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门式模板支架验收记录表编号:工程名称施工单位验收部位（楼层、标 高、轴线等）验收时间专项方案编审舟术六成U中、Q程序符合性技木乂底状况平安交底状况验收内容验收结果钢管扣件进场后是否进行治疗验收材质、规格是否与方案相符运用前质量检测状况外观质量检查状况施工管理是否编制专项施工方案，需论 证的专项施工方案是否组织 专家论证并按论证看法修改 完善，施工方案是否按程序审 核、审批有专项平安技术交底搭设单位与人员应具有相应 资质检查内容允许偏方案 要求检查状况结论垂 直 度每步架h/500、 3.0整体h/500、 50.0水平度一跨距 内两根 门架高 差5.0整体100扣件拧紧力m公匚z-L40-65N.m矩立杆基础扫地杆设置验收内容验收结果拉结点设置立杆搭接方式纵、横向水平杆设置剪刀 撑垂直纵、横向水平（高度4m）其 他施工单位检查结论：检查人员：项目技术负责人：项目经理：日期：监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师：总监理工师：日期：说明：本表格主要依据建筑施工门式钢管脚手架平安技术规范（JGJ128-2010）编制。