《2023年医保医师资格考试复习大纲.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年医保医师资格考试复习大纲.docx（21页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、韶关市医疗保险医保医师考试复习提纲2023年12月1、什么是基本医疗保险制度？答：基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，依据国家 规定缴纳（筹措）资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外损害而就医 诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和削减参保人因 患病引起的经济风险的社会保险制度。2、基本医疗保险的主要特点是什么？答：一是互助共济。医疗保险遵循大数法则，在全社会范围内统一筹集资金, 建立医疗保险资金，实行互助共济，集合社会多数人的力气，均衡分担少数人遭 受的医疗风险。医疗保险覆盖范围越广，统筹层次越高，资金调剂范围越广，抵 挡风险的实力就会越强。二是责
2、任分担。责任风险由全体社会成员共同担当。个 人、用人单位、国家都应担当医疗保险责任。参保人依法享受医疗保险待遇，应 依据规定缴纳医疗保险费；用人单位应担当一部分医疗保险费用，以满足劳动力 再生产的须要；国家作为医疗保险的后盾，也担当着医疗保险资金供应责任。三 是政府主导。医疗保险具有强制性，国家通过立法，规定参保是用人单位和个人 义务，政府负责组织推动医疗保险组织和运作，并对医疗保险工作进行监督。3、建立基本医疗保险制度一般应遵循的原则是什么？答：（一）基本医疗保险水平与当地经济社会发展水平相适应的原则；（二） 医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则；（三）个人、单位缴费 与政府补
3、助相结合，属地管理原则；（四）基本医疗保险实行市级统筹，多层次、 广覆盖的原则。4、我国基本医疗保险制度包括哪些?答：依据社会保险法的规定，我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗 保险、城乡居民基本医疗保险制度，两项制度覆盖城乡全体居民。5、什么是补充医疗保险？式缴纳：（一）城乡居民以家庭（户籍）为单位参保；（二）全日制大中专、中职、 技校学生以学校为单位参保；（三）五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残 疾人、精神残疾人、农村残疾人及上述残疾人所生的新生儿、残疾新生儿、低收 入家庭60岁以上的老年人和未成年人等特别人群的基本医疗保险费由政府全额 资助，个人不需缴费；（四）非本市户籍非从业人员的
4、常住人口（学生除外）可 参照本方法规定参与我市城乡居民医保，财政补助部分和个人缴费部分均由本人 负担。（五）办理城乡居民医保参保或续保时间为每年9月1日至n月30日。 保费按年征收，一经缴费，待遇期内不予退费。未在规定时间内办理参保或续保 手续的，只能于下一年度办理。新生儿参保可不受时间限制。3、城乡居民医疗保险待遇包括哪些？答：城乡居民医保待遇主要包括：住院、门诊特定项目、门诊特别病种、一 般门诊医保待遇及大病保险待遇。4、住院起付标准？答：一级及未定级基层医疗机构100元，二级专科医疗机构300元，二级综 合性医疗机构400元，三级医疗机构800元，市外三级医疗机构1000元。五保 户、重
5、点优抚对象、低保对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人等 特别人群和18周岁以下未成年人的起付标准减半。患同种疾病在15日内二次住院的，由定点医疗机构申报，经医保经办部门 审批后，只需缴交一次起付标准。5、住院支付比例？答：参保居民在定点医疗机构住院所发生医疗费用符合本城乡基本医疗保险 规定的起付标准以上，统筹基金年度最高支付线以内部分，支付比例：城乡居民医保基金支付比例一级二级三级90%80%60%6、门诊特定项目范围及支付比例？答：（一）门诊特定项目范围：1、在医疗机构对休克、昏迷、严峻呼吸困 难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急 性中毒等进行的急
6、症抢救治疗；2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；3、尿毒 症的透析治疗；4、器官移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查；5、再生障碍 性贫血、血友病的治疗；6、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）的治 疗；7、乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗；8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的 治疗；9、部分医疗康复项目：残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢 体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、 日常生活实力评定康复项目；10、精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精 神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精 神疾病的治疗。（二）支付比例：1
7、、终生只自付首次起付标准；2、透析治疗需 运用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付部分；3、乳腺癌和前列 腺癌参保患者门诊运用激素类药物治疗年度最高支付限额为1万元；4、其他项 目依据住院报销比例支付。7、门诊特别病种及支付比例？答：（一）门诊特别病种范围：1、高血压病（H期）；2、冠心病；3、 慢性心功能不全；4、肝硬化（失代偿期）；5、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型, 活动期）；6、中度及中度以上慢性堵塞性肺疾病；7、类风湿关节炎；8、糖尿 病；9、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；10、帕金森病；H、 脑血管疾病后遗（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；12、系
