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1、第三节 社区健康档案临床医学系临床医学系 李龙飞李龙飞学习目标学习目标l掌握个体健康档案包括的内容l熟悉社区健康档案建立、保管、利用的要求l了解建立社区档案的意义我国启动我国启动11项国家基本公共卫生服务项目项国家基本公共卫生服务项目11项国家基本公共卫生服务项目按人群和疾病划分，主要分为三大类：p一是针对全体人群的公共卫生服务任务，如为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案；向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。p二是针对重点人群的公共卫生服务，如为0-6个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理；为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视；对辖区65岁及
2、以上老年人进行健康指导服务。p三是针对疾病预防控制的公共卫生服务，包括为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗；及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访；对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导4背景背景为什么要全民建立居民健康档案为什么要全民建立居民健康档案n居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件，是乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）居民健康信息的重要
3、工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。n通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握辖区居民的健康状况和疾病构成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。5疾病谱的变化疾病谱的变化疾病谱与健康需求变化疾病谱与健康需求变化p新老传染病问题仍然严峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋病，血吸虫病，疟疾p慢性病已成为重要的公共卫生问题：肿瘤，高血压，糖尿病，精神病p妇
4、女儿童的疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇女肿瘤，儿童常见病；家庭社会对儿童的重视p人口老龄化进程加快：绝对数与相对数；老人、儿童的村庄每年的4月7日是世界卫生日，2012年的主题是“老龄化与健康”。据介绍，中国的老龄人数已经占世界首位。2010年全国人口普查结果显示，中国有1.19亿65岁及以上老人，约占全国总人口的8.87%。p公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素：人口移动，城乡及区域差别62009年3月17日，“中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”72009年10月，国家基本公共卫生服务规范（2009
5、年版）正式颁布，明确了国家基本公共卫生服务项目，共九项。8n国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。n2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由原来的15元提高至25元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在国家基本公共卫生服务规范（2009年版）基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了国家基本公共卫生服务规范（2011年版）国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范n规范是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生
6、行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。n规范所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合合理理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）n城乡居民健康档案管理服务规范n健康教育服务规范n预防接种服务规范n06岁儿童健康管理服务规范n孕产妇健康管理服务规范n老年人健康管理服务规范n高血压患者健康管理服务规范n2
7、型糖尿病患者健康管理服务规范n重性精神疾病患者管理服务规范n传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范n卫生监督协管服务规范建立居民健康档案建立居民健康档案 让老百姓看病更方便让老百姓看病更方便p能够了解社区居民的卫生服务需求，评估居民健康问题；p提高全科医生团队的服务质量和服务效率；p评估社区卫生服务指标；p为医学教学、医学科研提供信息资料。一、建立居民健康档案的目的和作用健康档案管理服务对象p辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。p重点管理人群，以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。建立居民健康档案的基本要求建立居民健康档案的基本要求n1 1
8、.资料的真实性资料的真实性 资料的真实性是一切资料必须具备的属资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。资料真实可靠。n2 2.资料的科学性资料的科学性 居民健康档案是一种医学信息资料，因而居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，应具有可交流性，这
