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1、市立医院药剂科药事药学制度三甲评审复评审修订版资料目录：基本药物和常用药品配备使用管理制度辅助用药管理制度重点监控药品管理制度短缺药品管理制度类别全院制度药事管理编号YSGL-1-031名称基本药物和常用药品配备使用管理制度生效日期今年-07-01制定单位药学部修订日期今年-05-01版本第6版一 制定目的确保基本药物和常用药品在我院的配备使用；满足门诊或住院患者常规诊疗需要，以及特殊病人的特殊需要。二 适应范围 临床科室、药学部。三 主要内容1 定义：1.1 基本药物：是适应基本医疗需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物目录是各级医疗卫生机构配备使用药品的
2、依据。1.2 常用药品：是指省县级公立医院综合改革试点医院集中采购目录药品。2 组织领导及职责分工2.1 医院成立基本药物和常用药品配备使用领导小组，组长由分管院长担任，成员包括医务科负责人、药学部负责人、护理部负责人、信息科负责人、纪检监察审计科负责人、门诊部负责人和主要临床科室负责人。2.2 职责2.2.1 建立健全基本药物和常用药品引进、使用、评价及监管等各项制度；2.2.2 组织宣传、培训及监管；2.2.3 提供技术支持，负责药品供应、处方专项点评及处方集等相关知识的资料收集。2.3 分工2.3.1 药学部：负责药品品种目录的调整，药品引进的初审，使用药数据的收集和使用评价，制定和调整
3、科室使用比例，医药护人员的培训。2.3.2 医务科：负责不规范用药行为的干预处理，医药护人员的培训。2.3.3 信息科：信息支持。2.3.4 纪检监察审计科：药品使用监管，超常用药行为处理。2.3.5 临床科室：规范用药，优先使用基本药物和常用药品并达到医院规定的比例。3 基本药物和常用药品的引进和调整3.1 品种引进：3.1.1 基本药物：临床科室提交申请，药学部审核无误后报分管院长审批后即纳入医院药品采购目录。3.1.2 常用药品：临床科室提交申请，药学部初审：临床必须且现有药品不能替代的由分管院长审批后纳入医院药品采购目录；其他常用药品由药学部整理后，提交药事管理与药物治疗学委员会会议讨
4、论。3.1.3 其他药品：除我院特色科室诊疗必须且无可替代的药品外，不接受常规药品申请。3.2 品种调整：在国家政策调整或开展新的诊疗科目时，对药品采购目录进行适度调整，品种范围不超过5%，调整行为须经医院药事管理与药物治疗学委员会会议讨论后执行。不得以非基本药物顶替基本药物，以非常用药品顶替常用药品，调整后的目录应符合相关部门对基本药物和常用药品配备使用的要求。4 基本药物和常用药品优先合理使用相关措施4.1 加强基本药物和常用药品优先合理使用的培训。收集国家及省增补基本药物目录、基本药物处方集及基本药物临床应用指南等相关材料，采用网上学习或集中培训等方式，对全院医师、药师进行培训并考核。4
5、.2 临床科室基本药物和常用药品使用实行科主任负责制，各科应制定本科室基本药物和常用药品目录，在诊疗中首选基本药物和常用药品。4.3 我院基本药物配备使用品种比例不低于60%，且金额比例不低于30%。4.4 医院将基本药物和常用药品使用金额比例分解到每个临床科室，每个临床科室基本药物和常用药品使用金额占全部药品总金额不低于规定的比例，必要时将任务分解至医师。4.5 将基本药物和常用药品的使用纳入质量管理考核。5 监督管理5.1 每月对各临床科室基本药物和常用药品使用指标的执行情况进行追踪检查及统计分析，使用不达标的科室扣科室绩效考核分。5.2 药学部按规定对基本药物的使用进行专项处方点评，将点
6、评结果进行公示，并进行有效干预。5.3 将基本药物和常用药品合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，对使用基本药物和常用药品不达标的科室和医师，年度考核一票否决。四 参考文献 1 国家基本药物目录管理办法国卫药政发201552号 2 国家基本药物临床应用指南2012年3 国家基本药物处方集2012年4 省药品集中采购工作实施办法（试行）2009年5 关于进一步加强公立医院医疗机构基本药物配备使用管理的通知2019年类别全院制度药事管理编号YSGL-1-032名称辅助用药管理制度生效日期今年-01-10制定单位药学部制定日期今年-02-28版本第5版一 制定目
