人营养状况得到改善，体重、实验室指标接近或达到正常P4P4营营养养失失调
25、调低低于于机机体体需需要要量量 与与胃胃肠肠淤淤血血长长期期食食欲欲下下降降有有关关护护理理措措施施I I1.1.定期定期测量体重，遵医嘱定期检测，以了解患者的营养状况。测量体重，遵医嘱定期检测，以了解患者的营养状况。I2.I2.鼓励患者进鼓励患者进低盐低脂、低盐低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导患高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导患 者者进食可口进食可口食物，必要食物，必要时时制定饮食计划。制定饮食计划。I I3 3.遵医嘱经静脉输注遵医嘱经静脉输注白蛋白等白蛋白等营养物质。营养物质。I I4 4.创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境刺激创造良好的进食环境，保证室内空气清新，
26、减少环境刺激效果效果评价评价O O4 4：病人营养状况得到改善：病人营养状况得到改善，实验室指标接近正常实验室指标接近正常护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常P5P5活活动动无无耐耐力力 与与心心排排血血量量下下降降有有关关护护理理措措施施I I1.1.绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量I2.I2.协助患者取舒适体位，床上翻身协助患者取舒适体位，床上翻身。I I3 3.根据心功能决定活动量根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量，活动时注意监测
27、病人逐渐增加活动量，活动时注意监测病人 心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。I4.I4.进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓 形成。形成。效果效果评价评价O O5 5：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标1.1.无尿少、水肿不适表现无尿少、水肿不适表现 2.2.病人精神状况好，食欲正常病人精神状况好，食欲正常P6P6水水电电解解质质紊紊乱乱 长长期期使使
28、用用利利尿尿剂剂饮饮食食不不规规律律护护理理措措施施I I1.1.正确记录正确记录2424小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。I2.I2.定期化验定期化验，K+K+较低时，遵医嘱给予口服补较低时，遵医嘱给予口服补钾钾，或者缓慢静脉，或者缓慢静脉补补钾。钾。I I3 3.密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化I I4 4.鼓励患者多摄取富含钾的饮食，如柳橙、香蕉等鼓励患者多摄取富含钾的饮食，如柳橙、香蕉等 I I5 5.使用洋地黄或利尿剂的患者，密切监测血清钾的变化，防止
29、血钾使用洋地黄或利尿剂的患者，密切监测血清钾的变化，防止血钾 过低引起洋地黄中毒过低引起洋地黄中毒效果效果评价评价O O6 6：复查离子复查离子 NaNa，K K护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标患者生命体征平稳，不发生猝死患者生命体征平稳，不发生猝死P7P7潜潜在在并并发发症症 猝猝死死护护理理措措施施I I1.1.严重心律失常卧床休息，加强生活护理。严重心律失常卧床休息，加强生活护理。I2.I2.住监护病房，住监护病房，心电监护心电监护严密监测心率、心律变化。严密监测心率、心律变化。发现频发心发现频发心 应立即报告医师，协助采取积极的处理措施。应立即报告医师，协助采取积极的处理措施
30、。I3.I3.做好抢救准备做好抢救准备，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他 抢救药品、除颤器、临时起搏器等。抢救药品、除颤器、临时起搏器等。I4.I4.监测电解质及酸碱平衡状况，密切观察病人的意识状态、脉率及监测电解质及酸碱平衡状况，密切观察病人的意识状态、脉率及 心率、呼吸、血压等。一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽心率、呼吸、血压等。一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽 搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压、搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律或配合临时起搏等。人工呼吸、电复律或配合临
31、时起搏等。I5.I5.向病人及其家属讲解心律失常的预防知识，常见的诱因病因。向病人及其家属讲解心律失常的预防知识，常见的诱因病因。效果效果评价评价O O7 7：患者生命体征平稳，未发生猝死患者生命体征平稳，未发生猝死护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人无受伤发生病人无受伤发生P8P8有有受受伤伤的的危危险险 与与体体位位性性低低血血压压有有关关护护理理措措施施I I1.1.及时悬挂危险标识，并严格交接班及时悬挂危险标识，并严格交接班I2.I2.保持地面清洁、干燥、无障碍物、无水渍。保持地面清洁、干燥、无障碍物、无水渍。I I3 3.使用保护性床栏，防止坠床使用保护性床栏，防止坠床I
32、I4 4.根据防跌倒评估表确定危险分级，挂牌，指导患者及家属防范措根据防跌倒评估表确定危险分级，挂牌，指导患者及家属防范措施施I I5 5.指导患者在起床时动作缓慢，轻微活动四肢，促进静脉回流，也指导患者在起床时动作缓慢，轻微活动四肢，促进静脉回流，也可做交叉双腿的动作增高血压可做交叉双腿的动作增高血压效果效果评价评价O O8 8：病人未受伤病人未受伤护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人压疮得到控制。病人压疮得到控制。P9P9皮皮肤肤完完整整性性受受损损 与与长长期期卧卧床床水水肿肿有有关关护护理理措措施施I I1.1.卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等卧床休息，严密观察双下