9、就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。关规定要求。n3 3.资料的完整性资料的完整性 所建的健康档案一定要齐全所建的健康档案一定要齐全,一份完整一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；区三个部分；所记的内容必须完整，能反映病情、就所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物评价结果，处理计划等，并能从生物-心理心理-社社会三个层次去记录。会三个层次去记录。n
10、4 4.资料的连续性资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。观察，勤于记录。社区居民健康档案个个体体家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态
11、、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵二、社区健康档案的种类和主要内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录（一）个人档案内容个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重
12、点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。1.1.居民健康档案封面居民健康档案封面2.2.个人基本信息表个人基本信息表3.3.健康体检表健康体检表4.4.重点人群健康管理记录表（图、卡）重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）（见各专项服务规范相关表单）4.14.1 0 06 6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表4.1.14.1.1 新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表4.1.24.1.2 1 1岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表4.1.34.1.3 1 12 2岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4
13、.1.44.1.4 3 36 6岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.24.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表4.2.14.2.1 第第1 1次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.24.2.2 第第2 25 5次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.34.2.3 产后访视记录表产后访视记录表4.2.44.2.4 产后产后4242天健康检查记录表天健康检查记录表4.34.3 预防接种卡预防接种卡4.44.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.54.5 2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表4.64.6 重性精神疾病患者管理记
14、录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.14.6.1 重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息补充表补充表4.6.24.6.2 重性精神疾病患者随访服务重性精神疾病患者随访服务 记录表记录表5.5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 5.1 接诊记录表接诊记录表5.25.2 会诊记录表会诊记录表6.6.居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡基本结构与内容n多元化 信息采集方式 档案建立原则档案建立原则 档案建立主体 自愿自愿自愿自愿+政策政策政策政策导导向向向向乡镇卫生院乡镇卫生院村卫生室村卫生室社区卫生服务社区卫生服务中心（站）中心（站）社社区区卫卫生生服服务务人人员员患
15、者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检居民个人健康档案建立居民个人健康档案建立和使用的基本程序和使用的基本程序确确定定建建档档对对象象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发发放放居居民民联联系系卡卡基本程序基本程序社区居民健康档案管理流程社区居民健康档案管理流程图图社区居民健康档案管理流程社区居民健康档案管理流程图图（续续）个人健康档案个人健康档案n以问题为中心的个人健康问题记录患者的基本资料人口学资料：姓名、性别、年龄、民族、教育程度、职业、婚姻等健康行为资料：饮食习惯、吸烟、酗酒、运动、就医行为等临床基本
16、资料：生物学基础资料、个人史、既往史、家族史健康问题目录：主要问题目录、暂时性问题目录、长期用药明细问题描述：SOAP（S:主观资料 O:客观资料 A:评价 P:处理计划）病情流程表实验室检查及辅助检查转会诊记录n以预防为导向的健康记录：免疫接种、健康体检居民健康档案封面居民健康档案封面 编号号-居民健康档案居民健康档案 姓姓 名：名：.现 住住 址：址：.户籍地址：籍地址：.联系系电话：.乡镇（街道）名称：（街道）名称：.村（居）委会名称：村（居）委会名称：.建档建档单位：位：.建建 档档 人：人：.责任医生：任医生：.建档日期：建档日期：年年 月月 日日个人基本信息表个人基本信息表个人基本
17、信息表个人基本信息表姓名：姓名：住址住址编编号号-性性 别0 0未知的性未知的性别 1 1男男 2 2女女 9 9未未说明的性明的性别 出生日期出生日期 身份身份证号号工作工作单位位本人本人电话联系人姓名系人姓名联系人系人电话常住常住类型型1 1户籍籍 2 2非非户籍籍 民民 族族1 1汉族族 2 2少数民族少数民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B 2 B型型 3 O 3 O型型 4 AB 4 AB型型 5 5不不详/RH/RH阴性：阴性：1 1否否 2 2是是 3 3不不详 /文化程度文化程度1 1文盲及半文盲文盲及半文盲 2 2小学小学 3 3初中初中 4 4高中高中/技校技校/中中专
