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1、工作制度职责诊疗规范三甲资料修订版目录：感染性疾病科诊疗规范手足口病猩红热肝损害细菌感染性腹泻类别感染性疾病科诊疗规范编号GRJBK-3-01名称手足口病生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概述】手足口病(Hand-foot-mouth disease, HFMD)是由肠道病毒感染引起的儿童常见传染病。5岁以下儿童多发。临床以发热、手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。大多数患者症状轻微。少数可出现神经系统、神经源性肺水肿、循环衰竭等严重并发症，危及生命。一年四季均可发病，以夏秋季多见。【诊断标准】结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。1
2、、临床诊断病例1)流行病学史 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2)临床表现 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。2、确诊病例：临床诊断病例+肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性/急性期血清相关病毒IgM抗体阳性/恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。3、临床分类1)普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2)重症病例：重型：出现
3、神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。危重型：A、心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。B、心动过速、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。C、严重脑功能衰竭，临床可见抽搐、严重意识障碍等。【检查诊断要点】1.流行病学史；2.皮疹形态及分布特点；3.病情评估：体温、心率、呼吸、血压、脉氧等生命体征；精神状态，有无呕吐、肢体抖动、易惊等，皮肤末梢温度、肺部体征；4.血常规、血糖、胸片、肠道病毒三项核酸、EV71抗体【鉴别诊断】1、其他儿童发疹性疾病。手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹
4、性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别。可依据病原学和血清学检测进行鉴别。1）水痘：水痘带状疱疹病毒感染，皮疹呈向心性分布，可于24小时内于身体同一部位出现斑疹、丘疹、疱疹、疱疹自中心部位塌陷并结痂，疱疹形似露珠、壁薄易破，瘙痒明显。2）猩红热：A组溶血性链球菌感染，粟粒样丘疹、全身性分布，皮肤充血潮红，伴有咽峡炎、草莓舌，可见口周苍白圈、帕氏线等特征性改变。3）疱疹性口炎：为单纯疱疹病毒型感染，多发生于免疫力降低时，表现为口周疱疹，口腔内溃疡，齿龈红肿。2、其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病
5、毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应结合流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。3、脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。4、肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。【重症病例早期识别】EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确的识别第2期、第3期，阻止发展为第4期。
6、年龄3岁以下，病程3天以内和EV71感染为重症高危因素。下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 1、持续高热：体温大于39，常规退热效果不佳；2、神经系统表现：出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3、呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。安静状态下呼吸频率超过3040次/分；4、循环功能障碍：心率增快(160次/分)、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2秒)；5、外周血白细胞计数明显增高：外周血白细胞计数15109/L，除外其他感染因素。6、血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。7、血乳酸升高 出
