癫痫患者问卷调查.docx

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癫痫患者问卷调查1、您的年龄 【填空题】_2、您的性别 【单选题】 男 女3、发病时年龄 【填空题】_4、癫痫病史有几年 【填空题】_5、服药治疗前发作频率(每月几次) 【填空题】_6、服用药物治疗后发作频率(每月几次) 【填空题】_7、目前服用抗癫痫药物 【多选题】 开浦兰/左乙拉西坦 曲莱/奥卡西平 拉莫三嗪 妥泰/托吡酯 德巴金/丙戊酸钠/镁 苯巴比妥 苯妥英钠 氯硝西泮8、发病前受教育程度 【多选题】 小学 初中 高中 职高/职专 大学 硕士及以上学历9、目前受教育程度 【多选题】 小学 初中 高中 职高/职专 大学 硕士及以上学历10、发病前是否参加工作 【多选题】 是 否11、目前是否参加工作 【多选题】 是 否12、参加工作的意愿 【多选题】 非常想参加工作,但不被雇佣 不想参加工作,觉得发作时会被同事看到13、月收入 【多选题】 无 小于3000 3000-5000 5000-8000 8000-10000 大于1000014、发病前婚姻状态 【多选题】 未婚 已婚 离异15、目前婚姻状态 【多选题】 未婚 已婚 离异16、对结婚的想法 【多选题】 想 不想17、是否有驾驶证 【多选题】 有 无18、对于驾驶的想法 【多选题】 想开车 不想 无所谓19、是否认为癫痫是遗传病 【多选题】 是 否

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