7、的 加强临床辅助用药的管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助用药过度使用，减轻群众医药费用负担。二 适用范围 全院临床科室、护理部、药学部三 主要内容1 定义辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机理、代谢以增加其疗效、降低毒副作用的药品；或有助于疾病或机体功能紊乱的预防和治疗药品。主要分为增强组织代谢类、活血类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、新型糖类输液类、肠内外营养类、其他类等十类。2 管理组织及职责2.1 由我院抗菌药物管理工作组承担辅助用药的管理工作，院长为全院辅助用药管理第一责任人，分管院长负责具体工作，药学部负责日常
8、工作的管理。各临床科室主任为本科室辅助用药合理用药的第一责任人，负责对本科室合理用药进行管理、日常分析及督导检查。2.2 辅助用药管理组职责2.2.1 制定辅助用药合理使用的目标和要求；2.2.2 组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；2.2.3 对临床辅助用药使用情况进行检查和评价，增减辅助药品目录；2.2.4 向临床科室反馈辅助用药中存在的问题；2.2.5 每月公布全院辅助药品使用情况并通报医师合理用药评价情况；2.2.6 根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。3 辅助用药合理应用的基本原则医师在使用辅药时应遵循经济的原则，考虑成本与疗效，可用可不用的坚决不用，可用低价药的不用高
9、价药，降低药品费用，用最少的药物达到预期的疗效。4 辅助药品使用的要求4.1 辅药必须严格按照药品说明书的要求及市对医疗保险药品中辅助治疗用药限制适应症的规定使用辅助治疗用药，原则上不得随意扩大药品说明书规定的适应症、疗程、剂量。4.2 在治疗过程中，一名患者同类辅药原则上只能使用一种（根据药理作用，无论口服、注射及中成药）。4.3 严禁将辅药购销、临床使用增长情况与科室或者医师的经济利益挂钩。5 合理用药管理5.1 合理用药督导检查小组每月随机对科室辅助用药进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：（1）无适应症或超说明书适应症范围用药；(2)存在用药禁忌症；(3)医师越权限使用；（
10、4）联合应用两种辅助用药或疗程超过7天，无主任审批意见。5.2 临床科室每月开展用药分析，不断提高合理用药水平。5.3 处方点评小组每月对医院药品消耗及用药结构进行分析，在分析中发现连续两个月用量增长超过30%、或连续三个月用量增长超过20%或连续四个月用量增长超过10%的辅助用药，将对该药品自动进行级别上调并限制采购。6 实施专项处方点评6.1 点评范围。医疗机构消耗金额排名前五位的辅助用药，全部纳入本机构处方点评范围。6.2 点评方法。每月对纳入专项点评的辅助用药随机抽取门急诊处方不少30张，出院病历不少于20份实施点评（同一通用名如规格、厂家、剂型不同时应分开点评），当月某种药品处方（医
11、嘱）不足上述数量时，所有使用该药品的处方（医嘱）全部实施点评。6.3 点评内容。按照医院处方点评管理规范（试行）的要求，对处方（医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。6.4 运行病历巡查。对终末病历实施专项点评的同时，加强对运行期病历的巡查，重点对正在使用进入目录药品的运行期病历进行抽查，及时发现、制止和纠正不合理用药行为。6.5 对辅助用药不适宜率超过10%的处方或住院医嘱实施预警。对连续三个月均进入本机构消耗金额前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的辅助用药，属于重点监控类的，应当及时调整为限制使用类；属于限制使