18、 5 5大学大学专科及以上科及以上 6 6不不详 职 业1 1国家机关、党群国家机关、党群组织、企、企业、事、事业单位位负责人人 2 2专业技技术人人员 3 3办事人事人员和有关和有关人人员 4 4商商业、服、服务业人人员 5 5 农、林、牧、林、牧、渔、水利、水利业生生产人人员 6 6生生产、运、运输设备操作人操作人员及有关人及有关人员 7 7军人人 8 8不便分不便分类的其他从的其他从业人人员 婚姻状况婚姻状况1 1未婚未婚 2 2 已婚已婚 3 3丧偶偶 4 4离婚离婚 5 5未未说明的婚姻状况明的婚姻状况医医疗费用用支付方式支付方式 1 1城城镇职工基本医工基本医疗保保险 2 2城城镇
19、居民基本医居民基本医疗保保险 3 3新型新型农村合作医村合作医疗 4 4贫困救助困救助 5 5商商业医医疗保保险 6 6全公全公费 7 7全自全自费 8 8其他其他 /药物物过敏史敏史1 1无无 有：有：2 2青霉素青霉素 3 3磺胺磺胺 4 4链霉素霉素 5 5其他其他 /（下接续表）既既 往往史史疾病疾病1 1无无 2 2高血高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性性肿瘤瘤 7 7脑卒中卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病9 9结核病核病 10 10肝炎肝炎 11 11其他法定其他法定传染病染病 12 12其他其他 确确诊时间 年年
20、 月月/确确诊时间 年年 月月/确确诊时间 年年 月月 确确诊时间 年年 月月/确确诊时间 年年 月月/确确诊时间 年年 月月手手术1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间 /名称名称2 2 时间 .外外伤1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间 /名称名称2 2 时间 .输血血 1 1无无 2 2有：原因有：原因1 1 时间 /原因原因2 2 时间 .家家 族族 史史父父 亲/母母 亲/兄弟姐妹兄弟姐妹/子子 女女/1 1无无 2 2高血高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性性肿瘤瘤 7 7脑卒中卒中8 8重性精神疾病重
21、性精神疾病 9 9结核病核病 10 10肝炎肝炎 11 11先天畸形先天畸形 12 12其他其他遗传病史病史1 1无无 2 2有：疾病名称有：疾病名称 残疾情况残疾情况1 1无残疾无残疾 2 2 视力残疾力残疾 3 3听力残疾听力残疾 4 4言言语残疾残疾 5 5 肢肢体残疾体残疾6 6智力残疾智力残疾 7 7精神残疾精神残疾 8 8其他残疾其他残疾 /（接上表）个人基本信息表个人基本信息表健康体健康体检检表表姓名：姓名：编编号号-体体检日期日期 年年 月月 日日责任医生任医生内容内容检 查 项 目目症症状状1 1无症状无症状 2 2头痛痛 3 3头晕 4 4心悸心悸 5 5胸胸闷 6 6胸痛
22、胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困呼吸困难 10 10多多饮 1111多尿多尿 12 12体重下降体重下降 13 13乏力乏力 14 14关关节肿痛痛1515视力模糊力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 20 20腹泻腹泻2121恶心呕吐心呕吐2222眼花眼花 23 23耳耳鸣 24 24乳房乳房胀痛痛 25 25其他其他 ./一一般般状状况况体体 温温脉脉 率率次次/分分钟呼吸呼吸频率率次次/分分钟血血 压左左 侧/mmHg/mmHg右右 侧/mmHg/mmHg身身 高高cmcm体体 重重kgkg腰腰 围cmcm体体质指数指
23、数臀臀 围cmcm腰臀腰臀围比比值老年人老年人认知功能知功能*1 1粗粗筛阴性阴性2 2粗粗筛阳性，阳性，简易智力状易智力状态检查，总分分 .老年人老年人情感状情感状态*1 1粗粗筛阴性阴性2 2粗粗筛阳性，阳性，老年人抑郁老年人抑郁评分分检查，总分分 .（下接续表）健康体检表（见附录）健康体检表（见附录）接诊记录表接诊记录表接接诊记录诊记录表表姓名：姓名：编编号号-就就诊者的主者的主观资料：料：就就诊者的客者的客观资料：料：评估：估：处置置计划：划：医生医生签字：字：接接诊日期：日期：年年 月月 日日问题描述（问题描述（SOAPSOAP）nS：主观资料（subjective），是患者提供的主
24、诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按患者的陈述记录nO：客观资料（objective），医务人员获得的真实资料，包括体征、实验室检查以及患者的心理、行为测定结果nA：对健康问题的评价（assessment），是问题描述的关键，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后nP：健康问题的处理计划（plan），是针对每个健康问题提出的诊断、治疗、护理、预防、保健、康复和健康教育计划会诊记录表会诊记录表会诊记录表会诊记录表 姓名：姓名：编号编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：医疗机构名称 会诊医生签字 责任医生：会诊日期：双向转诊表双向转诊表存存根
25、根 患者姓名 性别 年龄 病案号 .家庭住址 联系电话 .于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向双向转诊转诊（回（回转转）单单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果 住院病案号 .主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日-（二）家庭健康档案（二）家庭健康档案家庭基本资料家系图家庭评估资料家庭主要问题目录家庭成员健康资料家庭家庭健康档案健康档案家庭基本情况（一）家庭基本情况（一）一、家庭位置一、家庭位置离医疗站离医疗站 m 距离公路距离公路 m 距离商店距离商
26、店 m 距离派出所距离派出所 m二、居住环境二、居住环境住房结构住房结构楼房（楼房（层层 间间 m2）采采 光光 好好 一般一般 差差 平房（平房（间间 m2）通通 风风 好好 一般一般 差差 人均面积人均面积 m2 保保 暖暖 好好 一般一般 差差 个人隐私房面积个人隐私房面积 m2 空气湿度空气湿度干燥干燥 一般一般 潮湿潮湿三、厨房及卫三、厨房及卫生设施生设施厨厨 房房独用独用 混用混用排排 烟烟 好好 一般一般 差差 生熟食品生熟食品分开分开 不分不分卫卫 生生 好好 一般一般 差差 饮用水源饮用水源自来水自来水 井水井水 河水河水 其他其他水水 质质安全安全 一般一般污染污染 严重污
