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1、附件3广州市适龄妇女“两癌”免费检查项目技术方案（2022-2024 年）为切实做好两癌检查工作，探索建立以政府为主导、多部门 协作、区域医疗资源整合、全社会参与的适合基层的妇女“两癌” 检查服务模式和协作机制，结合我市医疗资源现状，制定本技术 方案，方案可根据国家、省最新方案调整。一、组织动员、登记造册与签署知情同意书在检查前，项目地区在街道办事处、镇政府、村（居）委会 组织有关人员，在公安、妇联、卫生健康、民政等部门的配合下, 对辖区内符合条件的适龄妇女进行摸底调查，登记需要检查人 数,对符合检查条件的妇女,要积极动员其接受检查,填写“35-64 岁妇女两癌检查情况登记表”（以下简称登记表
2、，附件3-1）, 并动员检查，签署“妇女两癌自愿免费检查知情同意书”（附件 3-2） o登记表一式两份，一份留存，一份交“两癌”检查指定 的初筛机构，并分期分批组织受检对象持本人身份证或户口薄到 定点初筛机构进行检查。二、建立两癌检查档案为每一位受检对象建立“广州市妇女免费两癌检查档案”（附 件3-3）,包括“妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书”、“宫附件3-1海珠区 街 居委35-64岁适龄妇女“两癌”检查情况登记表编号（后10位）姓名身份证号联系方式是否 愿意检查 时间宫颈检查乳腺检查追踪随访是否结果处理意 见结果处理意 见填写说明：是否愿意参加在其相应回答中进行标识，若为是则直接划“J”
3、，若为否则在相应处填写以下原因标识数字：1.人户分 离2.最近已经进行相关检查3.筛查方法不能满足本人需要4.没有时间5.自己没病不想检查6.未婚7.其他;检查结果：如果 有活检，请填病理检查结果。8.户籍与常住妇女 分开表格统计。附件3-2编号：适龄妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书（村/居委留底）妇女姓名：出生日期： 年 月 日户口地址：现住址：签署知情同意书时间：20 年 月 日通知检查时间：20 年 月日至20年 月 日 时通知检查医院：是否参加检查：是否经手人：备注：请盖骑缝章编号：适龄妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书（交服务对象签署后检查医院留存）宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康
4、的两大恶性肿瘤，如 果能够早期发现、早期治疗效果较好。为保障妇女的生殖健康, 决定为35岁-64岁妇女免费进行宫颈癌和乳腺癌检查。宫颈癌 免费检查项目包括：妇科盆腔检查及阴道分泌物显微镜检查/HPV检测（HPV高危亚型检测或HPV高危分型检测），有指征 的宫颈细胞学检查，有指征的组织病理活检，乳腺癌免费检查 项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线 检查、有指征的组织病理活检。本次“两癌”检查的技术方案经过专家论证，通过检查将 尽可能发现阳性病例。但是，由于肿瘤发展有个过程，一次检 查难以发现尚无征象的早期癌肿，这种情况属于“间期癌”（两 次检查中间出现的癌肿）。若本次检查未发现
5、异常，请您继续 坚持定期进行妇科病及两癌检查。我们已经对本次“两癌”检查事宜进行了充分告知，请您 在知情的情况下签署知情同意书。我们将对您的个人信息给予 保密。本人已经完全了解检查的有关事宜，（口同意 不同意） 参加检查。不同意参加检查的原因（口1.人户分离 口2.最近 已经进行相关检查 口3.筛查方法不能满足本人需要 口4 ,没 有时间 口5.自己没病不想检查 口6.未婚 口7.其 他）请于20 年 月 日至20 年 月 日 时前往参加免费检查。签名：时间：20 年 月 日附件3-3适龄妇女“两癌”检查档案编号：姓名：年龄：联系电话：户籍类型：1.城市户籍2.农村户籍生活状况类别：1.特困2
6、.低保3.低收入4.其他文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上身高：CM体重：Kg民族：1.汉2.其他身份证号：住址：省（区）乡（街道）村（社区）号宫颈HPV及细胞学标本条码：上报年份：年上报季度：第 季度两癌检查结果报告：宫颈癌检查结果： 0二未见异常 1二低级别病变（原CIN1） 2二高级别病变（原CIN2及CIN3） 3二宫颈原位腺癌（AIS） 4二宫颈微小浸润癌（鳞癌/腺癌） 5二宫颈浸润癌（鳞癌/腺癌） 6二滴虫性阴道炎 7二外阴阴道假丝酵母菌病 8二细菌性阴道病 9二外生殖器尖锐湿疣 10二子宫肌瘤 11二黏液脓性宫颈炎 12二宫颈息肉 13二其他恶性肿瘤，请
