《临床用血评价公示制度促进自然分娩制度高危孕产妇管理制度临床医务制度三甲评审.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床用血评价公示制度促进自然分娩制度高危孕产妇管理制度临床医务制度三甲评审.docx（15页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：临床用血评价公示制度促进自然分娩制度高危孕产妇管理制度类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-088名称临床用血评价公示制度生效日期今年-02-01制定单位医务科修订日期今年-01-25版本第6版一 制定目的 对医院临床用血进行监管、总结评价，并对评价结果公示，保障科学合理用血、用血质量和安全。二 适用范围 全院临床输血科室三 主要内容1临床用血评价制度1.1临床用血时，严格掌握临床用血适应症，符合临床输血技术规范要求。 1.2用血前必须对患者输血适应症评估，评估内容记录在病历中，填写临床输血知情同意书。1.3输血过程中，严密观察患者病情
2、变化，认真填写临床输血记录单。1.4输血后进行输血疗效评价，主要是指输血后医师要给于输血治疗后疗效评价，看输血后有无疗效或有无输血不良反应的发生，将结果如实记录在病历中，1.5发生输血不良反应时，应严格按照输血不良反应的处理程序进行处理上报。2临床用血公示制度每月进行临床用血专项检查，将检查结果在全院通报，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血。2.1检查人员：由医务科组织成立临床用血专项检查小组；科室输血质量控制员； 2.2检查方法： 2.2.1临床用血科室每季度对医师合理用血情况进行自评，并将临床合理用血情况用于个人绩效考核及用血权限的认定管理，并留下档案资料。 2.2.
3、2输血科每季度对医师合理用血情况进行抽查、评价并公示。 2.2.3医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行抽查、评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。 2.3检查内容包括以下几个方面： 2.3.1临床输血申请单的填写是否规范。 2.3.2输血前是否有免疫学检查和必要的化验检查。 2.3.3输血前是否签写输血治疗同意书。 2.3.4是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征。 2.3.5大量用血和特殊用血审批手续。 2.3.6输血适应征评估、输血过程、输血不良反应和输血后疗效评价记录。四 参考文献 1.医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号） 2.省医院临床输血管理规程（
4、试行） 3.省医院输血科（血库）基本标准 类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-089名称 促进自然分娩制度生效日期今年-01-01制定单位医务保健部修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的 促进自然分娩，降低剖宫产率。二 适用范围 全院三 主要内容1 健康教育1.1在孕前和孕期系统地为服务对象进行孕前及孕期运动方式、饮食营养、体重管理、妊娠合并症及并发症的预防控制、自然分娩知识的健康教育，指导服务对象合理控制营养及体重，避免巨大儿产生。1.2孕产保健部的所有科室采用电子显示屏、宣传画等多种形式宣传自然分娩好处和剖宫产风险，营造氛围。1.3入院待产时，医护人员应主动向孕妇及其家属
5、进行自然分娩知识宣传，并进行心理护理，消除产妇的恐惧、紧张情绪。2孕期保健做好孕期保健和筛查，对孕妇健康状况进行综合评估，对未发现异常的进行孕期保健指导。高危孕妇专案管理并随访，监测、治疗妊娠合并症及并发症，给予必要的医学干预，及时纠正胎位不正。3 助产士队伍建设3.1医院按照国家相关规定配备助产士，合理落实助产士待遇，稳定助产士队伍。3.2对助产人员进行促进自然分娩专题培训并实施考核，培训及合格率100%。4分娩管理：4.1加强产科质量关键环节的管理，明确产程干预医学指征，禁止不必要的医疗干预，减少并发症，提高助产质量。4.2医护人员应细心观察产程，及时纠正有可能导致剖宫产的因素。4.3正确
6、掌握剖宫产手术指征，严格手术审批制度。剖宫产手术需由主治医师以上人员评估审批。产房中阴道分娩转行剖宫产由副主任医师以上医师评估及审批。4.4除急诊剖宫产手术外，所有择期剖宫产术必须经科主任批准，严禁开展择时、无指征剖宫产，提高产科质量，确保母婴安全与健康。4.5医院应积极改变传统的助产模式，推行导乐助产模式。让孕产妇及家人能预先充分了解产程的进展，减少因信息不足造成的焦虑和紧张，降低因精神因素导致难产的发生。产科医生要及时检诊，增加产妇及其家属的安全感及自信心。4.6孕产保健部应把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床指征等纳入培训的重要内容，每年至少培训2次，进一步提高妇产科工作人员的业务素质
7、和技术水平，熟练掌握剖宫产手术医学指征，控制非医学指征剖宫产率在10%以下。4.7对于没有剖宫产指征，孕妇及其家属要求实施剖宫产手术的，产科医生及助产人员要耐心细致地进行解释。对符合剖宫产手术医学指征的，也要向其充分讲清剖宫产手术的利弊，在知情同意的原则下，严格履行手术签字手续。5医务科要加大监管和专项督查力度。对盲目实施剖宫产手术，使非医学指征剖宫产率居高不下的按制度严肃处理。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-090名称高危孕产妇管理制度生效日期今年-01-01制定单位医务保健部修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的 规范高危妊娠评估与管理工作, 对高危妊娠进行动态管理，
