《医疗知情同意制度医患沟通告知制度住院患者评估管理制度临床医务制度三甲评审.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗知情同意制度医患沟通告知制度住院患者评估管理制度临床医务制度三甲评审.docx（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：医疗知情同意制度医患沟通（告知）制度住院患者评估管理制度类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-028名称医疗知情同意制度生效日期今年-01-01制定单位医务科制订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的明确知情同意内容，鼓励患者及家属参与医疗决策，加强医患之间的沟通，使患者得到最佳的诊疗服务。二 适用范围 全院职工、病陪人、来访者。三 主要内容1定义：医疗知情同意包括医方医疗告知和患方知情选择两部分。在临床医疗工作中，习惯将医疗告知和知情选择简称为知情同意。1.1医疗告知是指医院及医务人员在医疗活动中，应依法、明确、及时告知患者的病情
2、、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、医疗费用等有关信息的行为过程。1.2患者知情选择包含两方面的因素，即知情和选择。1.2.1知情：是指患方在接受医疗服务室，有权获得、知悉患者的病情、诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案、医疗费用等诊疗信息。1.2.2选择：是指患方在知悉上述诊疗信息后，做出是否授权医方进行有关诊疗措施的意思表达。患方的自主选择、同意是基于医方的告知，针对具体诊疗行为明确选择同意或不同意。2.知情同意原则是临床处理医患关系的基本伦理原则之一，是医患双方必须共同履行的法定责任和义务。在医疗活动中，患方应如实陈述病史，配合查体，遵从医嘱，配合医务人员开展诊疗活动；医方应据患方提供的病史
3、资料，通过查体、辅助检查等综合分析，如实告知患者病情、诊疗措施、医疗风险等有关的诊疗信息，为患者做出选择提供依据。医方在必要时向患方普及国家基本医疗卫生与健康相关法律知识，鼓励患者及家属参与医疗决策，加强医患之间的沟通。3 医疗告知的形式包括口头告知、公式告知、书面告知及其他明确告知等形式。3.1 口头告知医务人员在诊疗活动中，对病情、低风险医疗措施行为等不属于法定书面告的医疗措施，可以采用向患者及其近亲属、代理人口头说明的方式。3.2公示告知医院通过设立公开或特定区域的宣传专栏橱窗、电子大屏幕、公告栏、网站、公众号、电子触摸査询装置、査询电话，悬挂张贴、编印、发放各类资料等形式，向患方告知医
4、院及医师信息、开展的诊疗技术范围、服务流程、医疗服分项目价格、医保政策、投诉纠纷处理途径、病历复印封存信息等。3.3书面告知3.3.1在医疗活动中，实施手术、麻醉、特殊检査特殊治疗、药物医疗器械临床试验和其他医学研究前，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能（如患者处于昏迷等无法自主做出决定的状态）或者不宜（如实施保护性医疗措施时）向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。3.3.2因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，由医务科或其他授权人签字。3.3.3一致同意：在入院首次医患沟通记录中，对操作简单，并发症发
5、生率低的无创及有创检查或治疗，在首次门诊就诊、入院医生首次接诊时可征得患者或其授权委托人一致同意。获得一致同意的内容有实验室检查（如三大常规、生化、血凝、免疫检查等），影像学检查（如X片、CT、MR、心电图、彩超等），静脉输液、体格检查等。3.3.4 对一致同意之外的特殊诊疗项目需根据国家法律法规、医院规章制度和诊疗操作规范，签署相应知情同意书，主要包括：3.3.4.1 各类手术。3.3.4.2 麻醉、中深度镇静。3.3.4.3 部分创伤性和高风险的有创操作、检查和治疗，包括中心静脉置管、取材活检、术中冰冻切片检查、腰椎、骨髓、胸腔、腹腔穿刺、纤维支气管镜检查、各种内窥镜检查、血液净化治疗、血
6、管造影、含碘造影剂检查（如增强CT）等。3.3.4.4 输血及血液制品。3.3.4.5 新业务及新技术。3.3.4.6 特殊药物治疗，如：化学药物治疗、靶向药物治疗。3.3.4.7 医院规定的必须履行知情同意的其他情况。3.3.4.8病危（病重）通知书、授权委托书、拒绝检查/治疗、住院患者自动出院/转院风险告知、尸检告知、使用医保外付费项目告知等，因涉及伦理原则和对医疗责任的认定，医方应当依法取得或告知并得到患方明确意见，签署书面知情同意书，并存入病历。3.4其他明确告知方式医院及医务人员履行知情同意义务不局限于上述方式。必要时，临床中也可采用录音、录像以及其他任何能够被证据固定和确认的告知方