33、肢水肿的范围、程度等I2.I2.予卧气垫床，予卧气垫床，发现皮肤问题及时处理，发现皮肤问题及时处理，给予减压保护给予减压保护I I3 3.协助患者更换体位，翻身时避免拖、拉、拽协助患者更换体位，翻身时避免拖、拉、拽I I4 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑I I5 5.保持皮肤清洁、干燥。保持皮肤清洁、干燥。I I6 6.定期观察水肿部位皮肤的变化，发现异常积极采取相应措施定期观察水肿部位皮肤的变化，发现异常积极采取相应措施I7.I7.鼓励患者进食高热量高维生素饮食鼓励患者进食高热量高维生素饮食效果效果评价评价O O9 9 ：患者皮肤完整，未
34、出现压疮患者皮肤完整，未出现压疮护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标患者排便正常患者排便正常P10P10便便秘秘 与与长长时时间间卧卧床床及及进进食食减减少少有有关关护护理理措措施施I I1.1.给予给予心理护理、心理护理、以稳定病人情绪，消除其紧张心理。以稳定病人情绪，消除其紧张心理。I2.I2.提供隐蔽的排便环境，避开查房、治疗及进餐时间，以免给病人提供隐蔽的排便环境，避开查房、治疗及进餐时间，以免给病人 带来窘迫感，利于排便。带来窘迫感，利于排便。I3.I3.病情允许的情况下病情允许的情况下,协助病人排便时取坐位协助病人排便时取坐位。I I4 4.遵医嘱给缓泻剂：如番泻叶、果导片等
35、。遵医嘱给缓泻剂：如番泻叶、果导片等。I5.I5.按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环行腹部按摩，以刺激肠蠕按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环行腹部按摩，以刺激肠蠕 动，使降结肠的内容物向下移动动，使降结肠的内容物向下移动I I6 6.使用使用开塞露、甘油栓等开塞露、甘油栓等简易通便剂，以软化粪便，促进排便。简易通便剂，以软化粪便，促进排便。I7.I7.如以上方法无效，可遵医嘱灌肠。如以上方法无效，可遵医嘱灌肠。效果效果评价评价O O1010：患者排便正常患者排便正常护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标患者生活需要得到满足，舒适感增加患者生活需要得到满足，舒适感增加P11P11生生活活自自
36、理理能能力力低低下下 与与心心排排血血量量下下降降有有关关 护护理理措措施施I I1.1.做好晨晚间护理，协助患者生活护理，满足患者生活需要。做好晨晚间护理，协助患者生活护理，满足患者生活需要。I2.I2.予口腔会阴护理，做好皮肤护理，每日床上擦浴，及时更换予口腔会阴护理，做好皮肤护理，每日床上擦浴，及时更换 衣物衣物，保持床单位清洁干燥，促进舒适保持床单位清洁干燥，促进舒适 I I3 3.定时翻身拍背，肢体功能锻炼，预防压疮定时翻身拍背，肢体功能锻炼，预防压疮I4.I4.将呼叫器置于患者床头。将呼叫器置于患者床头。效果效果评价评价O O1111：患者自理能力增加，生活需要得到满足患者自理能力
37、增加，生活需要得到满足 护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标患者焦虑减轻患者焦虑减轻P12P12焦焦虑虑 与慢与慢性病性病程病程病情反情反复发复发作作 担心担心疾病疾病的预的预后有后有关关护护理理措措施施I I1.1.加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项 诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。I2.I2.与病人与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。耐心。I3.I3.耐心解答病人提出的问题，给予
38、健康指导。耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。I4.I4.尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。I5.I5.提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心使病人树立信心效果效果评价评价O O1212：焦虑减轻，夜间能安稳入睡。：焦虑减轻，夜间能安稳入睡。护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人不发生肾功能不全。病人不发生肾功能不全。P13P13潜潜在在并并发发症症肾肾功功能能不不全全 与与心心衰衰有有关关护护理理措措施施I I1.1.指导患者进食优质蛋白质，如：鸡蛋、牛
39、奶、瘦肉等；指导患者进食优质蛋白质，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等；I2.I2.定期复查肾功能，定期复查肾功能，监测生命体征，测量体重，准确记录出入量，监测生命体征，测量体重，准确记录出入量，观察有无体液过多的症状和体征；观察有无体液过多的症状和体征；I I3 3.保证休息，避免劳累，提供安静的环境。保证休息，避免劳累，提供安静的环境。效果效果评价评价病人病人未发生肾功能不全未发生肾功能不全6中医中医辨辨证证施膳施膳1 1、心肺气虚、血瘀饮停证心肺气虚、血瘀饮停证:宜食甘温，补益心肺、活血化瘀之品，如莲子、大枣、蜂蜜、花生等。可选食红糖银耳羹等，忌生冷肥腻之品。2 2、气阴两虚，心血瘀阻证气阴两虚，心
40、血瘀阻证:宜食甘凉，益气养阴、活血化瘀之品，如山药、银耳、百合、莲子、枸杞子等。忌食辛辣、温燥、动火之品。3 3、阳气亏虚、血瘀水停证阳气亏虚、血瘀水停证:宜食温热，益气温阳、化瘀利水之品，如海参、鸡肉、羊肉、桃仁、木耳、大枣、冬瓜、玉米须等。忌生冷、寒凉、黏腻食物。4 4、肾精亏虚、阴阳两虚证肾精亏虚、阴阳两虚证:宜食温，填精化气、益阴通阳之品，如芝麻、黑豆、枸杞、鹤鹑、牡蛎、鸽肉、桑椹等。可选食山药鸡蛋羹等。忌辛辣寒凉之品。5 5、阳虚水泛证阳虚水泛证:宜食温阳利水、泻肺平喘之品，如牛鞭、海参、羊肉、冬瓜等。6 6、痰浊雍肺证痰浊雍肺证:宜食宣肺化痰之品，如橘皮薏苡仁粥等。谢 谢 观赏Lorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Aenean commodo ligula eget dolor；Lorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Aenean commodo ligula eget dolor。consectetuer adipiscing elit.Aenean commodo ligula eget dolor。Aenean commodo ligula eget dolor。