8、使高危妊娠得到妥善处理，降低孕产妇、围产儿死亡率。二 适用范围 全院三 主要内容 1定义：高危妊娠是指本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及/或危及母婴者。具有高危因素的孕妇称为高危孕妇。主要病种包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。2妊娠风险评估与管理对妊娠至产后42天的妇女进行妊娠相关风险的筛查、评估分类和管理，及时发现、干预危险因素。2.1妊娠风险筛查：首诊医师应为孕妇建档并发放母子健康手册，按照孕产妇妊娠风险筛查表（附件1）对其进行妊娠风险筛查。筛查内容分为“
9、必选和“建议两类项目。必选项目为对所有孕妇应询问、检查的基本项目，建议项目由医疗机构根据医疗保健服务水平等实际情况确定。2. 2妊娠风险评估2. 2.1首次评估分类 对妊娠风险筛查阳性的孕妇，应对照孕产妇妊娠风险评估表（附件2），进行首次妊娠风险评估分类。按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5种颜色进行分级标识，加强分类管理。2.2.1.1绿色标识：未见异常。孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。2.2.1.2黄色标识：妊娠风险低。孕妇基本情况存在一定危险因素，或患有孕产期合并症、并发症，但病情较轻且稳定。2.2.1.3橙色标
10、识：妊娠风险较高。孕妇年龄 40岁或 BMI28，或患有较严重的妊娠合并症、并发症，对母婴安全有一定威胁。2.2.1.4红色标识：妊娠风险高。孕妇患有严重的妊娠合并症、并发症，继续妊娠可能危及孕妇生命。2.2.1.5紫色标识：孕妇患有传染性疾病。紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识。根据孕产妇妊娠风险评估分类结果，在母子健康手册上标注评估日期和结果。2.2.2动态评估分类结合孕产期保健，在发现孕产妇健康状况有一定变化时，应及时对照孕产妇妊娠风险评估分类表，对孕产妇进行妊娠风险动态评估分类。如评估结果发生变化，应在母子健康手册上顺序标注评估日期和结果。2.3妊娠风险管理：根据孕妇妊娠风险评估
11、分类情况，对其进行分类管理。2.3.1.对于风险分类为绿色的孕妇，应按照孕产期保健工作规范以及相关诊疗指南、技术规范，规范提供孕产期保健服务。2.3.2对于风险分类为黄色的孕妇，接受孕产期保健服务和分娩。2.3.3对于风险分类为橙色、红色和紫色的孕妇，将其列为重点管理对象，做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例，保证专人专案、全程管理、动态监管，积极救治。对于超出自身救治能力的孕产妇，应及时转诊。2.3.3.1对于风险分类为橙色的孕妇，接受孕产期保健服务和住院分娩，密切监测、治疗孕产妇妊娠合并症和并发症。2.3.3.2对于风险分类为红色的孕妇，接受孕产期保健服务和住院分娩，制定
12、个性化管理和诊疗方案及应急预案，病情危重者应及时转诊。2.3.3.3对于患有可能危及生命的疾病而不宜继续妊娠的孕产妇，应当由副主任以上任职资格的医师进行评估和确诊，告知本人继续妊娠风险，提出科学严谨的医学建议。填写不宜继续妊娠报告卡2.3.3.4对妊娠风险分级为“紫色”的孕产妇，应当按照传染病防治相关要求进行管理，并落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。2.4产后风险与管理在产后访视、产后42天健康检查时，应落实孕产妇健康管理服务规范有关要求，对产妇进行风险评估。如发现阳性症状和体征，应及时进行干预。3保障措施3.1实行高危妊娠首诊负责制，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，孕期
13、门诊医务人员应按照孕周对孕产妇进行相关检查，建立档案和进行医学指导，做好高危孕妇孕期保健知识宣传，使孕妇及家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，提高孕产妇自我保护能力。3.2对高危孕妇实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护；高危孕妇由主治以上医师负责监护、治疗、入院，防范突发事件，科主任要定期出高危妊娠门诊。重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇住院或转诊治疗，重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。3.3成立高危妊娠评估专家组，对病情复杂或危重孕妇的救治工作进行医学指导，包括分娩计划、临床路径、抗菌药物管理、诊疗方案等。组建由主管院长、医务科
14、、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。3.4每季度对高危孕产妇管理工作进行评价、总结，对存在的问题，进行整改，不断完善。4附件 附件1.孕产妇妊娠风险筛查表项目筛查阳性内容1.基本情况1.1 周岁35或18岁1.2 身高145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾1.3 体重指数（BMI）25 或18.51.4 RH血型阴性2. 异常妊娠及分娩史2.1 生育间隔5年2.2 剖宫产史2.3 不孕史2.4 不良孕产史（各类流产3次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、既往妊娠并发症及合并症史）2.5 本次妊娠
15、异常情况（如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等）3. 妇产科疾病及手术史3.1 生殖道畸形3.2 子宫肌瘤或卵巢囊肿5cm3.3 阴道及宫颈锥切手术史3.4 宫/腹腔镜手术史3.5 瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等）3.6 附件恶性肿瘤手术史4. 家族史4.1 高血压家族史且孕妇目前血压140/90mmHg4.2 糖尿病（直系亲属）4.3 凝血因子缺乏4.4 严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血 等）5. 既往疾病及手术史5.1 各种重要脏器疾病史5.2 恶性肿瘤病史5.3 其他特殊、重大手术史、药物过敏史6. 辅助检查6.1 血
