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1、DRG与DIP支付方式改革行到深处下一步如何到2023年了，在医疗行业不得不提的一场改革一DRG/DIP支付方式改革，它对医院有什么影响呢？对每一个患者有什么影响呢？对医保经办机 构有什么影响呢？对软件服务公司又有什么影响呢？对医药产商有什么影 响？我们每一个人/角色又需要如何做呢？笔者接下来会连续几期对于这 场支付改革进行深度剖析解答，以期为祖国的DRG/DIP支付方式改革贡献 上自己的一份绵薄之力，为不知所错、四处茫然的医疗参与者注入一股“鲜 活”的动力。首先，我觉得第一个需要提的是“改革”二字。根据百度“改革， 汉语词语，现常指改变旧制度、旧事物。变更，革新”。其实，毫无疑问， 改革的本
2、身就是改变，而改变本身就是人类社会进步的一个典型特征。为 什么我们需要改变以往的项目付费？在既往的项目付费时代，对于医疗机构和医务人员而言，是存在“过 度诊疗与无意浪费”以及“违规收费”等违规行为，这也是造成我国医疗 费用支出迅速增长的原因之一。当然导致医疗费用增长最主要的原因还是, 人民群众对于健康和医疗的需求是无限的，且呈持续升高的趋势，医学诊 疗技术也在不断地提高，诊疗成本也在上升，但医保基金（这里需要给患 者和医务人员普及一下，医保基金在本质上应该是所有参保人的钱，是大 家共同出资构成的这个“盘子”）却是有限的。只是就产生了最核心的“有 限的医保基金与无限的医疗服务需求之间的矛盾”。对
3、于如何来解决这个矛盾，无疑就两条路“开源和节流”。“开源” 一所以我们能看到国家对于医保基金的财政支持逐年上升，参保人保费也在逐年提高；“节流”一国家医保局成立之后，除了药品耗材集中带量采购以外，另外一项大的工程就是DRG/DIP付费。医疗从业者一定不要对DRG/DIP付费产生“抗拒与敌对”心态。在 这里举例，比如部分地区之前基金穿底（简单的讲没钱了），最后是所有 的医疗机构都拿不到全量的补偿，而这中间无非是有不规范的医疗机构浪 费了医保基金。而DRG/DIP付费之后，由于“平均定价”的机制，这种行 为无异于自掘坟墓。而这部分原本浪费的医保基金回归基金大盘子，才能 给规范的医疗机构合理的医疗补
4、偿。所以，在DRG/DIP之后，医疗机构规 范医疗行为是第一步，而这一步，才能实现改革目标“医保患”三方共赢。其次，我们就要聊到今天的重点DRG/DIP付费了。2021年H月19日， 国家医疗保障局制定并印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，其中 提到“狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖”， 到2024年实现全国各统筹区全覆盖、符合条件的开展住院医疗机构全覆盖、 病种覆盖率不低于90%、实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医 保基金支出达到70%。由此可见,DRG/DIP支付方式改革绝不是“短期项目”, 项目付费也将逐步退出医保支付历史舞台的主角位置。
5、把DRG/DIP付费，拆成了两部分，一部分是一DRG/DIP分组，一部分是 一付费。DRG和DIP实质上不存在任何争议的，付费设计上两者基本类同， 分组才是二者最大差异。业内很多专家、专业从业人员都在讨论DRG/DIP付费谁才是未来中国 支付方式改革的答案。笔者将从一位爱情观的旁人角度，为各位带来个人 对于DRG与DIP付费未来如何发展的观点。一、家庭背景（起源）DRG起源于上世纪60年代末，美国-耶鲁大学 美国国家卫生筹资管理 局于1983年应用按疾病诊断相关分组一预付款制度付费方式；DIP起源于 上世纪90年代，中国-黑龙江牡丹江江苏省淮安市在调研学习牡丹江点数 法改革的经验后，于2003
6、年9月启动付费方式改革。其实DIP更多在现在 为什么会提及，实际上我个人觉得又要追溯二者的出生地中美两国文化背 景差异了，正所谓“时势造英雄”。DRG的分组相对较粗，相对于DIP不易 被讲究“到位”的国内大多数人接受。但是，我们要知道“到位”本质上 就是合适，而合适是什么，是粗细适宜。二、国际关系（应用）DRG：全球超过40个国家实施DRG付费管理，在世界范围内受到广泛 应用和认可。DIP：是具有中国特色的医保付费方式。上世纪70年代，美国在开发D RG的过程中，曾经尝试过采用类似DIP的分组方式，并将患者年龄、性别、 其他诊断等个体信息纳入分组条件分成40万组。三、国内发展根笔者的不完全统计
7、，国内除天津市等少数地方“全都要”以外，大 多数地方都是DRG/DIP二选一。总的说来，国内开展DRG和DIP付费的地 市在数量上基本持平，但DIP略显优势。四、旁人的看法（医疗机构影响 与应对）无论是DRG还是DIP,对于医疗机构的影响与应对方法基 本都是一致的。应对无非是：注重医疗规范、提高管理水平、强化团队协作、提升诊疗能力、提高诊疗效率五、共同爱好（制度设计与技术要点基本一致）DRG与DIP在试用范围、改革方、实施条件与数据要求、分组条件、标 准制定、经办管理上基本一致。六、性格差异（不同点）DRG与DIP最大的差异在于分组，而分组最大的不同在分组的聚类方 式不同、分组逻辑不同、细化程