7、注明 14二其他良性疾病，请注明 15二不详处理意见： 定期复查 2二物理治疗 3二手术治疗乳腺癌检查结果： 0二未见异常 良性疾病 1T二乳腺纤维腺瘤 一2二乳腺导管内乳头状瘤 3二其他乳腺疾病（详述） 2二癌前病变 2-1二不典型增生（a导管不典型增生 b小叶不典型增生） 2-2二小叶原位癌 3二导管原位癌 4二浸润癌 4-1二浸润性导管癌 4-2二浸润性小叶癌 4-3二其他类型（详述）处理意见： 1二定期检查 2二建议手术治疗 3二其他病史情况（一）病史情况症状性交出血无有白带异常无有月经情况月经初潮年龄一岁周期持续时间一天/周期一天末次月经年月日绝经1.否2.是，绝经年龄岁3.不确定目
8、前使用避孕 方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药（年）4.宫内节育器（年）5.其他避孕方法孕产史孕次分娩次是否生产过1.否 2.是初产年龄一岁是否哺乳1.否 2,是既往接受过宫颈癌检查1.是 三年内三年以上2.否过去是否接受过乳腺检查1.否2.是（1）最近一次检查时间：年（2）检查内容：（多选）手诊超声X线其他：请注明不详既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果HPV检查阳性无 有，请注明CIN无 有，请注明宫颈癌无 有，请注明生殖道感染无 有，请注明其他肿瘤无 有，请注明乳腺手术或活检史1,无2.有：次，注明病理结果（1）良性（2）恶性激素替代治疗史1.无2.有：注明用药时间一年（不足1年按1年
9、计算）二级以内亲属 乳腺癌或卵巢 癌家族史乳腺癌1 .无2 .有患病家属与自己的关系：（1） 一级亲属（父母、子女、亲兄弟 姐妹（同父母）（2）其他，请注明卵巢癌1 .无2 .有患病家属与自己的关系：（1） 一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐 妹（同父母）（2）其他，请注明其他家族 肿瘤史1 .无2 .有，如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系：（1） 一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）（2）其他，请注明宫颈癌检查个案登记表（二）妇科检查外阴1.正常 2.白斑 3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他阴道1 .正常 2 .充血 3 .溃疡 4 .湿疣5 ,疱疹6.肿物7 .其他分泌物L
10、正常 2.异味3.血性 4.脓性5.泡沫样 6.豆渣样7.其他子宫颈L正常 2.触血3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样6.其他子宫L正常2.大小（正常、如孕周）3.肿物（大小、性状、位置）4.脱垂5.压痛6.其他附件（盆腔）1.正常2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）5.其他分泌物检查1.清洁度（I度、II度、III度、IV度） 2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞 6.其他妇科检查临床诊 断1 .未见异常2 .异常外生殖器尖锐湿疣滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴 道病黏液脓性宫颈炎宫颈息肉子宫肌瘤其他，请注明检查机构： 检查人员：检查日期：年 月日（三）HP
11、V检查HPV检查1 .阴性2 .阳性（1） HPV 亚型，请勾选（16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58,其他请注明）（2）未分型需进一步检查1,是（宫颈细胞学 VIA/VILI阴道镜）2,否检查机构： 检查人员：检查日期：年 月日（四）宫颈细胞学检查宫颈细胞取材方式L巴氏涂片 2.液基/薄层细胞学检查3.其他：巴氏分级1.1 级 2. HA 3. IIB 4.IH级 5. IV级 6. V级TBS分类报告结果1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASCTI）4.低度鳞状上皮内病