7、式。3.5医疗告知应当遵循如实、具体、通俗、明确、及时的要求，对国家法律法规、规章规范所规定的需取得患者书面明确同意方可进行的医疗活动，医方必须在患方签署明确“同意”的知情同意书后方可实施，不能以默示的形式来推定同意。4医疗告知的内容4.1患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的告知4.1.1 病情：疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况。4.1.2 诊疗：诊疗目的、措施、方法及相关风险；检查结果对诊断的必要性及作用，拟订的治疗方案、该治疗方案潜在的利弊、替代方案及预后；特殊治疗/特殊检查的具体说明、医疗风险及替代医疗方案；拒绝治疗的可能后果等。4.1.3 治疗人员：参与患者治疗的
8、医生或相关治疗小组成员。4.1.4 手术、有创操作：目的、获益、直接实施人员、方法、替代方案、预期效果、风险及相关并发症等。4.1.5 康复：康复过程中可能发生的问题。4.1.6 费用：预计需要支付的费用。4.1.7为研制新药、医疗器被或者发展新的预防和治疗方法，需要进行临床试验的，应当依法经相关主管部门批准并经伦理委员会审查同意，向受试者或者受试者的监护告知试验目的、用途和可能产生的风险等详细情况，并经其书面同意。4.1.8治疗过程中患者可向主管医生了解治疗和处理的结果，对治疗过程中的各种意外情况；主管医生要及时向患者和其授权委托人如实告知，并说明采取的措施，以得到其配合，同时将告知内容记入
9、病历。4.2病理性废物处置方式的告知4.2.1手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官及病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等为医疗废物中的病理性废物。4.2.2案法律规定，任何单位和个人禁止转让、买卖病理性废物。4.2.3人体医疗废弃物未脱离人体前属于人体的一部分，脱离人体后也理应由患者所有，医方应按相应法律法规的要求告知处置的方式，患者享有在符合国家规定方式前提下的处置确定权。4.2.4对于具有利用价值或者再生价值的，患者享有完全支配权。如非感染性胎盘。4.2.5对于没有利用价值但也没有社会危害性的，应尊重患者及其近亲属的意见。4.2.6对于携带病原微生物具有引发感染性疾病传播等对社会
10、有危害性的，必须由医院依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。如孕妇 HBsAg 阳性，胎盘可能造成传染病传播，医师应及时告知产妇，按照传染病防治法医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。4.3死亡患者尸体解剖的告知4.3.1患者死亡，医患一方或双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，参与抢救的医务人员应在患者死亡后立即告知死者近亲属，尸解应在患者死亡后48小时内或冻存条件下7日内进行，以明确患者的具体死亡原因。4.3.2不论死者近亲属同意或不同意尸解，医师均应签署尸体解剖告知书；拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检，参与抢救的医师应在抢救记录中如实明确记录。拒
11、绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。4.4知情“不同意”的处理根据相关法律及司法解释，如出现患者或者其近亲属不配合医各人员进行符合诊疗规范的诊疗等情况时，医务人员应在病历中及时、完整、准确记录并要求患方签署拒绝检査治疗告知书，书面告知患方不配合检查治疗可能带来的医疗风险等。若患方拒绝签署，应在书面的“拒绝检查治疗告知书”上注明“告知书上的内容已具体告知患方，但拒绝签字”，本院两名医务人员签名；或据实在病历中记录医患沟通的有关诊疗情况的里重要内容，并注明“上述内容已告知患方XX但患方拒绝进行检查治疗，并拒绝签字”。5医疗告知的对象5.1患者本人5.1.1
