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1、跌倒坠床PDCA分析定义指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。危害1、增加患者痛苦，导致患者伤残2、增加患者的住院费用3、带来一些医疗纠纷，导致医患关系不和谐4、危害患者的身心健康1问题描述2P(计划）3D（执行）4C（检查）5A（处理）目录 CONTENTSLOGO问题患者杨英红，男，58岁于7月23日04：50上厕所时不慎跌倒，头面部及左侧胸部着地，患者左侧面部眉弓处见3-4cm左右伤口，可见少量渗血,当班护士立即给予包扎止血。当班护士于04：53报告值班医生。值班医生于04：54查看患者，患者诉左侧眉弓及胸壁疼痛不适。查体：HR 8
2、2次/分 BP:140/98mmHg，意识清楚，对问话作答，能完成指令性动作，左侧眉弓处见3-4cm左右伤口，可见少量渗血，双侧瞳孔等大形圆，直径约2.5cm，对光反射灵敏，立即请骨伤科会诊处理伤口，给予清创缝合术及肌注破伤风免疫球蛋白 250IU。清创前后患者无特殊不适，密切观察病情变化。于7月24日上午完成头颅CT及胸部CT检查，进一步了解颅内情况及排除有无肋骨骨折，检查结果回示无异常。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及临床体征等变化情况，给予心理护理。描述问题描述安全隐患不容忽视安全隐患不容忽视LOGOP(计划）日期日期项目目2021年年7月月2021年年8月月2021年年9月月2021
3、年年10月月1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周P现状状调查原因分析原因分析设定目定目标制定制定对策策D组织实施施C效果效果评价价分析数据分析数据A标准化准化活动计划活动计划活动计划活动计划LOGO头脑风暴时间：2021年7月28日主持人：康复科主任 康复科护士长参加人员：康复科全科医护人员议题：2021年7月23日康复患者跌倒坠床 原因分析P(计划）原因分析原因分析原因分析原因分析LOGOP(计划）原因百分比累计百分比护士因素46.1%46.1%患者因素23%69.1%环境15.3%84.4%家属因素7.8%92.2%其他因素7.8
4、%100%患者跌倒患者跌倒患者跌倒患者跌倒/坠床发生原分析查检表和柏拉图坠床发生原分析查检表和柏拉图坠床发生原分析查检表和柏拉图坠床发生原分析查检表和柏拉图LOGOP(计划）单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容 培训、督查方法不适宜培训、督查方法不适宜 23 预防跌倒知识宣教、强化不到位预防跌倒知识宣教、强化不到位1 环境因素环境因素查找真因查找真因查找真因查找真因LOGOP(计划）鱼骨图分析鱼骨图分析鱼骨图分析鱼骨图分析LOGOP(计划）相关制度与规范实际执行情况重点环节应急管理制度对重点人员（患者、护理人员）、重点时段的管理有缺陷，跌倒/坠床管理督导追踪
5、未认真落实患者跌倒/坠床预防、报告处理制度向患者及家属宣教预防知识频次不够、方法单一；为患者提供安全防护措施未完全落实三基三严培训内容和频次未根据科室的情况进行更新；科室对培训考核方式不适宜对照制度对照制度对照制度对照制度LOGO 明确相关职责制定工作内容制定跌倒坠床防范宣教流程设立患者安全管理小组D(执行）改进措施改进措施改进措施改进措施LOGOD(执行）组织人员培训及考核组织人员培训及考核组织人员培训及考核组织人员培训及考核安全措施应用护理人员评估能力宣教流程的掌握全体护士安全责任与意识全体护士安全责任与意识改进措施改进措施改进措施改进措施LOGO一三二四患者入院时，责任护士对患者进行评估
6、，有跌倒风险者，责任护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接高危患者。对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护。D(执行）改进措施改进措施改进措施改进措施LOGO每班查看加床的安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持地面干燥平整，无障碍物。如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件上报流程。为患者穿防滑软底鞋。一二三改进措施改进措施改进措施改进措施D(执行）LOGO1督导检查落实效果,存在问题及时纠正,定期讨论分析3对高危患者能严格交接班，采取防跌倒措施，实施并检查。5增设安全标语，提高了住院环境的安全性。2责任护士能够动态评估患者。4健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重要性，患者或家属对安全措施的依从性增加。改进效果改进效果改进效果改进效果C(检查）LOGO改进效果改进效果改进效果改进效果A(处理）THANKS！