12、变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCO7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需阴道镜检查1.是 2.否检查单位： 报告人员：报告日期：年月日（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼 观察（VIA）1.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有白色反应）41在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病1 0）-4变3 viy 2N二正常A二异常C二癌症碘染色后肉眼观 察（VILI）1.未见异常（染成深褐色）2.异常或可疑癌（未被碘，1染色）（S在下图中用字母记录观察到的每一象
13、限的最严重的异常病 3 Y/ 2 变N二正常A二异常C二癌症需做阴道镜检查1.是2.否检查机构： 检查人员：检查日期： 年 月日（六）阴道镜检查接受阴道镜检查1 .是（跳至“阴道镜检查评价”）2 .否未接受检查的原因 （跳至病理检查）1拒绝检查；2失访；3其他原因阴道镜检查评价1 .满意2.不满意初步诊断1.未见异常2.异常低度病变 高度病变 可疑癌其他，请注明需组织病理检查1.是 2.否检查单位： 报告人员：检查日期：年 月日（七）组织病理检查组织病理学检查 结果1 .未见异常2 .异常炎症 低级别病变（原CIN1） 高级别病变（原CIN 2及CIN3）, 宫颈原位腺癌（AIS）宫颈微小浸润
14、癌（鳞癌/腺癌） 宫颈浸润癌（鳞 癌/腺癌）其他，请注明诊断机构： 报告人员：诊断日期年 月日最后诊断1 .未见异常2.异常：（包括组织病理检查结果和临床诊断）（1）低级别病变（原CIN1） （2）高级别病变（原CIN 2及CIN3） , （3）宫颈原位腺癌（AIS）（4）宫颈微小浸润癌（鳞癌/腺癌）（5）宫颈浸润癌（鳞癌/腺癌）（6）滴虫性阴道炎（7）外阴阴道假丝酵母菌病 （8）细菌性阴道病 （9）外生殖器尖锐湿疣（10）子宫肌瘤（11）黏液脓性宫颈炎（12）宫颈息肉（13）其他恶性肿瘤，请注明（14）其他良性疾病，请注明（15）不详诊断机构：诊断人员：诊断日期:月 日随访治疗情况宫颈病变随
15、访情况：1.已随访2失访宫颈病变接受治疗：1.是2.否（注明原因）3.不详（注明原因）一治疗方法：L宫颈冷冻 2.宫颈LEEP 3.宫颈锥切4.子宫切除手术5.放疗6.化疗7.其他，具体是治疗机构：治疗日期： 年 月日其他肿瘤随访情况：1.已随访2失访其他肿瘤接受治疗：1.是2.否3.不详（注明原因） 一随访机构：随访人员：随访日期:月 日乳腺癌检查个案登记表|（四）乳腺X线检查（未作X线检查不填写此项） LI-RADS分耀征保级、3左乳分级口0级口1级口2级口3级口4级口5 朗咏膜旗雨（周期性、非周期性）乳买楹液（血椒、:浆液衡n其它J_nini 见异海疑钙化口无口.有编状体征.J房肿谈幽麻
16、鼠 霰长径1c南及替上的不对称性翻摩或维凿、外下、内上、内下象限、 报告单日皮肤改变（详细捅颉、乳晕后口服棚结她太 壬:它（详细描右孚L 右乳力摩 口0级口1级口2级口3级口4级口5级 肿株R演疼痛（周期性、非周期性）口5曲溢液太血性 TM性*宝它咖 口未见甯疑钙化口无口.有 乳房邮携感解其藁坦径蓟二不对嚼B值增舞或结替下、内上、内下象限、 口皮肤改变（津绯痛述乳晕后 洲啾巴结肿大1.定言它（详细描述）2.短期随访（6个月后复杳乳腺Xa） 3.活检4.其他检查单位：1 1 LL1 / I、1 / 一 “ L举告日期:一检查机构：报告人员: 八/4_，|1人、 1年 月 日检查人员:检查日期:（
17、三）乳腺彩色（黑白）超声检查超声 评估 BI-RA DS 分级左孚L囊肿口无有（口单纯囊肿口复杂囊肿）实性肿块口无口有（口单发口多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不口触及者）：大小：mm Xmm形态：口椭圆形口圆形口不规则口分叶状方向：口纵横比21口纵横比1边界：口锐利口回声晕环边缘：口清晰口不清晰内部回声：口低口等口高口均匀口不均匀后方回声：口无变化口衰减口增强口侧方 声影钙化灶：口无口粗大口细小血流：口无口少许口丰富其他（详细描述）右乳囊肿口无有（口单纯囊肿口复杂囊肿）实性肿块口无口有（口单发口多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小：mm Xmm形态：口椭圆形口圆
18、形口不规则口分叶状方向：口纵横比21口纵横比1边界：口锐利口回声晕环边缘：口清晰口不清晰内部回声：口低口等口高口均匀口不均匀后方回声：口无变化口衰减口增强口侧方 声影钙化灶：口无口粗大口细小血流：口无口少许口丰富其他（详细描述）分级 口。级口1级口2级口3级口4级口5级分级 口0级口1级口2级口3级口4级口5级建议1定期检查2 .乳腺X线检查3 .活检检查机构检查人员： 检查日期：年月日（五）组织病理检查组织病理学检查 结果L未见异常2 .良性疾病（1）乳腺纤维腺瘤（2）乳腺导管内乳头状瘤（3）其他乳腺疾病（详述）3 .癌前病变（1）不典型增生（a导管不典型增生b小叶不典型增生）（2）小叶原位
