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1、心力衰竭护理查房蚌埠医学院陈梦梦目一 前言二 病因与诱因三 临床表现四 诊断与治疗要点五 病史介绍六 入院治疗七 护理诊断，目标，措施，评价录前言心力衰竭（heart failure）：简称心衰，是由于各种心脏结构过功能异常，导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征。A基本病因原发性心肌损害心脏负荷增加缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性心肌病糖尿病最常见前负荷过重：瓣膜关闭不 全、房缺、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血 后负荷过重：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等诱因 约有93%心力衰竭的发生有明确的诱因，有效的控制诱因才能控制心力衰竭。1.感染（呼吸道感染
2、最常见，最重要的诱因）2.心律失常（其中房颤最常见）3.血容量增加（输液量、摄盐过多，速度过快）4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩5.治疗不当（不恰当的使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂）6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（甲亢、贫血）症状左心衰竭以肺淤血和心排血量降低为主要表现1、呼吸困难 最主要的症状2、 咳嗽、咳痰 夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜淤血所致 3、咯血 由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致4、疲倦、乏力、头晕、心悸 心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致5、尿量变化及肾功能损害
3、 早期:夜尿增多 心排血量减少后:肾前性少尿，血尿素氮、肌酐水平升高体征一般情况:脉搏加快，出现交替脉，脉压减小，甚至血压下降，呼吸浅促肺部湿啰音:主要体征心脏:心尖搏动左下移，心率加快，舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进左心衰竭以肺淤血和心排血量降低为主要表现症状右心衰竭以体静脉淤血为主要表现胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多呼吸困难:右心衰时体循环淤血，酸性代谢产物排除减少，淤血性肝硬化腹水等，均可导致或加重呼吸困难体征右心衰竭以体静脉淤血为主要表现n 颈静脉充盈/怒张/搏动增强n 肝脏肿大 n 肝颈静脉回流征阳性n 水肿：身体
4、下垂部位；对称性、压陷性,下垂性，胸水、腹水a. 常见先有左心衰b. 而后出现右心衰c. 病人同时出现肺淤血及体循环淤血的表现d. 由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。全心衰竭心功能分级要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离 150m 为重度心功能不全 150-425m 为中度心功能不全 426-550m 为轻度心功能不全用以评价心脏的储备功能，还用以评价心衰治疗的疗效 6分钟步行试验4辅助检查有创性血流动力学检查:CI2.5L(minm2)和PCWP12mmHg，反应左心功能X线检查:心影大小和心脏扩大的程度心肺吸氧运动试验血液检查:BNP和NT-pro
5、BNP超声心动图:左室射血分数可反应心脏的收缩功能，40提示收缩功能障碍放射性核素检查:有助于判断心室腔的大小诊断要点综合病因，病史，症状，体征实验室及其他检查指标而作出诊断左心衰竭肺淤血引起不同程度的呼吸困难右心衰竭体静脉淤血引起颈静脉怒张，肝大，水肿等是诊断心衰的重要依据治疗要点建立心衰从防到治的全面概念，包括防止和延缓心衰的发生，缓解临床症状，提高运动耐量和生活质量，改善远期预后和降低死亡率病因治疗药物治疗运动锻炼心脏再同步化治疗室性心律失常与猝死的预防舒张性心力衰竭的治疗难治性心力衰竭的治疗 (一)病因治疗(1)基本病因治疗 控制高血压瓣膜病手术冠心病药物，介入及手术先心病介入及手术(
6、2)消除诱因 感染、甲亢、贫血、心律失常等 (二)药物治疗(1)利尿剂:通过排水排钠减轻心脏的容量负荷心衰最常用药物排钾利尿剂:氢氯噻嗪、速尿保钾利尿:螺内酯、氨苯蝶啶等 (二)药物治疗(2)肾素血管紧张素-醛固酮系统抑制剂ACEI:目前慢性心衰首选药，抑制肾素血管紧张素系统，扩张血管，抑制交感神经兴奋，在改善和延缓心室重塑中起关键作用，从而维护心肌功能。从小剂量开始，至适量后长期用药ARB:当ACEI引起干咳可用其替代醛固酮拮抗剂:螺内酯常用，抑制心血管重塑，改善预后 (二)药物治疗(3)受体阻滞剂用于拮抗代偿机制中交感神经兴奋性增强的效应抑制心肌重塑除有禁忌症不能耐受，所有病情稳定的心衰均
7、应服用小剂量开始，适量长期服用 (二)药物治疗洋地黄类:增强心肌收缩力，抑制传导系统对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低的急性心力衰竭磷酸二酯酶抑制剂：氨力农 ，米力农钙离子增敏剂:左西孟旦 (二)药物治疗:洋地黄类适应症:各种心脏病引起的充血性心力衰竭;快速性室上性心律失常: 心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、反复性心动过速。禁忌症;洋地黄中毒、洋地黄过敏。非适应症(相对禁忌症) :肥厚型梗阻性心肌病，室性心动过速，完全性房室传导阻滞，急性心肌梗