27、染严重污染燃燃 料料 管道煤气管道煤气 液化气液化气煤炭煤炭 木柴及其他木柴及其他厕所厕所户外公厕户外公厕 户内坑式户内坑式户内坐式户内坐式 其他其他 四、家用设施四、家用设施电灯电灯 电话电话 电视机电视机 电冰箱电冰箱 空调空调 淋浴淋浴五、家庭经济五、家庭经济 时间（年）时间（年）总收入（元）总收入（元）人均收入（元）人均收入（元）总支出（元）总支出（元）六、家庭生活六、家庭生活周期周期阶段阶段 新婚新婚第一子第一子 出生出生有学龄有学龄前儿童前儿童有学龄有学龄儿童儿童有青有青少年少年子女离子女离家家空巢空巢期期退休退休丧偶丧偶时间时间问题家庭基本情况（二）家庭基本情况（二）七、家系图七
28、、家系图八、家庭成员基本情况一览表八、家庭成员基本情况一览表编号编号姓名姓名性别性别出生出生日期日期与户主与户主关系关系家庭家庭角色角色学历学历职业职业婚姻婚姻患病患病情况情况单亲家庭单亲家庭 父父母母和和一一对对已已婚婚子子女女家家庭庭父母和一个已婚子女及未婚子女家庭（主干家庭）父母和一个已婚子女及未婚子女家庭（主干家庭）n710710分分 表示家庭功能良好表示家庭功能良好 n4646分分 表示家庭功能中度障碍表示家庭功能中度障碍 n0303分分 表示家庭功能严重障碍表示家庭功能严重障碍 n另外，通过分析每个问题的得分情况，可以另外，通过分析每个问题的得分情况，可以粗略了解家庭功能障碍的基本
29、原因，即哪一粗略了解家庭功能障碍的基本原因，即哪一方面的家庭功能出了问题。方面的家庭功能出了问题。1.1.适应度适应度（AdaptationAdaptation）：）：反映家庭遭遇危机时反映家庭遭遇危机时，利用家庭资源解决问题利用家庭资源解决问题的能力；的能力；2 2.合作度（合作度（PartnershipPartnership）：）：反映家庭成员分担反映家庭成员分担 责任和共同决责任和共同决策的程度策的程度；3.3.成熟度（成熟度（GrowthGrowth）：）：反映家庭成员通过相互反映家庭成员通过相互 支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度；支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度；4.
30、4.情感度（情感度（AffectionAffection）：）：反映家庭成员间相互反映家庭成员间相互 爱护的程度；爱护的程度；5.5.亲密度（亲密度（ResolveResolve）：）：反映家庭成员间共享相聚反映家庭成员间共享相聚 时光、金钱和空间的情况。时光、金钱和空间的情况。APGAR问卷的5个问题分别反应的含义如：（三）社区健康档案（三）社区健康档案n社区基本资料：自然环境、经济和组织状况n社区卫生服务资源：服务机构、人力资源n社区卫生服务状况n社区人群健康状况社区人口学资料社区患病资料社区死亡资料危险因素调查与评估三、三、社区健康档案的建立、保管和利用社区健康档案的建立、保管和利用建立
31、过程遵循的原则：n逐步完善n收集资料的前瞻性和动态性n客观性和准确性n保密性47n健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案n指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。健康档案管理健康档案管理档案保管档案保管48n已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。健康档案管理健康档案管理档案使用档案使用n入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补
32、充相应内容。n对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。n所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。n农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。健康档案管理健康档案管理档案使用档案使用50n卫生院等卫生院等n入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访健康档案管理健康档案管理档案调用档案调用档档 案案 调调 用用出示居民身份证出示居民身份证导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由
33、入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 51对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。n卫生院等卫生院等n入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户
34、服 务 社区重点管理人群随访对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。健康档案管理健康档案管理档案更新档案更新52n电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。n电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。健康档案管理健康档案管理信息化建设信息化建设57
35、健康档案管理考核指标n健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。n电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。n健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。n健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。58p以疾病为核心p内容不完整，信息不连续p档案内容、形式和信息收集缺乏标准p不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源p信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高p信息利用不充分p死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理目前健康档案管理的不足目前健康档案管理的不足