12、用类的，应当立即停止使用，且本年度内不得恢复使用。对使用异常、使用量和使用金额排名前列的辅助用药分别进行排名，在本机构内公示药品名称和医师姓名，发挥监督作用，促进合理用药。7 奖惩措施7.1 对在年度督查检查中，未查出不规范用药的科室加发一定绩效工资，予以奖励。7.2 对存在不合理使用辅助用药的，分别进行以下处理：7.2.1 对科室、个人的处罚：根据辅助用药不合理情况分别给予科室院内公示、诫勉谈话、取消评先评优资格及扣发绩效等处罚。7.2.2 对不合理使用辅助药品品种的处罚：发现连续两个月用量增长超过30%、或连续三个月用量增长超过20%或异常增长的，将对该药品自动进行级别上调并限量采购70%
13、的处理；对累计公示超过两次的药品予以暂停使用一个月的处理；对累计公示超过三次的药品予以取消该药品在院内的销售。类别全院制度药事管理编号YSGL-1-033名称重点监控药品管理制度生效日期今年-01-10制定单位医务科、药学部制定日期今年-02-28版本第5版一 制定目的加强和规范重点监控药品管理，促进临床合理用药，有效控制医药费用不合理增长。二 适用范围全院临床科室、药学部三 主要内容1 管理组织及职责1.1 由我院抗菌药物管理工作组承担重点监控药品的管理工作，院长为全院重点监控药品管理第一责任人，分管院长负责具体工作，办公室设在医务科，药学部协助，各临床科室主任为本科室合理用药第一责任人，负
14、责对本科室合理用药进行管理、分析及整改。2.2 重点监控药品管理组职责2.2.1 数据监测监测我院各临床科室重点监控药品使用情况，包括使用品种、金额、用药排名等，每月将情况进行公示。2.2.2 用药培训医务科、药学部每年组织全员医师、药师进行合理用药培训，培训内容包括合理使用重点监控药品，考核结果纳入考评，作为医师职业能力年度考评是否合格的依据之一。2.2.3 调整与控制对于统计、检查、点评中发现的重点监控药品临床应用存在的问题，应及时约谈相关责任人，提出整改要求，并根据情况严重程度采取口头警告、行政处罚、经济处罚等措施。2.2.4 限制措施定期公布全院“重点药品”的使用情况，发现“重点监控药
15、品”用量、金额、排名出现异常增长的，将对该药品进行限量、限科或暂停采购等措施。2.2.5 对纳入目录中的药品制定用药指南或技术规范，明确规定临床应用的条件和原则。3 品种遴选、目录编制3.1 上级主管部门要求进行重点监控或限制使用的品种均列入重点监控药品目录。3.2 为保障临床用药，在规范使用的情况下，妇儿专科药品、急（抢）救药品、基础输液、疼痛用药、检查诊断用药等不列入重点监控目录，重点监控药品目录不少于20种品规，医院未有的国家重点品种监控药品原则上不再引进。3.3 重点监控药品目录实行动态管理，按照“应进则进，应出则出”的原则，每半年调整一次。3.4 重点监控药品目录草案编制完成后，提交
16、医院药事管理与药物治疗学讨论确定。4 建立、完善医院重点监控药品的查询系统，对其采购、使用等情况实施监测预警、干预处理，充分发挥信息技术在合理用药管理中的作用。5 药学部每月对重点监控药品使用情况进行数据收集、整理、汇总、排序，对使用量或金额居前的重点监控目录进行评估、分析。6 落实处方审核与处方专项点评，根据需要，每月对使用金额排名居前的重点监控药品开展专项处方点评（按品规抽样），对点评结果进行公示，通报不合理处方的种类、数量、药品、医师及原由等，并责成相关科室和人员针对问题落实改进措施。7 奖罚制度7.1 取消供货权。凡纪检监察部门认定涉及不正当促销行为的重点监控药品，不论排序先后，都立即
17、停止使用，并取消该品种生产经营企业在本院三年的供货权。7.2 将重点监控药品处方结果纳入临床科室及医师的绩效考核。对合理用药、强化监管等达到绩效目标的科室和人员进行奖励；对不合理用药或涉及违纪违规的科室个人，由院纪检监察部门对其进行约谈，并给予扣罚绩效工资、警告、限制处方权、暂停处方权、取消处方权等处理，触犯法律的由司法机关依法追究法律责任。五 参考文献1 关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）国卫办医函2019558号2 关于转发国卫办医函2019558号文件做好重点监控合理用药药品管理工作的通知沪卫函2019334号3 关于转发沪卫医2019334号文件切实做好重点监