8、塞发病72小时内，病窦综合征，预激综合征并房颤 (二)药物治疗:洋地黄类常用的洋地黄制剂:1、地高辛:适用于中度心力衰竭的维持治疗。2、毛花苷丙(西地兰) :适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。3、毒毛花苷K: 用于急性心力衰竭。 (二)药物治疗:洋地黄类预防洋地黄中毒洋地黄用量个体差异大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后的反应与胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用时，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史严格按时按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次每分或节律不规则应暂停服药
9、并告诉医师; 用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。 (二)药物治疗:洋地黄类中毒的表现(1)胃肠道反应: 一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛(2)心律失常:室性期前收缩二联或三联律(3)神经系统表现: 可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱(4)视觉改变:可出现黄视或绿视以及复视(5)钾代谢紊乱:洋地簧中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症 (二)药物治疗:洋地黄类洋地黄中毒的处理:1、立即停用洋地黄;2、低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂;3、纠正心律失常:快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动;
10、有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时起搏器。n 姓名:陈书强n 性别:男n 年龄:68岁n 主诉:发作性心慌胸闷10年余，加重10天n 入院日期:2018.02.2010年余前“上感”后出现活动后心慌、胸闷，心前区轻度疼痛、气端，休息后可以缓解，以“先心、心力衰竭”住院四次，给予“地高辛”口服，好转出院再次出现心慌伴胸闷、气喘，查: N端一脑钠肽(发光) 11000.0 pg /ml 。2017.5.5心脏彩超: 先心、室缺(由右左分流)，全心扩大伴左室收缩功能降低，三尖瓣中度返流，肺动脉高压(收缩约75mmHg) 。予强心利尿改善心功能抑制心室重构、抗感染、止喘等对症治疗。后
11、患者于复旦大学中山医院就诊，查: proBNP 6781pg /ml，予以强心利尿缓解肺动脉高压等治疗近10天患者再发胸闷气喘，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿，门诊拟“先心室缺”收住我科，入院检查体格检查(2018.2.20)：T：36.5，P：95次/分，R：18次/分，BP：99/51mmHg风险评分（2018.2.20）:跌倒坠床1分，压疮评分22分，管路滑脱0分，深静脉血栓8分，自理能力评分95分2018-02-21患者诉: 夜间心慌胸闷，查体: 血压:99/61mmHg,双下肺可闻及少许细湿哕音，肺动脉区可闻及收缩期杂音，双下肢中度水肿，2018-02-20 脑钠肽34900.00p
12、g/ml02 -22 肾功能(急诊)+电解质(急诊): 尿酸753umol/L,肌酐87umol/L,尿素13.41mmol/L,氯90mmo1/L，钙2.04mmol /L。治疗上予以强利尿消肿、降脂、抗血小板聚集、舒张动静脉等治疗2018-02-22 患者诉: 双下肢仍有水肿，夜间睡眠不佳，多巴胺过敏，查体: 血压: 96/63mmHg,肺动脉区可闻及收缩期杂音，双下肢中度水肿，加用左西孟旦治疗查房记录2018-02-24 患者诉:小便量多，双下肢中度水肿，2018-02-22 肾功能+电解质: 尿酸753umol/L,肌酐87umol/L,尿素13.41mmol/L,钾3.81mmol/
13、L,钠135mmol/L.02-23生化常规:总胆红素28 8umol/L，直接胆红素11.7uno1/L,尿酸799ymol/L,肌酐88umol/L,C反应蛋白18.30mg/L。给予地高辛强心、利尿剂应用，缓解心衰症状，近期小便量增多，临时氯化钠、氧化钾应用维持电解质稳定查房记录2018-03-02 患者双下肢仍有水肿，上腹部、左上肢水肿明显，夜间睡觉不能平卧，查体:双下肺可闻及少许细湿啰音，肺动脉区可闻及收缩期杂音，急查电解质，长期应用利尿剂，观测体内电解质是否紊乱，今日应用呋塞米利尿2018-03-04 患者双下肢、上腹部、左上肢水肿明显，夜间睡觉不能平卧，胸闷气喘，查体:血压: 9
14、8 /58mHg,神志清楚，精神差，呼吸音稍粗，双下肢中度水肿03-02 电解质(急诊): 钾4.29mmol/L,钠134mmol/L,氯9lmmol/L,碳酸氢盐(TCO2) 40.0mmol/L.碳酸氢盐水平较高，密切关注神志及尿量变化，必要时查血气分析，观测体内电解质水平查房记录20 18-02-26 患者诉: 双下肢仍有水肿，中度，2018-02-25 电解质测定: 钾4.02mmol./L，钠142mol /L，钙2.27mmol/L,0.88mmol L。目前予以地高辛强心、呋塞米+拖拉塞米利尿剂应用，缓解心衰症状，近期小便量增多，今日应用呋塞米利尿2018-02-28 患者双下
