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1、高泌乳素血症绝经相关激素补充诊疗规范指南妇科门诊修订版目录 高泌乳素血症诊疗规范 绝经相关激素补充诊疗规范类别妇科门诊诊疗规范编号FKMZ-3-19名称高泌乳素血症诊疗规范生效日期今年-11-01制定单位妇科门诊修订日期今年-10-07版本第 3 版概述各种原因引起的外周血PRL 水平持续增高的状态称为高PRL 血症。正常育龄期妇女血清PRL水平一般低于 30 ng/ml（即 1.36 nmol/L）1。规范化地采集血标本和稳定准确的实验室测定对判断高 PRL 血症至关重要。有报道，2534 岁妇女中高 PRL 血症的年发病率为 23.9/10 万1，高于男性。继发性闭经及闭经泌乳患者中高 P
2、RL 血症各占 10%25%及 70%80%。高 PRL 血症中异常泌乳约占 90%。月经正常的妇女中 5%10%可有泌乳，月经正常伴泌乳的妇女中 27%有高PRL 血症。 诊断1 临床表现：月经紊乱及不孕、异常泌乳、肿瘤压迫症状:1 其他垂体激素分泌减低、2 神经压迫症状：如头痛、双颞侧视野缺损、肥胖、嗜睡、食欲异常和颅突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹等.其他：雌激素水平低导致骨量丢失加速、低骨量或骨质疏松。低雌激素状态引起生殖器官萎缩、性欲减低、性生活困难2 辅 助 检 查 ： 若 血 PRL100 ng/ml （即 4.55 nmol/L ）， 应 先 排 除 诸 多 生 理
3、性 或药理性因素、甲状腺及肝肾病变等引起的高 PRL 血症。通常血 PRL 水平高低与PRL 瘤体积大小相平行。若血 PRL 水平持续高于 100 ng/ml，有临床症状者应行鞍区 MRI 平扫加增强检查明确有无占位性病变。如有垂体大腺瘤的典型表现，而采用双位免疫放射法测定 PRL 仅100 ng/ml（即 4.55 nmol/L），应怀疑垂体大而无功能瘤压迫垂体柄所致，应将血样稀释 100 倍后再测定以排除测定系统的误差1；如血 PRL 水平在 31100 ng/ml（即 1.414.55 nmol/L）伴有症状，各种检查均未找到原因，可归为“特发性高PRL 血症”。3 鉴别诊断（1） PO
4、CS:主要病理生理特征是高雄激素血症、高胰岛素血症、症状以月经稀发最多见。非肥胖 PCOS 患者血 LH 水平升高，肥胖患者常有糖脂代谢异常、血雌二醇相当于中卵泡期水平。血 PRL 水平轻度升高。（2） 其他垂体肿瘤，GH 瘤可有高 PRL 血症及溢乳，但体型或面貌有特征，血 GH 功能试验可以鉴别。（3） 空泡蝶鞍症：临床表现与垂体瘤相仿，但程度较轻。4 子宫内膜异位症：可有轻度高PRL血症（血PRL100ng/ml）5 特发性泌乳：有异常泌乳，但其月经周期、排卵及血PRL 水平均正常。二 治疗1 治疗目标1.1 PRL 微腺瘤和特发性高PRL 血症患者：抑制异常泌乳，恢复正常月经和排卵生育
5、功能。1.2 大腺瘤患者：缩小瘤体，解除压迫，保留垂体功能，改善神经症状。1.3 预防复发及远期并发症。1 治疗指征2.1 垂体 PRL 大腺瘤压迫症。2.2 PRL 微腺瘤、特发性高PRL 血症伴有症状。2.3 垂体 PRL 瘤手术后残留或放疗后PRL 水平高及症状持续存在。1 药物治疗多巴胺受体激动剂：常用溴隐亭、a 二氢麦角隐亭、卡麦角林1.1 溴隐亭：是多巴胺D1、 D2 受体激动剂，可抑制垂体 PRL 分泌和 PRL 瘤细胞增殖从而缩小瘤体。为减轻不良反应一般从小剂量开始，初始剂量为 1.25 mg/d，餐中服用；根据患者反应，每 37 天增加 1.25 mg/d，直至常用有效剂量
6、5.07.5 mg/d，一般不需大于此量.1.2 二氢麦角隐亭：是高选择性多巴胺 D2 受体激动剂及 肾上腺素能拮抗剂。有报道，5 mg 二氢麦角隐亭与 2.5 mg 溴隐亭的药效动力学曲线相同，血PRL 水平均于服药后 5 h 达低谷，至少可维持 12 h8。初始治疗患者从 5 mg(1/4 片)每天 2 次开始，餐中服用，12 周后加量，并根据患者血PRL 水平变化，逐步调整至最佳剂量维持，一般为 2040 mg/d。疗效与溴隐亭相仿，心血管副作用少于溴隐亭，无体位性低血压出现。长期耐受性高。1.3 卡麦角林：卡麦角林与其他多巴胺受体激动剂的差别在于半衰期非常长，为 65h,只需每周给药