7、现循环功能障碍时，通常血乳酸2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。【治疗要点】1、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2、对症治疗：积极控制高热，可采用中西医结合治疗。体温超过38.5者，采用清热散穴位贴敷、降温贴、温水擦浴，或口服退热药物（布洛芬5-10mg/Kg.次；对乙酰氨基酚10-15mg/Kg.次；两次用药间隔时间最短6小时）。保持患儿安静，惊厥病例需要及时止惊，常用药物：咪达唑仑0.1-0.3mg/kg.次 im 体重40Kg者最大剂量不超过10mg/次地西泮 0.3-0.5mg/kg.次 缓慢静脉注射 最大剂量不超过10mg
8、/次，注射速度1-2mg/min 5%水合氯醛1ml/Kg灌肠保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水电解质平衡。3.病因治疗：干扰素雾化或喷雾、利巴韦林静滴早期使用可有一定疗效。 4.控制颅内高压：控制液体入量，给予生理需要量60-80ml/kg/天。20%甘露醇，0.251.0g/kg，每48小时一次，2030分钟快速静脉注射。严重颅内高压或脑疝可增加频次至q2-4h。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合应用3%氯化钠。有心功能障碍者，可予呋塞米1-2mg/kg静脉注射。5.血管活性药物：米力农，负荷量50-75ug/kg.min，15分钟输注完毕，维持量0.25-1ug.kg.m
9、in，一般不超过72小时。6.酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。7.酌情应用糖皮质激素治疗，甲基泼尼松龙1mg2mg/kgd；氢化可的松3mg5mg/kgd；地塞米松0.2mg0.5mg/kgd，一般疗程3-5天。8、危重症:持续高热、精神差、心率快、呼吸快、血压高、四肢湿冷、皮肤发花患者及时请PICU会诊，转入PICU抢救治疗9、恢复期治疗：门诊随诊，康复科会诊。【主要并发症】脑脊髓膜炎神经源性肺水肿、肺出血【病情监测重点】体温、心率、呼吸、血压、脉氧等生命体征；精神状态，有无呕吐、肢体抖动、易惊等，皮肤末梢温度、肺部体征。 （参考：国家卫健委手足口病诊疗指南2018
10、年版）类别感染性疾病科诊疗规范编号GRJBK-3-02名称猩红热生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概论】猩红热(Scarlet Fever)为A群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。本病一年四季都有发生，尤以冬春之季发病为多。多见于小儿，尤以515岁居多。【诊断要点】2.1 诊断原则须依据流行病学资料、症状体征及实验室检查进行综合诊断。确诊则须依赖病原学的检查。2.2 诊断标准2.2.1 流行病学资料当地有本病发生及流行，可在潜
11、伏期内有与猩红热病人，或与扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、丹毒病人接触史。2.2.2 症状体征2.2.2.1 普通型猩红热2.2.2.1.1 起病急骤，发热，咽峡炎，草莓舌。2.2.2.1.2 发病12d内出现猩红热样皮疹，皮肤呈弥漫性充血潮红，其间有针尖大小猩红色红点疹，压之褪色，亦可呈“鸡皮疹”或“粟粒疹”。皮肤皱褶处有密集的红点疹。呈皮折红线(即巴氏线)。同时有杨梅舌和口周苍白。25d后皮疹消退。疹退后皮肤有脱屑或脱皮。2.2.2.2 轻型猩红热：发热，咽峡炎，皮疹均很轻，持续时间短，脱屑也轻。2.2.2.3 中毒型猩红热：严重的毒血症，可出现中毒性心肌炎和感染性休克。2.2.2.4 脓毒型猩
12、红热：表现为严重的化脓性病变。咽峡炎明显，可有坏死及溃疡。咽部炎症常向周围组织蔓延，引起邻近器官组织的化脓性病灶或细菌入血循环，引起败血症及迁徒性化脓性病变。2.2.2.5 外科或产科型猩红热：皮疹常在伤口周围首先出现且明显，然后遍及全身，常无咽峡炎。2.2.3 实验室检查2.2.3.1 白细胞总数和中性粒细胞增多。2.2.3.2 咽拭子或脓液培养，分离出A组链球菌；A群链球菌抗原阳性。2.2.4 病例分类2.2.4.1 疑似病例：发热，猩红热样皮疹2.2.3.1。2.2.4.2 临床诊断病例：具备2.2.4.12.2.2中任何一项。2.2.4.3 确诊病例：具备2.2.4.22.2.3.2。