8、度不同。DRG分组讲求：逐层细化、大类概括；疾病诊断、手术或操作临床过 程相似，资源消耗相近；临床经验与数据验证相结合；兼顾医保支付的管 理要求和医疗服务的实际需要。分组方案形成依据：临床论证为主，数据 验证为辅。各地本地化分组与国家分组方案之间：MDC、ADRG须与国家版一 致、各地与国家版分组组数差异相对较小。DIP分组讲求：尊重医疗服务规律，立足临床实际数据，穷举匹配, 客观聚类。分组方案形成依据：依赖大数据，少量临床论证。各地本地化 分组与国家分组方案之间：各地分组数量与地市医疗服务量和技术水平相 关，各地与国家版分组组数差异相对较大。聚类方式：DRG临床经验+数据分析聚类形成分组方案
9、；DIP一聚类形 成基于大数据的客观分组方案。分组逻辑：DRG一逐层细化、大类概括；DIP一与主要诊断+治疗方式的 匹配程度。|细化程度：DRG分组数量：CHS-DRGL 1版分628组，大多数地方在500-700组之间。DIP分组数量：大多数地方维持在数千组到上万组之间（主要于本地医疗服务广度与历史数据质量相关。）CHS-DRG分组流程七、工作情况（付费机制）付费单元（对象）：DRG付费单元是DRG组，DIP理论付费单元是D IP病种，但DIP本质付费单元是完成疾病严重程度辅助目录正向校正后的 DIP病种。此时我们可以稍微的理解为：DIP病种（三级目录）=ADRG, DIP 的疾病严重程度辅
10、助目录二DRG细分条件合并症与并发症以及年龄、离院方 式、住院天数等其他个体特征。方法：DRG费率法：权重、费率（固定费率法、浮动费率法）、DRG点 数法：点数、点值、系数、DIP分值法（点数法）：分值、分值点值、系 数。调节机制：DRG监管考核办法、DIP监管考核办法与违规行为监管辅助 目录。八、各自优点DRG：1、国内外典型经验多，技术框架与制度设计相对成熟；2、分组通过临床论证整合，引导医疗机构当下因病施治、规范诊疗；3、MDC、ADRG层面全国统一，分组数量相对较少，核心要素确定较快， 工作量较小；4、随着分组器优化与临床积极参与，认识逐步提高，认可度随之增强；5、注重疾病诊疗的共性特
11、征。DIP：1、属于中国原创的支付方式，基于信息化、大数据，适应中国国情;2、更具包容性，存在即合理，承认医院过往的临床诊疗行为习惯；3、分组本地化可操作性强；4、医院更易于接受，落地阻力较小；5、注重疾病诊疗的个性特征。九、各自痛点DRG： 1、MDC和ADRG组别进行修改需要各试点城市反馈、时间及流 程相对较长；医院容易组内选择资源消耗低的治疗方法。2、临床专家论证 工作量大；分组流程复杂，对分组器依赖程度高。DIP： 1,伴随数据更新，病种目录库更新频率较高；容易诱导医疗 机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险。2、依赖历史数据，历史数据 质量问题无法完全解决；后续工作仍需要临床专家论证
12、。十、目标一致无论是DRG还是DIP拥有实现“医保患”三方共赢的共同目标。医院 方面诊疗行为更加规范，引导成本管控，医疗支出得到合理补偿，医疗技 术得到充分发展。医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医 保患者的管理更加精准。患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济 负担，同时结算方式也更加便捷。在实现的目标，笔者认为需要思考怎么实现目标。作为支付方式改革 最核心的两方（医院、医保），有时需要换位思考，站在三方利弊角度上 思考问题，才能真正了解各自“苦衷，才能使“医保患”三方满意，实 现三方共赢的目标。H-一、DRG与DIP携手未来从前面讲到的，分组方案粗细适宜、疾病诊疗的共性特征与
13、个性特 征。笔者不单一看好DRG,也不单一看好DIP。笔者更看好DRG+DIP的分组 方案，再由各地根据医疗服务和医保基金的情况确定如何进行付费。无论 是，DRG还是DIP,本质还是要回到医疗的原点来，应该是基于疾病与诊疗 服务的特点，在需要遵循共性特征的地方使用DRG,需要体现个性差异的地 方使用DIPo在未来国内分组方案制定时，可依托智慧医保建设、整合各方专家力 量、汇集各地试点经验、借助高质历史数据，基于临床疾病诊疗实际情况， 考虑患者就医的特殊需求，结合疾病与手术操作各自特点，在共性特征的 基础上，体现必要的个性特征，形成以DRG为基础辅以DIP化的分组方案。同时在付费政策制定时，需要考虑本地医疗服务与医保基金的现状制 定本地化政策。由于医保基金使用坚持“以收定支、收支平衡，略有结余” 原则，立足于共商共建、共建共享以及保障“医保患”三方共赢，国内大 多数地区会实行“区域点数法总额预算”管理。