15、肢仍有水肿，夜间睡觉不能平卧，加用左西孟旦查房记录医嘱处理护理诊断一. 气体交换受损：与心衰所致肺淤血有关二. 体液过多:与心衰所致体静脉淤血、水钠潴留有关三. 睡眠形态紊乱:与呼吸困难，无法平卧有关四.活动无耐力：与心排血量下降、心肌氧的供需失调有关五.知识缺乏:缺乏心力衰竭饮食护理相关知识六.焦虑:与慢性病程，反复发作呈加重趋势，担心预后有关七.便秘：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关八有猝死的危险患者呼吸困难有所缓解，可以平卧气体交换受损:与心衰所致肺淤血有关休息与体位：半卧位或端位卧床休息 氧疗和呼吸机应用：氧气间断或持续吸入，流量24Lmin 控制输液速度和总量：病人24小时内输液
16、总量控制在1500ml内为宜，输液速度2030滴min 心理护理 病情检测：密切观察呼吸困难有无改善，监测SaO2、血气分析结果是否正常等评价:呼吸困难有所缓解，病人应用呼吸机后夜间可以平睡护理诊断，目标，措施与评价护理诊断，目标，措施与评价病人水肿有所减轻体液过多:与心衰所致体静脉淤血、水钠潴留有关 （1）体位:有明显呼吸困难时给予高枕卧位或半卧位，伴胸水或腹水者宜采取半卧位。如无明显呼吸困难，可抬高下肢，以利于静脉回流，增加回心血量，从而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出（2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱 患者夜间可以安静休息护理诊
17、断，目标，措施与评价睡眠形态紊乱:与呼吸困难，无法平卧有关 （1）给病人提供良好的睡眠环境（2）尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素，应用吸氧和呼吸机，积极缓解病人呼吸困难的症状，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠（3）心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧等评价:达到预期目标，病人可以安静入睡护理诊断，目标，措施与评价（3）使用利尿剂的护理： 监测血钾 联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食，如鲜橙汁、西红柿汁、香蕉、深色蔬菜等 ，或静脉补钾，防止低血钾（4）控制液体入量以“量出为入”为原则（5）病情监测：准确记录24小时液体出入量，若病人
18、尿量30mlh，应报告医生，每天测量腹围。注意保护皮肤评价:水肿未有缓解体液过多:与心衰所致体静脉淤血、水钠潴留有关病人水肿有所减轻病人活动能力有所改善护理诊断，目标，措施与评价活动无耐力：与心排血量下降、心肌氧的供需失调有关（1）评估心功能状态（2）制定活动目标计划级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动。 (3)活动过程中监测:若病人活动中有呼吸困难，胸痛，心悸，头晕等，及时停止活动，并通知医生评价:病人活动能力没有改善 患者对心力衰竭饮食有所了解，并配合饮食护理诊断，目标，措施与评价知识缺乏:缺乏心力衰竭饮食护理相关知识病人入院后，热情接待做好患者的心理护理，
19、鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要加强沟通，给予心理安慰告知心衰相关知识，指导患者低盐清淡饮食，少量多餐评价:患者了解心衰的饮食要求，并能配合患者焦虑减轻护理诊断，目标，措施与评价焦虑:与慢性病程，反复发作呈加重趋势，担心预后有关（1）对病人的担心表示理解和给予安慰，给予病人发问的机会，并认真耐心的回答（2）指导病人正确认识癌症，关心体贴病人，动员家属给病人心理和经济方面的全力支持评价:病人焦虑恐惧减轻病人未发生便秘护理诊断，目标，措施与评价（1）评估排便情况:如排便的次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘等（2）指导病人采取通便措施：增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄
20、入，适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动，排便时应提供隐蔽条件，如有便秘情况，及时向医护人员反应评价:病人未发生便秘有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关病人未发生猝死护理诊断，目标，措施与评价（1）严密心电监测，及时发现心率及心律的变化（2）发现频发室性期前收缩，成对出现或呈非持续性室速，严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏骤停、心脏性猝死的发生（3）监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常（4）准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救评价:病人未发生猝死潜在并发症：猝死呼吸机护理密切观
21、察呼吸机的运转和各项指标如有报警及时处理检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落等严密观察患者的神志、生命体征， 血氧饱和度及皮肤粘膜紫绀情况睡眠监测: 评价夜间通气效果及睡眠质量监测血气分析体位可取半卧位、坐位等，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道的通畅，病室保持空气流通，给翻身、拍背给予患者高热量、高蛋白、易消化的半流饮食，防止胄内容物反流呼吸机护理常见问题及解决方法 面罩压伤在鼻梁，鼻翼，额头放纱布垫减轻压力胃胀气尽量用鼻呼吸，少说话，用促胃动力的药，胃肠减压误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气01030204疾病预防和疾病知识指导病情监测指导饮食指导治疗指导健康指导谢谢您的观看！