12、当者本人为完全民事行为能力人且不存在因疾病或神志影响自主做出决定的状态时，知情告知的对象，首先应当是患者本人。在不违反保护性医疗原则的前提下，必须履行书面签字手续的由其本人签字。5.1.2民法典第十七条规定：“十八周岁以上的自然人为成年人。不满十八周岁的自然人为未成年人”。第十八条规定：“成年人为完全民事行为能力人，可以独立实施民事法律行为。十六周岁以上的未成年人，以自己的劳动收人为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。5.2患者的监护人5.2.1患者的监护人有法定监护人和意定监护人两种。未成年人的监护人，应当按照最有利于被监护人的原则履行监护职贵；成年人的监护人，应当按照最大限度地尊重被监
13、护人的真实意愿的原则履行监护职责。5.2.2法定监护人5.2.2.1根据民法典等法律规定，临床中需要患者的监护人履行知情同意的一般包括以下情形：无民事行为能力人：不满八周岁的未成年人；不能辨认自己行为后果的成年人，如精神疾病患者及痴呆症患者等。限制民事行为能力人：年满八周岁且精神正常的未成年人（十六周岁以上，以自己的劳动收人为主要生活来源的未成年人除外）;不能完全辨认自己行为后果的成年人，如精神疾病患者及痴呆症患者等。5.2.2.2父母是未成年子女的法定监护人。未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列有监护能力的人按顺序担任法定监护人，履行医疗告知中的知情同意：祖父母、外祖父母；兄、姐
14、；其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。5.2.2.3无民事行为能力或者限制民事行为能力的成年人，由下列有监护能力的人按顺序担任法定监护人，履行医疗告知中的知情同意：配偶；父母、子女；其他近亲属；其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。5.2.3意定监护人根据民法典第三十三条“具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人，在自己丧失或者部分丧失民事行为能力时，由该监护人履行监护职责”的规定，医务人员可以要求患
15、者在意识清醒时确定其意定监护人。具有完全民事行为能力的成年患者，以签署书面协议书的方式确定医疗行为中的意定监护人。患者的意定监护人可以是近亲属，也可以是其他有意愿的个人及单位、组织。患者出现病情危重意识丧失等情况时，医务人员应向患者的意定监护人履行知情告知义务。当患者的意定监护人与法定监护人意见不一致时，意定监护人意见优先于法定监护人。5.3委托代理人5.3.1具有完全民事行为能力的患者在诊疗活动中，可以随时委托代理人代为行使其民事权利。委托代理人又称“受托人”，是指按照被代理人的委托行使代理权的人。5.3.2无民事行为能力、限制民事行为能力人或者可能损害被代理人利益的人，不能作为委托代理人。
16、5.3.3委托代理授权采用书面形式的，授权委托书应当载明代理人的姓名、代理事项、权限和期限，并由患者和患者委托的代理人签名或者盖章。5.3.4医学诊疗活动中的委托代理人应当具有完全民事权利行为能力，一般为患者的近亲属。委托代理人可以是一人单独代理，也可以在同一“授权委托书”中委托两人以上的数人代理。患者为未成年人、精神疾病患者等无民事行为能力或限制民事行为能力人时，其代理人为其法定监护人，不需签署“授权委托书”。5.3.5签订“授权委托书”后，委托代理人可以代理患者签署医学知情同意书。“授权委托书”应存人病历。5.3.6委托代理人可以在受托权限范围内行使代理权。委托代理人应当正当合理地行使代理
17、权，不得损害被代理人合法权益。委托代理人应当亲自完成受托事项，不得擅自转委托。5.3.7患者意见与委托代理人意见不一致时，以患者本人意见为准。具有完全民事行为能力的患者随时有权撤销委托。委托撤销后，医务人员应向患者本人进行告知，由患者签署知情同意书。5.3.8委托代理人有权解除代理。解除代理后，委托代理人应及时通知患者本人，其他受托人和经治医务人员。5.3.9患者以授权的方式确定委托代理人，并由双方（患者和授权委托人）按医院规定签署授权委托书（2020版），存入病历。5.3.10 若患者无法签字，由第三人代签，须注明系代签及代签原因，患者在签名处按手印确认。患者既无法签字也无法按手印（如双手残
18、疾）时，由其近亲属作为授权委托人代签，注明原因。6患者的近亲属和家庭成员6.1在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法自主做出决定、无法行使知限选择权，如患者年满18周岁但处于昏迷、休克、麻酔等意识丧失状态时，如患者议但书面的意定监护人，其知情同意权由其近亲属，特别是近亲属中的家庭成员代为付以6.2因病情和实施保护性医疗措施等不宜向患者告知时，患者虽具由完全民事行为能力，不能理解或不愿了解各项诊疗措施时，应当将有关情况告患者近亲属，由患者近亲属，特别是近亲属中的家庭成员签署知情同意书，必要时可以将不宜情况记录在病历中。6.3患者的近亲属为：患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子
