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1、儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规 划疫苗的预防接种（原木预防 接种门诊建卡、新转卡），今年 将进入（托 儿所、幼儿园、学校），本预防 接种门诊特出具该儿童既往预 防接种情况查验证明，预防接 种卡编号：, 疫苗预防接种情况查验证明编 号：OXX儿童疫苗预防接种情况查验证明编号儿童姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月一 日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村）， 今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接 种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否 需要补种（补证）：是 否，如需要补种（补证），具体补种
2、（补 证）情况见补种（补证）通知单。单位签章：日期：年儿童入托入学查验预防接种证登记表（各托幼机构、学校使用）郎溪益华双语学校（学校、托幼机构）年级 班编号儿童姓名IE du 性另出生日期预防接 种证 侑无）卡介 苗（打V）脊灰疫苗（打J）百白破疫苗 （打J）白破 疫苗 /打八麻疹 疫苗 /+T1乙肝疫苗（打J）流脑疫苗 （打J）乙脑 疫苗 /1T 八是否 需要 如釉是否 需要基础免疫加强基础免疫加强加 强初 种1/复种基础免疫基础加强初 种）加 强是否是否123123123121212345678910111213141516171819202122232425262728293031323
3、33435363738394041424344454647484950填表单位（盖章）填表人填表日期 年 月 日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“ V ”郎溪县儿童入托入学预防接种补种（补证）通知单编号:（第一联接种单位存根）一、儿童情况：姓名 性别（男，女） 出生日期：20_年_月一 日二、家庭地址： 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路）_号 室。三、是否需要补种疫苗情况：1、是 2、否（如需补种填写下表）疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间乙肝疫苗一卡介苗脊灰疫苗一麻疹疫苗百白破疫苗乙脑疫苗白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证情况：1
4、、是 2、否， 如需要补证：补证或者预约补证日期： 0填写单位填写入填写日期20 年 _月一日注意事项：1、儿童家长或者监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或者补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健 康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前，请儿童家长或者监护人子细阅读疫苗使用说明书。4、接种后，及时将补种（补证）反馈 单交给托幼机构或者学校审核。5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿（证），需补建。XX 市儿童入托入学预防接种补种（补证）通知单编号: （第二联交给儿童家长或者监护人使用）一、
5、儿童情况：姓名性另I（男，女）出生 日期20年一月一日家庭地址： 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路）_号室。是否需要补种疫苗情况：1、是 2、否（如需补种填写下表）疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗_麻疹疫苗_百白破疫苗乙脑疫苗白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证情况：1、是 2、否， 如需要补证：补证或者预防补证日期：o填写单位填写入 填写日期2Q_年一月一日注意事项：1、接到该通知后，儿童家长或者监护人一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或者补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健 康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前
6、，请儿童家长或者监护人子细阅读疫苗使用说明书。4、接种后，及时将补种（补证）反馈 单交给托幼机盲或者学校审核。5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿（证），需补建。XX 市儿童入托入学预防接种补种（补证）通知单编号： （第三联交给托幼机构、学校使用）一、儿童情况：姓名 性别（男，女）出生日期20年一月 n二、家庭地址: 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路）一号室。三、是否需要补种疫苗情况：1、是 2、否（如需补种填写下表）疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗一乙脑疫苗_
7、白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证情况：1、是 2、否， 如需要补证：补证或者预防补证日期： 填写单位 填写入 填写日期20年 _月_ 日注意事项：1、接到该通知后，儿童家长或者监护人一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或者补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健 康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前，请儿童家长或者监护人子细阅读疫苗使用说明书。4、接种后，及时将补种（补证）反馈 单交给托幼机构或者学校审核。5、接种单位在接种前.，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿（证），需 补建。附件4儿童入托、入学接种证查验补证/补种反馈单儿
8、童姓名：_该儿童已于_年_月一日在我单位补办接种证/补种第一剂疫苗、第_齐!1疫苗、第剂_疫苗，其接种情况均符合国家免疫程序，特此证明！注：此单盖章有效，请家长妥善保存，及时将反馈单上交给儿童所在的幼儿园、学校。单单位名称（盖章）关于新生报名需提供预防接种情况查验证明的通告按照市XXX局和XXX局的要求，新生报名需提供“XX市儿童预防接种情况查验证明”，其具体办 理程序为：1、所有入学新生需到我校对口的预防接种单位办理“XX市儿童预防接种情况查验证明”，我校对口 的预防接种单位为XXXX。2、以前在XXXX接种疫苗的新生需带儿童预防接种证到XXXX办理“XX市儿童预防接种情况查 验证明”；以前在其他预防接种单位接种疫苗的新生，需带儿童预防接种证到原接种单位，将预防接种卡取 出后交给XXXX，由XXXX为你办理“XX市儿童预防接种情况查验证明”。