16、红蛋白110g/L6.2 血小板计数 100109/L6.3 梅毒筛查阳性6.4 HIV筛查阳性6.5 清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持续两次以上6.6 尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠24周前7.0mmol/L；妊娠24周起5.1mmol/L）6.7 血清铁蛋白20g/L7. 需要关注的表现特征及病史7.1 提示心血管系统及呼吸系统疾病：7.1.1 心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧7.1.2 哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等7.1.3 长期低热、消瘦、盗汗7.1.4 心肺听诊异常；7.1.5 高血压BP140/90mmHg7.1.6 心脏病史、心衰史、心脏手术史7.
17、1.7 胸廓畸形7.2 提示消化系统疾病：7.2.1 严重纳差、乏力、剧吐7.2.2 上腹疼痛，肝脾肿大7.2.3 皮肤巩膜黄染7.2.4 便血7.3 提示泌尿系统疾病：7.3.1 眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿7.3.2 慢性肾炎、肾病史7.4 提示血液系统疾病：7.4.1 牙龈出血、鼻衄7.4.2 出血不凝、全身多处瘀点瘀斑7.4.3 血小板减少、再障等血液病史7.5 提示内分泌及免疫系统疾病：7.5.1 多饮、多尿、多食7.5.2 烦渴、心悸、烦躁、多汗7.5.3 明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热7.5.4 口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等7.6 提示
18、性传播疾病：7.6.1 外生殖器溃疡、赘生物或水泡7.6.2 阴道或尿道流脓7.6.3 性病史7.7 提示精神神经系统疾病：7.7.1 言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂7.7.2 反复出现头痛、恶心、呕吐7.7.3 癫痫史7.7.4 不明原因晕厥史7.8 其他7.8.1 吸毒史附2孕产妇妊娠风险评估表评估分级孕产妇相关情况绿色（低风险）孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。黄色（一般风险）1. 基本情况1.1 年龄35岁或18岁1.2 BMI25或18.51.3 生殖道畸形1.4 骨盆狭小1.5 不良孕产史（各类流产3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等）1
19、.6 瘢痕子宫1.7 子宫肌瘤或卵巢囊肿5cm1.8 盆腔手术史1.9 辅助生殖妊娠2. 孕产期合并症2.1 心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）：2.1.1 先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭；法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）2.1.2 心肌炎后遗症2.1.3 心律失常2.1.4 无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂2.2 呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常2.3 消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）2.4 泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）2.5 内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、
20、垂体泌乳素瘤等2.6 血液系统疾病：2.6.1妊娠合并血小板减少（PLT 50-100109/L）但无出血倾向2.6.2妊娠合并贫血（Hb 60-110g/L）2.7 神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等2.8 免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）2.9 尖锐湿疣、淋病等性传播疾病2.10 吸毒史2.11 其他3. 孕产期并发症3.1 双胎妊娠；3.2 先兆早产；3.3 胎儿宫内生长受限；3.4 巨大儿；3.5 妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）；3.6 妊娠期肝内胆汁淤积症；3.7 胎
21、膜早破；3.8 羊水过少；3.9 羊水过多；3.10 36周胎位不正；3.11 低置胎盘；3.12 妊娠剧吐橙色（较高风险）1. 基本情况：1.1 年龄40岁1.2 BMI282. 孕产期合并症2.1 较严重心血管系统疾病：2.1.1 心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%50%2.1.2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等2.1.3 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口1.5 cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)2.1.4 主动脉疾病（主动脉直径45mm），主动脉缩窄矫治术后2.1.5 经治