7、1-2 次，常用剂量为 0.5-2.0mg(1-4 片)。副作用少，很少出现恶心、呕吐等，患者顺应性较溴隐亭好。2 药物治疗时的随诊2.1 治疗一月起定期测定血PRL 及雌二醇水平，观察 PRL 下降及卵泡发育改善的进度，指导剂量调整.2.2 每 1-2 年重复鞍区 MRI 检查，大腺瘤患者每 3 个月检查 1 次。2.3 有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周 2 次视野。3 手术治疗 手术适应症：3.1 药物治疗无效或效果欠佳；3.2 药物治疗不耐受；3.3 巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；或药物治疗 2-3 个月血 PRL 水平正常但腺体无改变，疑为无功能瘤者；3.4 侵袭性垂体腺
8、瘤伴有脑脊液鼻漏者；3.5 拒绝长期服用药物者；3.6 复发性垂体腺瘤类别妇科门诊诊疗规范编号FKMZ-3-20名称绝经相关激素补充治疗诊疗规范生效日期今年-11-01制定单位妇科门诊修订日期今年-10-07版本第 3 版概述绝经是指妇女一生中的最后 1 次月经，是一个回顾性概念，一般需在最后一次月经 12 个月之后能确认。本质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关。激素补充治疗可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期(治疗“窗口期”)使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因此，对进入围绝经
9、期的妇女进行全面的生活方式调整和健康管理十分必要。 处理HRT 是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。HRT 可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期(治疗“窗口期”)使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，而且对于心血管系统和神经系统的健康，以及降低乳腺肿瘤发病风险等均具有较大的益处。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；经常参加运动者的身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度以及生命质量更好，并且其心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低；在锻炼中应尽量避免肌肉一关节-骨骼系统损伤；锻炼的最佳方式为每周至少 3
10、 次，每次至少 30rain，强度达中等；另外，每周增加 2 次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。保持正常的体重非常重要，肥胖或超重对身体饮食应限制摄入食盐(低于 6gd)，妇女每日饮酒量应不超过 20g。中国地域辽阔，各地生活方式差异很大，可视当地情况适当调整。提倡戒烟，避免接触二手烟之害。积极改进生活方式，增加社交活动和脑力活动。二 HRT 的适应证、禁忌证和慎用情况适应征1 绝经相关症状(A 级证据)：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。2 泌尿生殖道萎缩的相关症状(A 级证据)：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌
11、尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。3 低骨量及骨质疏松症 (A 级证据)：包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。禁忌证已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 (最近 6 个月内)；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤(禁用孕激素)。慎用情况慎用情况并非禁忌证，是可以应用HRT 的，但是在应用之前和应用过程中，应该咨询相应专业的医师，共同确定应用 HRT 的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。包括子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高