19、女、外孙子女。家庭成员为患者的配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属。6.4近亲属行使知情同意权时，必须是完全民事行为能力人。7医疗机构负责人或被授权的负责人7.1因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，出现下列情形时：患者近亲属不明的；不能及时联系到患者近亲属的；患者近亲属拒绝发表意见的；患者近亲属达不成一致意见的；法律法规规定的其他情形。由主管医生提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急处理的必要性，经分管院长或医务科负责人或行政总值班批准、备案后立即实施相应医疗措施，正常工作日由医务科签字，其他时间由行政总值班签字。8医院履行书面知情同意医务人员资质及其他要求：8.1实施特殊检查
20、/治疗前，由主管医师负责与患方签署知情同意书。8.2 手术前由术者和经治医师与患方签署知情同意书（应在术前72小时内完成术前谈论后，方可签署手术知情同意书），术中变更手术方案、扩大手术范围等情况时，由术者或第一助手履行告知义务，重新签署知情同意书。各类手术知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者的监护人或代理人或近亲属签署明确意见并签字。8.3有创操作前，由操作者与患方签署知情同意书。8.4 使用血液及血液制品前，由主管医生与患方签署知情同意书。根据相关规定，血液制品（包括各种人血浆蛋白制品等）属于药物，临床使用血液制品前不需要签署输血治疗知情同意书，但需要签署特殊检查/治疗知情同意书。8.5
21、 实施麻醉前，麻醉医师与患方签署知情同意书。8.6下达病危（病重）通知书时，由主管医生或值班医生与患方签署知情同意书。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-029名称医患沟通（告知）制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的 保障患者的知情同意选择权利，加强医患沟通，增进医患理解，减少医患纠纷，构建和谐医患关系。二 适用范围 全院医务人员、患者及其近亲属、授权委托人。三 主要内容1 医务人员均有责任和义务，对接待的患者及其近亲属、授权委托人进行工作职能范围内的沟通和告知。2 门诊导医分诊人员应在检诊分诊的同时，告知患者应就诊的科室、位置、路
22、线及就诊的程序等，方便患者准确定位，合理规划路线。3 挂号收款人员在办理挂号收款业务时，告知患者及陪人现金交款之外的支付方式，减少患者等待时间。4 专科门诊分诊人员接收患者，进行初步生命体征评估，告知患者及陪人就诊序号、需要等待人数、诊室、接诊医师及就诊前注意事项等信息。5 门急诊医师接诊时，应快速了解病情，做出初步判断，向患者或家属告知考虑的疾病诊断，是否需要做其他检查，检查结果的临床意义，治疗方案及注意事项等，取得患者对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，拒绝诊疗措施者应请患者或家属在门诊病历上签字。需要住院的，应告知其住院治疗的必要性、大约的住院天数、医疗费用、是否属于
23、医保报销范围、住院科室及路线、入院程序等。6 住院处、医保办工作人员为患者办理入院手续时，应告知需要准备的证明材料、票据的保管、结算及报销程序等。7病房接诊护士在接收患者时，告知所需准备的物品、病区的生活设施及使用注意事项、安全防护、常规的诊疗护理时间安排、疾病相关的饮食、生活作息调整等健康教育。8 病房医师接诊时，在充分了解病情的基础上，与患者或家属进行有关疾病诊疗方案、预后结果及注意事项等方面的沟通。一般病人应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行全面沟通，急诊病人应在2小时内进行沟通，危重病人应在抢救的同时及时进行沟通，并签署知情同意书。9住院3天内的沟通。主治医师及以上职称人员必须在患
24、者入院后尽早、及时地与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的诊断和治疗相关问题进行充分的交流和沟通，同时耐心详细回答患者提出的有关问题。10入院后3天不能确诊或治疗效果不佳者，主管医师应向上级医师或科主任报告，积极组织疑难病例讨论或会诊，并及时向患者或家属进行沟通，解释病情及下一步的处理措施。11出现重大病情变化或治疗方案重大调整时，应即时与患者或家属沟通。12当患者接受手术等有创诊疗、特殊的检查或治疗、输血、特殊药物前，主管医师均应与患者或亲属进行沟通谈话，征得其同意并签署知情同意书后，方可实施。13患者所接受检查的结果，主管医师均应及时告知患者或家属，重要的检查结果应立即告知，并说明检查结果