22、疗后稳定的心肌病2.1.6 各种原因的轻度肺动脉高压（50mmHg）2.1.7其他2.2 呼吸系统疾病：2.2.1 哮喘2.2.2 脊柱侧弯2.2.3 胸廓畸形等伴轻度肺功能不全2.3 消化系统疾病：2.3.1 原因不明的肝功能异常2.3.2 仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等2.4 泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）2.5 内分泌系统疾病：2.5.1 需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤2.5.2肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）等2.6 血液系统疾病：2.6.1 血小板减少（PLT30-50109/L）2.6.2 重度贫血（Hb40-6
23、0g/L）2.6.3 凝血功能障碍无出血倾向2.6.4 易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等）2.7 免疫系统疾病：应用小剂量激素（如强的松5-10mg/天）6月以上，无临床活动表现（如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）2.8 恶性肿瘤治疗后无转移无复发2.9 智力障碍2.10 精神病缓解期2.11 神经系统疾病：癫痫（失神发作）、重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等2.12 其他3. 孕产期并发症3.1 三胎及以上妊娠3.2 Rh血型不合3.3 疤痕子宫（距末次子宫手术间隔18月）3.4 疤痕
24、子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入3.5 各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）2次3.6 双胎、羊水过多伴发心肺功能减退3.7 重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期3.8 原因不明的发热3.9 产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等红色（高风险）1.孕产期合并症1.1严重心血管系统疾病：1.1.1各种原因引起的肺动脉高压（50mmHg），如房缺、室缺、动脉导管未闭等1.1.2复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（SpO290%）；Fontan循环术后1.1.3 心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度二尖瓣狭窄（瓣口1.5cm2），主动脉瓣狭窄（跨瓣压差5
25、0mmHg）、马凡氏综合征等1.1.4 各类心肌病1.1.5 感染性心内膜炎1.1.6 急性心肌炎1.1.7 风心病风湿活动期1.1.8 妊娠期高血压性心脏病1.1.9 其他1.2呼吸系统疾病：哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者1.3 消化系统疾病：重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病1.4 泌尿系统疾病：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）1.5 内分泌系统疾病：1.5.1 糖尿病并发肾病V级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等1.5.2 甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、
26、肝功能异常、精神异常等疾病1.5.3 甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50%1.5.4 垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状1.5.5 尿崩症：中枢性尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状，或合并有其他垂体功能异常1.5.6 嗜铬细胞瘤等1.6 血液系统疾病：1.6.1 再生障碍性贫血1.6.2 血小板减少(30109/L）或进行性下降或伴有出血倾向1.6.3 重度贫血（Hb40g/L）1.6.4 白血病1.6.5 凝血功能障碍伴有出血倾向（如先天性凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症等）1.6.6 血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等）1.7 免疫系统
27、疾病活动期，如系统性红斑狼疮（SLE）、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等1.8 精神病急性期1.9 恶性肿瘤：1.9.1 妊娠期间发现的恶性肿瘤1.9.2 治疗后复发或发生远处转移1.10 神经系统疾病：1.10.1 脑血管畸形及手术史1.10.2 癫痫全身发作1.10.3 重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌）1.11 吸毒1.12 其他严重内、外科疾病等2. 孕产期并发症2.1 三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退2.2 凶险性前置胎盘，胎盘早剥2.3 红色预警范畴疾病产后尚未稳定紫色（孕妇患有传染性疾病）所有妊娠合并传染性疾病如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、寨卡等）