12、血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。三 HRT 应用的总原则1 药物剂量：应用 HRT 时，应个体化用药；且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险性的前提下。选择能达到治疗目的的最低有效剂量；可考虑应用较现有标准用法更低的剂量；对于 POF 妇女，HRT 所用药物的剂量应大于正常年龄绝经的妇女。2 用药时间：在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予 HRT，可达到 最大的治疗益处。HRT 期间应至少每年进行 1 次个体化受益危险评估，根据评估情况决定疗程长短，并决定是否继续应用。根据现有的循证医学证据，没有必
13、要对 HRT 持续时间进行限制，只要受益大于危险，即可继续给予 HRT。对于提前绝经者，推荐 HRT 应至少用至正常绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待。添加孕激素的基本原则：对于有子宫的妇女，单用雌激素会增加子宫内膜癌发生的危险性，雌激素的致癌危险性随剂量加大和治疗时间延长而增加；因此，该类妇女在 HRT 时应加用孕激素。绝经后期 HRT 中，孕激素应用的主要目的是对抗雌激素，从而保护子宫内膜。对于已切除子宫的妇女，通常不必加用孕激素。在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，周期性添加者每月给予孕激素不短于 1014d。四 HRT 的常用药物1 雌激素和孕激素的单方制剂1.1
14、口服给药途径：是 HRT 时最常规应用的给药途径， 结合雌激素 030625 mgd 或 戊酸雌二醇片 05也是最符合大部分人用药习惯的途径。天然雌激素包括戊 20mgd 或半水合雌二醇帖(121)帖7d，连续应用。酸雌二醇、结合雌激素、176 雌二醇；合成雌激素包括尼尔雌 3雌、孕激素序贯用药：适用于有完整子宫、围绝经期醇。1.2 经皮给药途径：可避免口服雌激素的肝脏首过效应，剂量一般较口服剂量低，减少了肝脏代谢负荷。与口服途径相比，其静脉血栓与心血管事件、乳腺癌、胆囊疾病的发病风险较低。常用药物有：半水合雌二醇贴，每日释放 17B 雌二醇 50 g，每周更换 1 次；雌二醇凝胶，每日经皮涂
15、抹125g，含 176 雌二醇 075mg。1.3 经阴道给药途径：是妇女独特的一种用药方式，属于局部用药。因避免了肝脏首过效应，剂量一 般较口服的要低。常用药物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇 1mg；结合雌激素软膏，每克软膏含结合雌激素 0625mg；普罗雌烯阴道胶囊或乳膏，每粒或每克含普罗雌烯 10mg；氯喹那多普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯 10mg 和氯喹那多 200mg。2 雌、孕激素的复方制剂复方制剂的优点是服用方便，虽不利于个体化调整，但已可满足大部分患者要求。雌、孕激素序贯制剂戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片复合包装：由 ll 片戊酸雌二醇(2mg片)和 10 片戊酸雌二醇(2m
16、g片)+醋酸环丙孕酮(1mg片)组成；雌二醇雌二醇地屈孕酮片：有 110 和 2 10 两种剂量配伍，均由 14 片 17B 雌二醇和 14 片 176 雌二醇 +地屈孕酮(10mg片)组成，而 176雌二醇的剂量在 110 剂量的配伍中为 1mg片，在 210 剂量的配伍中则为 2 mg片。3 组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙(25mg片)口服后代谢成 3 种化合物而产生雌、孕激素活性和较弱的雄激素活性，对情绪异常、睡眠障碍和性欲低下有较好的效果，对乳腺的刺激较小，可能具有更高的乳腺安全性。4 雌、孕激素连续联合用药：适用于有完整子宫、绝经后期不希望有月经样出血的妇女。该法每日均联合应用雌、孕激素，一般为连续性(连续用药不停顿 )给药。5 连续应用替勃龙：推荐 125250mgd，适合于绝经后不希望来月经的妇女。