19、癌4 .导管原位癌5 .浸润癌（1）浸润性导管癌（2）浸润性小叶癌（3）其他类型（详述）TNM分期L临床分期（cTNM）（1）获得分期c TNM临床分期： 期未分期（2）未获得2.病理分期（pTNM）（1）获得分期P TNM病理分期： 期未分期（2）未获得诊断机构： 报告人员：诊断日期年 月日最后诊断最后诊断L未见异常2 .良性疾病（1）乳腺纤维腺瘤（2）乳腺导管内乳头状瘤（3）其他乳腺疾病（详述）3 .癌前病变（1）不典型增生（a导管不典型增生b小叶不典型增生）（2）小叶原位癌4 .导管原位癌5 .浸润癌（1）浸润性导管癌（2）浸润性小叶癌（3）其他类型（详述）诊断机构： 报告人员：诊断日期
20、 随访治疗情况乳腺病变随访情况：L已随访2.失访乳腺病变接受治疗：1,是 2.否 3.不详（注明原因）一治疗方法：1 .手术2.放疗3.化疗4.其他，具体是治疗机构：一其他肿瘤随访情况：1.已随访2失访其他肿瘤接受治疗：1.是2.否3.不详（注明原因）随访机构：随访人员：随访日期:月 日 备注颈癌检查个案登记表”、“乳腺癌检查个案登记表”等，档案内 容将根据国家要求同步进行适当调整。三、检查流程（一）服务对象的审核确认：初筛机构核对服务对象的妇女“两癌”自愿免费检查知情同 意书，确认服务对象已经签名并且加盖发放单位公章后，将知情 同意书放入服务对象档案中。（二）宫颈癌检查内容和方法1 .妇科检
21、查：包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/ 革兰染色检查。2 .HPV检测（HPV高危亚型检测或HPV高危分型检测）：包 括取材、保存、实验室检查及报告。HPV试剂所采用的技术平台 及其产品至少要包含世界卫生组织明确确认的13种以上的高危 型型别，包括：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、 58、59、68等亚型，确保检测质量。3 .宫颈细胞学检查：对HPV高危亚型检测结果阳性或HPV高 危分型检测结果为其他高危型者应当进行宫颈细胞学检查，包括 取材、涂片、固定、染色以及采用TBS分类的描述性报告对宫颈 细胞进行评价。凡是HPV高危分型检测结果为16, 18型、
22、宫颈细胞学检查结 果异常/可疑者以及肉眼检查异常者，初检单位均要填写“妇女适龄妇女宫颈癌检查项目个案登记表填表说明1 .表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第16位为项目地区编 码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区 编码2位；78为乡镇/街道编码2位，911为行政村/居委会编码3位；第1216 位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000o行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平
23、山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象第16位第78位第911位第1216位2105020100101000如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的 居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03”，如果该乡（镇） /街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、03例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量 要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象 为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为210502-01