18、控合理用药药品管理工作的通知沪卫办字2019119号类别全院制度药事管理编号YSGL-1-034名称短缺药品管理制度生效日期今年-07-01制定单位医务科、药学部制定日期今年-05-01版本第1版一 制定目的规范短缺药品管理，促进短缺药品供应，保障临床诊疗需求。二 适用范围全院三 主要内容1 概念1.1 短缺药品是指临床必需且不可替代或者不可完全替代，因生产、流通、使用环节及其他因素导致的，在一定区域内不能满足临床当前或者预期用量需求，存在短缺风险的药品。1.2 分级：一级短缺药品是指连续 6 个月及以上不能正常供应的药品类短缺药品； 二级短缺药品指连续 3 个月及以上不能正常供应的药品；三级
19、短缺药品是指连续 1 个月及以上不能正常供应的药品。2 管理组织及职责2.1 由我院药物临床合理用药管理工作组承担短缺药品工作小组的工作，办公室设在药剂科，日常工作由药剂科负责。2.2 短缺药品工作小组职责短缺药品管理工作组负责制订我院短缺药品管理的相关管理制度与工作流程，组织我院短缺药品识别、确认与处置，包括：收集与确认、分析与评估、上报与内部通报短缺药品信息，遴选替代药品，预防药品短缺发生等。3 短缺药品信息收集3.1 短缺药品信息来源于我院、药品流通企业、药品生产企业（或进口代理商）、省级药品集中采购平台、国家药品供应保障相关业务系统、有关行业学（协）会和患者等。3.2 应当详细收集短缺
20、药品相关信息，包括：药品基本信息： 包括通用名、 商品名、剂型、规格、给药途径、批准文号、价格；药品流通企业名称；药品生产企业（或进口代理商）名称；药品分类信息：适应证、药品价格、是否为处方药、是否属于国家基本药品、是否为抢救药品、是否属于特殊管理药品等；短缺信息： 短缺原因和预计短缺时间、短缺影响的地理范围和相关临床科室，以及我院内该药品目前剩余库存、有效期、历史用量和预计可以维持使用的时间。4 短缺药品信息确认与分析评估4.1 短缺药品信息确认与分析评估。人员在收集到短缺药品信息后，短缺药品管理工作组应当指定药学部人员及时组织确认与分析评估。4.2 短缺药品信息确认与分析评估人员对我院药品
21、短缺相关信息进行确认，包括：短缺原因，受影响的主要患者群体，该药品现有库存、采购历史和实际使用情况，估计受影响的持续时间，拟用替代药品及供应情况等。4.3 短缺药品信息确认与分析评估人员对药品短缺的真实性，短缺药品的需求量、可替代性、临床必需性和对患者治疗的影响等进行分析评估。5 短缺药品信息的上报与内部通报5.1 短缺药品信息上报流程及方式分析评估后的短缺药品信息经药学部主任审核、组长审批通过后， 由信息上报人员登录“全国短缺药品信息直报系统”上报，并报药事管理委员会备案。5.2 在完成短缺药品信息分析评估的基础上，经组长审批同意，由药学部将短缺药品信息发布在OA办公系统。6 短缺药品替代策
22、略：6.1 工作组组织药学、临床医学、护理等相关专业人员基于循证原则及相关技术规范遴选替代药品。6.2 短缺药品管理工作组将替代药品遴选结果上报药事管理委员会，若替代药品不在本机构供应目录内，药事管理委员会应当启动应急采购，并及时在院内通报替代药品信息。在替代药品使用过程中应当加强医患沟通，对患者做好必要的监护。6.3 短缺药品恢复正常供应后，由短缺药品管理工作组提出替代药品处置方案，并上报药事管理委员会备案。短缺药品恢复供应后的相关信息应当进行内部通报并按规定上报。6.4 若无可替代药品，应当积极采取其他治疗措施，及时进行内部通报并按规定上报。7 严格执行药品短缺预警，优化采购管理，强化用药监管，增强我院应对药品短缺的能力。 8 短缺药品应对过程中应当遵循有利、公正、尊重患者等伦理学原则。 四 附件1 医疗机构短缺药品分类分级评估表2 短缺药品分类分级应对措施一览表五 参考文献1 公立医疗卫生机构短缺药品管理指南（2018版）国卫办药政发201826号2 医疗机构短缺药品分类分级与替代使用技术指南国卫办药政函2019625号