13、【鉴别诊断】1. 麻疹：有明显的上呼吸道卡它症状，皮疹一般在发热第4天出现，大小不等，形态不一，呈暗红色斑丘疹，皮疹之间有正常皮肤，面部皮疹特别多，口腔颊粘膜可见柯氏斑。2. 风疹：起病第一天即出皮疹。开始呈麻疹样，第2天躯干增多且融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红。皮疹一般于发病第3天消退、无脱屑。咽部无炎症，耳后淋巴结肿大。3. 药物疹：有用药史。皮疹有时可呈多样化表现，皮疹分布不均匀，出疹顺序无规律，无杨梅舌，除因患者咽峡炎而服药引起药疹者外，一般无咽峡炎症状。【治疗原则】1 一般及对症治疗。2 病原治疗应及时应用抗生素，首选青霉素G，疗程57d。3 中毒型、脓毒型、外科型的治疗除
14、积极抗菌治疗外，还应给予抗休克和必要的支持疗法，必要时外科处理。具体治疗方案1、一般治疗卧床休息，病愈后仍应观察至病程三周，以早期发现各种变态反应性并发症。2、 抗菌治疗青霉素G为首选。早期应用可缩短病程，减少并发症。成人320万单位/次，静滴，每8h一次；儿童20万40万单位/kg日，分三次静滴。青霉素过敏者可用大环内酯类抗生素，如阿奇霉素，成人0.5g/日 静滴qd，儿童每日10mg/kg；红霉素，成人12g/日，儿童每日40mg/kg，分四次口服，疗程710日。3、脓毒型和中毒型猩红热的治疗青霉素加大剂量为960万1280万单位/日，静脉滴注，并给予新鲜血浆或全血。如有脓肿形成，则必须切
15、开引流。有继发感染者，可根据病原菌选择相应的抗生素。此型抗生素疗程不少于两周。如发生感染性休克时，则按感染性休克进行抢救。4、感染性休克的治疗应予积极的病原治疗，抗生素治疗应加大青霉素的剂量为960万1280万单位/日，静脉滴入。在积极的支持疗法的同时还应抗休克治疗，例如：扩充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药，必要时短程使用肾上腺皮质激素，保护心肾功能等。【主要并发症】化脓性感染：细菌入侵局部呈脓性感染。变态反应：病后13周，出现风湿病、肾小球肾炎及关节炎等。【病情监测要点】注意有无局部化脓性病灶；病程中是否有感染性休克表现；动态检查尿常规、血常规、CRP。【路径医嘱】长期医嘱：1.感染科护
16、理常规2.飞沫隔离3.级护理4.清淡饮食5.口腔护理、淡盐水漱口；炉甘石洗剂外用6.中西医结合：清热散穴位贴敷7.外用：炉甘石洗剂、莫匹罗星8.静滴：首选青霉素类药物，青霉素过敏者选用一代头孢、二代头孢、大环内酯类；9.其他对症支持治疗：维生素C静滴。 临时医嘱：1. 脉氧2. 血常规+CRP+SAA3. 尿常规、粪便沉渣4. 心电图5. 肝功、生化、心肌酶谱、ASO、降钙素原、血沉6. 如听诊出现心脏杂音则完善心脏彩超检查7. 专科检查：咽拭子细菌培养、A组链球菌抗原检测8. 特殊检查等其他医嘱：（参考：1.国家卫健委猩红热诊断标准及处理原则2.人民卫生出版社 第9版 传染病学）类别感染性疾
17、病科诊疗规范编号GRJBK-3-03名称肝损害生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【疾病概述/定义】由各种物理、化学、生物因素导致的转氨酶异常、血清总胆红素升高17.1umol/L、胆汁酸异常伴或不伴肝脾肿大。【诊断标准】1. 家族史、用药史等2. 恶心、腹胀、上腹部疼痛、纳差、乏力、尿黄等症状；3. 查体：皮肤、黏膜黄染，蜘蛛痣，腹部触诊肝脾增大，肝区叩痛等。4. 肝功能检查：转氨酶异常2倍正常检测值上限，伴/不伴胆红素升高17.1umol/L；上腹部影像学检查提示肝脏炎症或肝脾肿大。【鉴别诊断】1. 病毒性肝炎：嗜肝病毒如甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝
18、炎、戊型肝炎、丁型肝炎病毒，非嗜肝病毒如EB病毒、巨细胞病毒等感染，儿童常见非嗜肝病毒感染，甲型肝炎及戊型肝炎为进行黄疸型肝炎，乙型及丙型肝炎病毒易慢性化，需进行病毒相关标志物检查明确诊断。2. 自身免疫性肝炎：女性多见，呈慢性活动性肝炎表现，检查可见高球蛋白血症和肝细胞大泡脂变、灶状气球样变、坏死灶伴PMN浸润及小叶中心窦周纤维化。3. 肝豆状核变性：又称Wilson病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，由于铜在体内过度蓄积，损害肝、脑等器官而致病。血清铜总量降低，尿铜排出量增加，肝功异常，贫血，白细胞及血小板减少。颅脑CT检查：双侧豆状核区可见异常低密度灶，尾状核头部、小脑齿状核部
19、位及脑干内也可有密度减低区，大脑皮层和小脑萎缩性改变；脑电图异常。角膜出现K-F环。4. 糖原贮积症：是一类由于先天性酶缺陷所造成的代谢性疾病。其共同生化特点是糖原代谢异常，糖原在肝脏、肌肉、肾脏等组织中贮积量增加。肝脏受累的主要表现为低血糖和肝脏肿大。5. 肌酸激酶升高为主的疾病：如肌营养不良等，CK升高显著，经治疗无明显下降，查体部分患儿可见腓肠肌肥大，明确诊断需要基因检测。6. 药物性肝炎：该诊断主要依据发病的时间过程特点和临床诊断标准并排除其他因素。可疑药物的给药到发病多数在1周到3个月。但既往已对该种药物有暴露史或致敏的患者可能在较短时间内发病（1-2天）。药物治疗停止后肝脏异常消失