24、-002-03000o行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道丰盛居委会第1000名检查对象第16位第78位第911位第1216位21050201002030002.逻辑关系怀孕次数2分娩次数（如为双胎分娩次数填写1次）3 .阴道镜检查失访定义阴道镜检查失访指，自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道 镜检查结果者。4 .最后诊断异常定义：最后诊断异常包括组织病理学检查结果异常、临床及化验室检查结果异常情况， 包括宫颈癌前病变及宫颈癌、生殖道感染性疾病及其他良性疾病等。如阴道镜组织病 理检查结果和手术病理检查结果不相符，应填报病变严重者。5 .常见子
25、宫颈病变的病理诊断名称及描述(1)阴性/炎症(2)低级别鳞状上皮内病变(LSIL)：包括CIN I、pl6染色阴性的CIN II级 病变、HPV感染所致的湿疣病变。(3)高级别鳞状上皮内病变(HSIL)：包括pl6染色阳性的CIN H、CINIH以及 以前旧命名的重度非典型增生和原位癌。(4)宫颈原位腺癌(AIS)。(5)浅表(早期或微小)浸润癌(包括鳞状细胞癌和腺癌)。(6)宫颈浸润癌(包括鳞状细胞癌和腺癌)。(7)其他：上述病理诊断内容不能涵盖的病变，如小细胞癌，肉瘤等按照WHO 分类诊断命名。6 .治疗失访定义治疗失访指自告知应做手术、化疗或放疗等方式的治疗之日起满3个月，仍未追 踪到结
26、果者。7 .接受治疗定义接受治疗指病理检查结果为宫颈高级别病变(原CIN2及CIN3)、原位腺癌、微 小浸润癌、浸润癌及其他生殖道恶性肿瘤的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治 疗。8 .填写个案卡时请在相应选项上画圈。适龄女女乳腺癌检查项目个案登记表填表说明9 .绝经中“不确定”的定义年龄60岁的子宫切除术后为不确定。10 乳腺超声评估BI-RADS分级描述乳腺超声筛查描述的重点病灶是指可疑恶性的病灶和最大的实性良性病灶。（1）如果有多个病灶，应描述可疑乳腺癌的病灶；（2）如果考虑均为良性，则描述肿块最大的病灶；（3）如果复杂性囊肿可疑恶性，则予以重点描述；（4）如果有多个可疑恶性病灶，除过
27、描述最大的以外，其它者可在补充描述中 指出。具体描述如下：0级：现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。1级：阴性，超声上无异常发现。2级：良性发现，基本上可以排除恶性。3级：良性可能性大，建议短期随访。4级：可疑恶性，应考虑活检。5级：高度提示恶性，应积极处理。11 乳腺X线检查BI-RADS分级描述如果有多个病灶，应注明最高级别的病灶。具体描述如下：0级：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放 大、加拍其它体位，或行超声检查。1级：阴性，乳腺X线检查无异常发现。2级：肯定良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。3级：良性可能大的病灶（恶
28、性可能性2%）,建议短期随访。4级：可疑异常，但不具备典型的恶性征象（恶性可能性2-95%）,应考虑活检。5级：高度提示恶性的病灶（恶性可能性95%）,有典型乳腺癌的影像学特征, 临床应采取适当措施。12 其他乳腺良性疾病包括乳腺脂肪瘤、乳腺平滑肌瘤、乳腺错构瘤、乳腺神经纤维瘤、乳腺神经鞘瘤、 乳腺血管瘤、乳腺颗粒细胞瘤、乳腺淋巴管瘤、乳腺大汗腺腺瘤、乳头腺癌、乳腺叶 状肿瘤等。5,乳腺癌其他类型包括病理诊断为小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌、分泌粘液的癌、神经内分泌肿瘤、浸润性乳头状癌、浸润性微乳头状癌、大汗腺癌、化生性癌、富脂质癌、分泌型 癌、炎症性癌等。6 .乳腺癌TNM分期的填写（1）临床
29、分期（cTNM分期）通过物理诊断、影像学检查、病理活检等手段得到肿瘤分期的信息。往往是医师 对患者治疗前进行诊断时所作出的分期。（2）病理分期（pTNM分期）仅限于接受确定性手术和术后病理检查的病例，是综合了临床分期和手术结果所 作出的分期。7 .最终随访结果中失访定义指自告知应作病理检查或手术治疗之日起满3个月，仍未追踪到结果者。8 .接受治疗定义指病理检查结果为不典型增生性病变、原位癌、导管内乳头状癌、微小浸润癌或 浸润癌及乳腺其他恶性肿瘤的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。9 .填写个案卡时请在相应数字选项上画圈，或在相应口上画Vo适龄妇女宫颈癌检查项目阴道镜检查转诊单（上联阴道镜