25、对患者的意义和影响。14患者出院前，主管医师和主管护士均有义务就疾病相关的防治知识，出院后的康复诊疗措施，复诊时间等进行健康教育。 15门急诊开具入院通知单时、住院处及医保办为患者办理入院手续时、病房医务人员接诊时应及时告知患方医保政策的变动。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-030名称住院患者评估管理制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的让患者得到全面、客观、科学、及时的评估，为制定适宜的诊疗计划提供科学依据，保障医疗质量和安全。二 适用范围 全院三 主要内容 1 定义：住院患者评估：是指患者在入院及住院期间由主管医师、护士及相关
26、人员对患者进行病情评估，通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的身体、心理、社会、经济条件、疾病严重程度等作出综合评价，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。2 患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、急危重患者、手术患者、住院时间30天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者需重点评估。 评估节点至少包含住院时评估、危重患者营养评估、肿瘤患者营养评估、手术前评估、麻醉风险评估、住院再评估、手术后评估、转科评估、出院前评估等。3 评估时限及要求。3.1入院时评估：主管医务人员完成接诊后立即评估患者病情，确定护理级别，具体评估标准及要求按照分级护理管
27、理制度执行。3.2急危重患者评估：危重患者标准参照急危重患者抢救制度13条急危重患者标准执行。评估内容至少包括：一般生命体征、专科查体情况、相关检查检验指标、患者及家属社会、心理状况、病史复核、临床症状变化、风险及预后及相关专科疾病量化评估表等，病情变化时及时、随时评估。主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。执行评估医务人员应当具有5年以上专科工作经验。3.3危重患者营养评估：相关标准参照（WS/T 427-2013）临床营养风险筛查执行。3.4肿瘤患者营养评估：相关标准参照（WS/T 5552017）肿瘤患者主观整体营养评估执行。3.5手术前评估
28、：主刀医师、主管医师在开展手术前必须对手术患者病情进行全面评估，评估内容至少包括：一般生命体征、专科查体情况、术前诊断、手术指征、手术风险评估、既往麻醉、手术史、患者及家属社会、心理状况，手术风险评估参照手术风险评估制度执行。3.6麻醉风险评估：在实施麻醉前，麻醉医师进行麻醉术前访视对患者进行评估。评估内容至少包括：简要病史复核、一般生命体征、术前诊断、与麻醉相关的辅助检查、ASA分级、心功能分级、拟行麻醉方式及适应症、麻醉中需注意的问题、患者及家属社会、心理状况、既往麻醉、手术史、特殊药物使用情况等。3.7住院再评估：高年资医师（具有高年资主治以上职称且具有3年以上专科工作经验）应当在患者住
29、院8小时内完成首次评估并制定诊疗方案。主任（副主任）医师在72小时内完成对患者再次评估。经治医师应当对住院期间病情变化的患者随时再评估，疑难病例应由主任（副主任）医师再评估，必要时申请全院会诊，进行集体评估。评估内容包括：复核病史、一般情况、生命体征、专科查体、辅助检查结果分析、入院诊断、患者自觉症状变化、患者及家属社会、心理状况、诊疗措施效果分析等。3.8手术后评估：主刀医师应在术后24h内对手术患者进行评估。评估内容至少包括：生命体征、术中诊断、手术效果、术后病情变化等。麻醉医师应当在术后48h内对手术患者进行麻醉恢复情况评估。3.9转科前后、出院前评估：主管医师对患者住院期间诊疗过程综合评估。特殊、疑难、I级护理成人患者出院前应当由医疗组或科内组织评估。评估内容至少包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题、专科疾病评估量化表等。4患者评估情况应当及时记录在相应病历中。5住院时间30天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 6 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 7对患者的病情护理评估遵照分级护理管理制度及护理部要求进行。