20、，常常数周内可完全恢复。如果停药后临床表现在几天内消失而转氨酶在1周内下降超过50%以上，则对诊断非常有意义。偶然再次给予损伤药物引起肝脏异常的复发。【治疗要点】1. 一般治疗：卧床休息；清淡易消化、富含营养素饮食；保持大便通畅，预防消化道出血及肝性脑病。2. 保肝降酶、抗氧化、退黄、活血化瘀等治疗；3. 病因治疗4. 微生态疗法：补充益生菌：双歧杆菌活菌制剂、酪酸梭菌双歧杆菌二联活菌5. 并发症的治疗。【主要并发症】1. 肝外表现2. 肝硬化3. 肝衰竭4. 继发感染【病情监测要点】患者消化道症状，进食种类及食量，大便性状血常规、凝血功能、肝功能变化；肝胆脾影像学变化【路径医嘱】长期医嘱：1
21、.感染科护理常规2.级别护理3.清淡易消化饮食4.中西医结合：扶正化瘀胶囊、复方丹参滴丸等5.口服：维生素C片、双环醇片、复方甘草酸苷片、熊去氧胆酸胶囊、多烯磷脂酰胆碱胶囊6.静滴：复方甘草酸苷注射液、谷胱甘肽、甲硫氨酸维B1、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱注射夜、维生素C、维生素K1 临时医嘱：1.脉氧2.血常规+CRP3.尿常规、粪便沉渣+OB4.心电图5.肝功二号、生化二号、心肌酶谱、血脂二号、血浆氨、高尔基蛋白73、甲状腺5项、凝血5项、乳酸6.肝胆胰脾肾B超/CT/MR7.自身免疫性肝炎谱、抗核抗体、病毒性肝炎相关病原学检查（嗜肝病毒如甲、乙、丙、丁、戊型肝炎抗体，非嗜肝病毒如EB病毒、
22、四项病毒抗体等）、乙肝病毒定量、肿瘤标记物、铜蓝蛋白、肿瘤标记物8.特殊检查等其他医嘱：免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群、白介素4、10，血尿遗传病学筛查、基因检测本规范制定的参考文献：1.人民卫生出版社 第9版 传染病学2.诸福棠实用儿科学 第8版类别感染性疾病科诊疗规范编号GRJBK-3-04名称细菌感染性腹泻生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【疾病概述/定义】由各种细菌引起的急性消化道传染性疾病，患者会出现发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液/脓血便等症状。全年均可发病，多流行于夏秋季节。【诊断标准】1.流行病学史：发病季节、地区、年龄；同住人员有发热、
23、腹泻症状。2.临床表现：起病急，发热，呕吐，腹痛腹泻，黏液脓血便。3.辅助检查：血常规示白细胞升高、中性粒细胞分类为主；CRP升高；粪便沉渣检查可见红细胞、白细胞、脓细胞；粪便镜检国家卫生计生委标准：每一高倍镜视野（400倍）白细胞或脓细胞15个并见有红细胞。4.病原学检查：粪便培养。【鉴别诊断】1.沙门菌肠炎：以小婴儿多见，粪便多样化为特点，开始为稀便，以后可表现为黏液、脓血便。易误诊为菌痢。2.阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多正常，粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴滋养体抗体阳性。抗阿米巴治疗有
24、效。3.炎症性肠病：包括溃疡性结肠炎和克隆恩病，其发热、腹痛、黏液便或脓血便，极易与细菌性痢疾混淆。本病没有流行病学史，可伴有贫血和肠外表现，病程长者有营养不良。【治疗要点】1. 一般治疗：可进流食或半流食，暂停牛奶及其他乳制品；2. 病原学治疗：病原学检查结果未回报前，经验性治疗：青霉素类（阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦），头孢类（三代头孢），青霉素及头孢过敏者选择大环内酯类；病原学检查结果回报后，根据粪便培养结果进行目标性抗感染治疗。3. 对症处理：降温(口服药物如对乙酰氨基酚、布洛芬，或静滴退热药，如萘普生钠)、止惊、给氧。4. 抗炎及保护黏膜治疗：口服蒙脱石散，灌肠治疗：黄连素、
25、泼尼松片、锡类散、云南白药、利多卡因。液体疗法：口服补液盐配水饮，静脉补液（注意补液量及张力）6. 微生态疗法：补充益生菌：双歧杆菌活菌制剂、酪酸梭菌双歧杆菌二联活菌7. 补充锌剂【主要并发症】脱水、酸中毒和电解质紊乱溶血性尿毒综合征格兰、巴雷综合征【病情监测要点】注意有无脱水、脱水程度，有无感染中毒性休克【路径医嘱】长期医嘱：1.感染科护理常规2.级别护理3.接触隔离4.饮食5.中西医结合：灌肠、调脾散贴敷6.口服：益生菌、蒙脱石散、口服补液盐、锌7.静滴：根据病因选择有效抗菌药物（三代头孢、青霉素、阿奇霉素）；炎琥宁/喜炎平；8.补液、保护黏膜、纠正水电解质紊乱等对症支持 临时医嘱：1.脉氧2.血常规+CRP+SAA3.尿常规、粪便沉渣+OB、腹泻联检、培养4.心电图5.肝功、生化、心肌酶谱、降钙素原6.腹部B超7.特殊检查等其他医嘱：血气分析、血培养 本规范制定的参考文献：1.人民卫生出版社 第9版 传染病学 2.诸福棠实用儿科学 第8版