30、检查医院存留）编号：年龄:姓名：联系电话：初筛机构：转诊理由：建议转诊医院：预约阴道镜检查时间:盖骑缝章适龄妇女宜颈癌检查项目阴道镜检查转诊单（下联反馈给初级检查医院）编号：一口一-姓名：年龄：联系电话：初筛机构：转诊理由:阴道镜检查医院：阴道镜检查结果医生:检查时间:宫颈癌检查流程图（HPV高危亚型）阴道镜检查35-64岁当地城乡妇女治疗随访正常宫颈癌检查流程图（HPV高危分型）35-64岁当地城乡妇女相关部门进行宣传动员知情同意、进行登记初筛机构阴性HPV16 和 18宫颈细胞学检查染色及阅片（TBS报告）正常异常可疑定点机构可疑组织病理学诊断正常随访治疗适龄妇女乳腺癌检查项目乳腺X线检查
31、转诊单（上联x线检查医院存留）编号：姓名：年龄：联系电话：初筛机构：转诊理由：建议转诊医院：预约乳腺X线检查时间：年 月 日 午盖骑缝章适龄妇女乳腺癌检查项目乳腺X线检查转诊单（下联反馈给初筛机构）编号：姓名：年龄：联系电话：初筛机构：转诊理由：X线检查医院：MG号：乳腺X线检查报告右乳左乳口 0级口1级口2级口3级口（）级口1级口2级口3级口 4级口5级口6级口4级口5级口6级处理建议：口建议进一步检查：DFDS建议活检口其他：每年随诊口密切随诊：月后随诊乳腺X线检查医生：检查时间： 年 月 日适龄妇女乳腺癌检查项目病理检查转诊单（上联病理检查医院存留）编号：一-姓名：年龄：联系电话：初筛机
32、构：转诊理由：建议转诊医院：预约乳腺病理检查时间：年 月 日 午盖骑缝章适龄妇女乳腺癌检查项目病理检查转诊单（下联反馈给初筛机构）编号：口口一口一-姓名：联系电话：初筛机构：病理检查医院:年龄:转诊理由：病理号:乳腺病理检查报告左乳处理建议：口建议进一步检查：口每年随诊口建议进一步治疗口密切随诊：月后随诊 口其他：医生:检查时间:乳腺癌检查流程图街镇政府、居（村）委会2级1级3564岁城乡妇女相关部门进行宣传动员知情同意、进行登记初筛机构3级 0级 4级 5级接诊机构宫颈癌检查项目一一阴道镜检查转诊单”上联（见附件3-4）, 指导妇女到指定机构接受检查（宫颈癌流程图见附件3-5）。4 .阴道镜
33、检查：受检对象持“妇女宫颈癌检查项目一一阴道镜检查转诊单” 到指定医疗保健机构接受进一步检查。接诊机构保留转诊单上联 作为经费拨付依据。阴道镜检查定点机构为服务对象提供规范的检查，填写转诊 单下联并反馈给初检单位，同时指导检查对象接受进一步诊治。5 .组织病理学检查：对阴道镜检查结果可疑或异常者进行组 织病理学检查。（三）乳腺癌筛查内容和方法1 .临床乳腺检查：由受训过的检诊医师对全部筛查妇女进行 乳腺的视诊和触诊。2 .乳腺超声检查：受检者取仰卧位或侧卧位，抬高上臂，充 分暴露乳房及腋窝。超声医生以乳头为中心采用放射状和十字交 叉法对乳腺每个象限进行扫查，以腋窝顶为中心沿腋动脉和静脉 自上而
34、下横向扫查，应保存每侧乳腺4个象限的图像备查。乳腺 彩超检查结果采用BI-RADS分级评估报告系统。3 乳腺彩超检查BI-RADS分级0级以及3级者，填写妇 女乳腺癌检查项目一一乳腺X线检查转诊单上联（附件3-6）, 指导服务对象到指定医疗保健机构接受乳腺X线检查。附件3-9-1宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记表登 记 日 期条形码姓名年龄编#/身份证号联系方式户籍类型生活状况类别宫颈癌细 胞学检查 情况阴道镜检查情况病理检查情况治疗情况备注结果报告日期是否检查检 查 日 期检查结果未查 原因 1.失 访2 .拒 绝3 .其 他是否检查报告日期检查结果是否失访随访结果是否治疗治疗日期治疗方法治
35、疗机构未治原因填表说明:1 .此随访表用于个案信息管理。结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此表中。2 .异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如宫颈细胞学检查TBS分类ASC-US及以上或巴氏分级HB及以上者，VIA/VILI检 查异常/可疑者，肉眼观察异常/可疑者，阴道镜异常/可疑者以及病理学检查结果为CIN2及以上者。3 .阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。4 .阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。5 .阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。6 .病理检查结
36、果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。7 .是否治疗：填写是、否或不详。8 .治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗。9.户籍与常住妇女分开表格统计。附件3-9-2乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记表登 记 日 期姓名年龄编号/身份证号联系方式户籍类型生活状况类别乳腺B超分 类0级、3 级及以上乳腺X线检查情况病埋检查情 况治疗情况备注左侧 结果右侧 结果是否检查检查 日期左侧结果右侧结果因原访绝他 查失拒其 月1 2 3是否检查报告日期检查结果是否失访随访结果是否治疗治疗日期治疗方法治疗机构未治原因填
