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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：麻醉医师能力评价与再授权制度手术及有创操作标识制度非计划再次手术管理制度类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-040名称麻醉医师能力评价与再授权制度生效日期今年-01-01制定单位医务科制订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的实现麻醉操作权限化管理，确保麻醉的安全有效。 二 适用范围 所有开展麻醉及镇静、镇痛操作的各级麻醉医师。三 主要内容1根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的变化，科主任组织科内专家小组对其麻醉权限进行再评估，在履行申请审批程序后，授予该麻醉医师相应的麻醉权限。2 麻醉医师能力评价： 2.1 麻醉医师能力评价时间
2、为一年一次。 2.2 评价标准：2.2.1 能胜任本级别麻醉相关技术操作，且相关操作并发症发生率低于标准规定的范围，可授予相应级别麻醉权限。2.2.2 预申请高一级别麻醉权限的医师，除能胜任本级别麻醉相关技术操作外，尚同时具备以下条件： 2.2.2.1符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专业麻醉的准入资格者； 2.2.2.2在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉 5 例者；2.2.2.3承担本级别麻醉时间满两年度； 2.2.2.4承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任。2.2.3 当出现下列情况之一者，可取消或降低其麻醉操作权限： 2.2.3
3、.1医师年度考核成绩不合格者； 2.2.3.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者； 2.2.3.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 3 工作程序： 3.1 科主任组织科内专家小组，根据上述规定，制定科室麻醉医师权限范围，提交医务科； 3.2 医务科复核认定后，提交授权管理委员会讨论通过； 3.3 符合申请高一级别麻醉权限的医师，填写麻醉医师资格准入申请表，交本科室主任； 3.4 科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科； 3.5 医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交授权管理委员会讨论通过； 3.6 对取消或降
4、低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科提交授权管理委员会讨论通过； 3.7 授权管理委员会签批； 3.8 麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示； 3.9 医务科备案。4 监督管理 4.1 医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； 4.2 对违反本规定的相关人员调查处理。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-041名称手术及有创操作标识制度生效日期今年-01-01制定单位医务科、护理部制订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的防止手术或有创操作过程中出现患者或手术部位识别差错，确保接受手术或有创操作患者的医疗安全，特制定本制度。二
5、 适用范围 临床及辅助检查科室三 主要内容：1 标识范围：1.1所有手术术前均应做标识。1.2需做标识的有创操作包括：胸腔穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等。2本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3手术患者均应佩戴 “腕带”。4患者的手术部位应在术前由手术医生予以标识以备核查。急诊手术在确定手术时即刻进行标识，择期手术在手术医嘱开具后或手术当天手术室人员接患者前提前标识。4.1手术标识由手术者向患者及家属沟通，讲明手术标识的目的，并主动邀请患者（或）家属共同参与，核对患者身份、手术名称及手术部位等信息无误后，由手术者对手术侧或手术部位进行标识。4.2标识笔：手术标识统
6、一使用黑色记号笔。4.3特殊情况：如遇过敏体质或皮肤状不适宜标识或患者拒绝做手术部位的皮肤标识以及牙齿等手术部位无法直接进行皮肤标识的，可在患者的 X 线检查等影像资料标识（注意区分正反面），同时在“手术同意书”中说明。如患者无 X 线检査等影像资料，可在患者的“手术同意书”其他注意事项栏空白处画手术标识示意图。4.4手术室接送人员在病区接患者时，发现体表无标识且“手术同意书”中未说明原因，禁止将患者接入手术室。4.5手术标识方法：4.5.1体表有皮肤切口的在相应手术切口临近位置划“O”标识(“O”半径为1cm-2cm,以下相同)。4.5.2开放性创面（包括已给予包扎或固定者）应在手术部位临近
7、位置划“O”标识。4.5.3眼部手术标识于患侧眉弓上方，以“O”标识。4.5.4口腔或经口腔手术在手术侧口角以“O”标识；鼻腔或经鼻腔手术在手术侧标识：外耳道或经外耳道手术在手术侧耳垂前以“O”标识。经同一腔道实施多个手术时作一个即可。4.5.5会阴部经自然腔道或窦道手术在耻骨联合上方用长约3cm-5cm“”标识。4.5.6介入手术在相皮肤穿刺处以“O”标识。4.5.7腔镜手术除了在镜头穿刺孔位置以“O”标识外，还需在手术脏器体表投影位置标记“X”或书写手术名称。46标识确认程序：4.6.1择期及限期手术，手术医师应在手术当天或手术医嘱开出后对患者手术部位进行体表标识，并与患者和（或）家属共同
8、确认和核对。急症手术，应在手术医师确定手术方案后于术前由手术医师或主管医师与患者和（或）家属共同确认后进行标记。4.6.2如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名医师共同确认标识。4.6.3接患者时，手术室人员与病房护士共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。4.6.4在麻醉开始前，手术医师、麻醉医师、手术室护士、患者（除外意识不清、儿童等特殊患者），应进行四方核对，特别是涉及左右侧时，再次确认手术部位体表标识并签字。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-042名称非计划再次手术管理制度生效日期今年-01-
9、01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的对非计划再次手术管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全。 二 适用范围 全院手术科室。三 主要内容1定义：非计划再次手术：是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 2非计划再次手术的日常监管由医务科负责，每年对再次手术病例监控，组织调查和评估，制定有针对性的干预措施。3各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度
10、，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，尽可能减少非计划再次手术的发生。 4实施非计划再次手术时，科室必须填写非计划再次手术上报表，通过OA主动上报医务科，并纳入不良事件管理。4.1择期手术需在术前1天上报，急症手术需在术前口头上报并在术后6小时内书面上报。4.2审批表由首次手术的术者填写，由其上级医师或科室主任签字确认。医务科接到报告后做好相应记录，组织协调手术事宜，必要时报告院领导。 5非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。 6各手术相关科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。7手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因
11、沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 8手术科室在再次手术后5个工作日内，对非计划再手术调查、评估，进行根因分析，制定整改措施，并报告反馈医务科。9非计划再次手术的管理与控制情况作为医院科室质量评价的重要指标，同时作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内发生2次及以上医源性非计划再次手术者，对手术医师降级授权；发生技术事故，经医院医疗质量管理委员会、授权管理委员会讨论后，对手术医师资格授权重新认定。10为杜绝临床科室和手术医师漏报情况，对于非计划再手术病例，要求临床科室及麻醉与围术期医学科在手术后6小时内在通过OA工作流程及时上报。如发现临床科室及麻醉与围术期医学科有漏报和迟报情况，每发现一例扣当事科室绩效3000元。