患者就诊满意度调研问卷调查模板.docx

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1、患者就诊满意度调研感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!1、您选择我们医院的主要原因是? (多选题,最多选择3个选项) 【多选题】 就近方便 技术水平高 等待时间少 候诊环境好 服务态度好 医院声誉好 设备先进 收费合理 院内有熟人 亲友推荐 医生推荐 其他,请注明:2、基于您本次的就医体验,您的总体满意度评价如何?(打分) 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不满意,5分为非常满意, 您的评分是 _分3、基于您本次的就医体验,您向您的亲朋好友推荐我们医院的意愿如何?(打分) 【打分题】 (请填1-10数字打分)0分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 _分4

2、、感谢您对我们服务的肯定,您推荐的原因是: 【多选题】 整体环境舒适 医护人员诊疗水平高 医护人员态度好 排队/等候时间短 交通便利 停车方便 整体治疗效果满意 其他,请注明:5、非常抱歉,没有给您带来良好的就诊体验,请问您本次不推荐的主要原因是? 【多选题】 整体环境不好 医护人员诊疗水平不高 医护人员态度不好 排队/等候时间长 交通不方便 停车不方便 整体治疗效果不满意 其他,请注明:6、未来您再次选择该医院的可能性是?(打分) 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为肯定不会选择,5分为一定会再次选择, 您的评分是 _分7、请问您本次挂号的方式是?(单选) 【单选题】 窗口挂号 网络预约

3、 自助机挂号 微信预约 APP预约 社区转诊 诊间预约 复诊预约 其他,请注明:8、您本次在窗口挂号排队时长为?(单选) 【单选题】 5分钟以内 5-10分钟 11-15分钟 16-20分钟 21-30分钟 30分钟以上9、总的来说,您对本次挂号体验的满意度评价如何?(单选) 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不满意,5分为非常满意, 您的评分是 _分10、请问您本次候诊时的等待时长为?(单选) 【单选题】 5分钟以内 5-15分钟 16-30分钟 31-60分钟 61-120分钟 120分钟以上11、总的来说,您对本次候诊体验的满意度评价如何?(单选) 【打分题】 (请填1-5数字

4、打分)1分为非常不满意,5分为非常满意, 您的评分是 _分12、请问您本次诊疗过程的时长为?(单选) 【单选题】 5分钟以内 5-10分钟 11-15分钟 16-20分钟 21-30分钟 30分钟以上13、总的来说,您对本次诊疗体验的满意度评价如何?(单选) 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不满意,5分为非常满意, 您的评分是 _分14、您本次就诊的具体科室是?(单选) 【单选题】 内科 外科 妇产科 男科 儿科 五官科 其他,请注明:15、您本次就诊的时间段是: 【填空题】_16、您的年龄是?(单选) 【单选题】 18岁以下 18-24岁 25-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 60岁以上17、您的性别是?(单选) 【单选题】 男 女

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