37、表说明:1 .此随访表用于个案信息管理，不需上报。结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此表中。2 .异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查BRADS分类为0级、3级及以上者；临床乳腺检查异 常可疑者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶 性病变。3 .乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为己检查。4 .乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X线检查结果者。5 .乳腺X线检查结果：填写0-6级。6 .病理检查结果
38、：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。7 .是否治疗：填写是、否或不详。8 .治疗方法：手术、放疗或化疗，其他请说明。9.户籍与常住妇女分开表格统计。-31适龄妇女两癌检查项目信息报送说明妇女“两癌”检查项目信息通过中国妇幼卫生监测网站中“妇 幼重大公共卫生服务项目信息直报系统”上报，内容包括妇女“两 癌”检查项目月报表、季度统计表，个案表资料录入广州市妇幼 信息系统“两癌”数据库，具体要求如下：一、报送和审核单位初检单位为信息报送单位，负责上报本单位月报表和季度统 计表，将个案录入广州市妇幼信息系统，区级妇幼健康服务机构 汇总辖区数据，完成辖区月报表和季度统计表
39、录入和上报。二、报送内容（一）月报内容包括：1 .妇女宫颈癌检查人数；2 .妇女乳腺癌检查人数；（二）季报内容包括：1 .妇女宫颈癌检查项目季报表；2 .妇女乳腺癌检查项目季报表；3 .宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记表；4 .乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记表。（三）个案登记表包括：1 .妇女宫颈癌检查项目个案登记表：所有宫颈癌检查个案登记表均需录入广州市妇幼信息系统。2 .妇女乳腺癌检查项目个案登记表：所有乳腺癌检查个案登记表均需录入广州市妇幼信息系统。三、报告和审核时间（一）报送单位应于每月3日前完成上月月报及上月结案的 个案登记表信息录入，于次季度第一个月5日前分别报送上一季 度季报表
40、和随访登记表。（二）辖区妇幼健康服务机构受区卫生健康委委托，汇总辖 区数据，于每月6日前报送辖区上月月报，于次季度第一个月 10日前分别报送辖区上一季度季报表和随访登记表。四、其他事项（一）各区要以本信息直报系统上报数据为统一口径，做好 与医改监测等相关工作的衔接，避免同一个指标通过不同报送途 径出现多个数据的情况。（二）月报等超出妇幼信息系统的信息，根据有关时限要求 以电子邮件格式或传真件形式另行统计上报，报表格式见附件。附件3707适龄妇女宫颈癌检查项目季度统计表（年 季度）项目县 （区）检查人数HPV检测 （人数）宫颈细胞学检查（人数）醋酸/碘 染色（人数）年度任务数检查人数其中查数既接
41、过颈检的数 检人中往受宫癌查人结案人数正常人数巴氏分级TBS分类低收入人数低保人数特困人数VHP检测阴性人数IPV检测阳性人数L报告人数ITB级及以上报告人数不典型 鳞状上 皮细胞 （ASC-US）不除外 高度鳞 状上皮 内病变（ASC-H ）低度鳞 状上皮 内病变 （LSIL）鳞皮变L) 度上病ISI 高状内。鳞状 细胞（SCO不典型 腺上皮 细胞 （AGO典颈腺胞向万 不型管细倾瘤颈管原位癌腺 癌实查/ 异常可疑123456789101112131415161718192021222324生殖道感染（人数）生殖系统 良性疾病 （人数）阴道镜检查 （人数）组织病理检查 （人数）宫颈病变 治疗随访 情况一备注222324252627282930313233343536373839404142431445总人数虫阴炎 滴性道阴丝菌 阴假母病 外道酵菌阴病 细性道生器锐疣 外殖尖湿液性颈炎 黏脓宫炎宫颈息肉其他子宫肌瘤其他良性疾病应查实查异常/可疑应查实 查低级别 病变（原 CIN1）高级别病变 （原CN2和CIN3