8、统 性红斑狼疮；13、肺结核；14、癫痫。（二）支付比例：符合上述门诊特别病种 有关的费用依据一级医疗机构55%、二级医疗机构40%、三级医疗机构35%的报 销比例支付，年度限额为2万元，并累计到城乡居民医保基金年度最高支付限额。8、生育或终止妊娠、婚检报销规定？答：符合安排生育政策规定的生育或终止妊娠在定点医疗机构所发生的医疗 费用，依据住院、普遍门诊报销比例支付。参保居民在指定的婚检机构发生的婚 检费用，按120元/人的标准由城乡居民医保基金列支。9、城乡居民基本医疗保险年最高支付限额?答：城乡居民医保基金年度最高支付限额为：缴费一年的8万元，连续缴费 两年的12万元，连续缴费三年的16万
9、元，连续缴费四年及四年以上的20万元,最高支付限额以上的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。中断又续保的，按 新参保居民享受待遇。10、不纳入城乡居民基本医疗保险支付范围具体有哪些?答：下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：（一）应当从工伤保 险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四） 在境外就医的；（五）除急诊、急救外，在非定点医疗机构就医的；（六）不符合 安排生育政策的；（七）国家、省、市规定不予支付的其他情形。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡基本医疗保险基金先行支付。城乡基本医疗保险基金先行支付后，有权向 第三
10、人追偿。11、城乡居民一般门诊对象？答：居民医保一般门诊统筹享受对象：全市统筹区域内参与城乡居民基 本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的居民，均可享受门诊统筹医疗保 险待遇。12、居民一般门诊支付范围及支付标准?答：（一）支付范围：参保居民在约定医疗机构就诊所发生符合广东省基 本医疗保险一般门诊统筹用药范围（包括基本药物）、基本医疗保险诊疗项目 书目和基本医疗保险医疗服务设施支付范围和标准的一般门诊医疗费用（含 市内转诊费用），门诊特定项目除外。实施基本药物制度的定点医疗机构，其 一般诊疗费纳入居民医保一般门诊统筹支付范围，按规定赐予支付。诞生3 个月内参与居民医保的新生儿，其诞生到参保前所
11、发生的一般门诊医疗费用 纳入门诊统筹支付范围，按规定赐予支付。（二）支付标准：单次一般门诊 医疗费用推行乡村卫生服务管理一体化机制的卫生站和大中专院校校医院在7 元以上部分，镇级卫生院、社区卫生服务中心在15元以上部分，由居民医保 一般门诊统筹金支付比例为：推行乡村卫生服务管理一体化机制的卫生站和大 中专院校校医院60%,基层医疗卫朝气构50%,由约定基层医疗机构同意转 往二级医院的40%,转往三级医院的30%。一个参保年度内居民医保一般门诊统筹金累计最高支付限额为150元。13、大病保险筹资机制？答：（一）筹资标准。依据大病保险资金限制在当年基金收入5%左右的原则, 当前大病保险筹资标准为每
12、人每年35元。随着保障水平的提高，筹资标准可适 当提高。（二）资金来源。从城乡居民医保基金结余筹集；结余不足或没有结 余，在城乡居民医保当期保费中统筹解决。探究政府补助、公益慈善等多渠道筹 资机制。（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，即统一筹资标准、待遇水平、 资金管理等。（四）资金拨付。筹集的大病保险资金（扣除质量保证金）按年一 次性拨付给承保的商业保险机构，然后由承保的商业保险机构按规定的标准支付 待遇。答：1、保障对象。凡参与了城乡居民基本医疗保险的参保人员均被纳入大 病保险保障对象。2、支付范围。参保居民发生的符合基本医疗保险规定的累计 高额住院医疗费用（包括门诊特定项目和门诊特别病
13、种），基本医疗保险报销后 超过大病保险起付标准以上的个人自付部分纳入大病保险支付范围。3、大病起 付标准。大病起付标准为1.3万元（不包括住院起付线），一年度内参保居民只 担当一个大病起付标准。15、大病保险的保障水平。答:起付标准以上符合规定的费用0至3万元（含3万元），报销比例为55%； 3万元以上报销比例为65%。大病保险与城乡居民医保相连接，当城乡居民医保 基金支付达到年度最高支付限额时，大病保险不再支付。随着筹资、管理和保障 水平的不断提高，逐步提高大病保险的支付比例。三、就医管理（一）门诊就医管理1、城乡居民一般门诊统筹定点医疗机构有哪些?答：政府办公益一类的基层医疗机构全部是城乡
14、居民医保一般门诊统筹定点 医疗机构，推行乡村卫生服务管理一体化机制的卫生站，具备条件的大中专院校 校医院可申请为该校一般门诊定点医疗机构。2、城乡参保居民如何约定一般门诊统筹定点医疗机构?答：参保居民须在市人力资源和社会保障局公布范围内的定点医疗机构中选 择一家作为自己的约定医疗机构，可到镇（街道）人力资源和社会保障服务所领填韶关市城乡居民基本医疗保险一般门诊医疗签约表（一式二份）。未成年人 可由其监护人选择约定医疗机构。一个参保年度内，参保居民所选择的约定医疗 机构不得变更，实行一年肯定。大中专院校校医院不符合定点条件的，可以由学 校统一就近选择一间定点一般门诊定点医疗机构为学生的定点医院。
15、3、城乡参保居民约定一般门诊统筹定点医疗机构的时间？答：（1）参保居民选择约定医疗机构时间为每年9月1日至12月25日止。新生儿选择约定医疗机构时间为在办理参保手续后30日内。在上述规定时限 内未选的，视为自动放弃。（3）上年度已选，但没变更的，会视为自动默认。4、城乡居民一般门诊医疗费用如何结算？答：（1）参保居民凭社会保障卡或临时社会保障卡或参保凭证到约定医疗机 构就医。约定医疗机构干脆收取患者个人自付部分的费用。（2）诞生3个月内参 与居民医保的新生儿，其诞生到参保前所发生的一般门诊医疗费用，凭诞生证、 医院有效票据、医院门诊病历（要有病情、用药或检查治疗记录）等，于每月最 终5天（逢节
16、假日顺延），到所选择约定医疗机构按规定报销。（3）参保居民就 医时因约定医疗机构条件所限需转诊的，须经约定医疗机构批准转往我市基本医 疗保险定点医疗机构门诊治疗，其转诊后的一般门诊医疗费用先由患者垫付，再 到约定医疗机构按有关规定报销。未经约定医疗机构批准自行到其它医疗机构就医所发生的门诊医疗费用不予支付。5、参保城镇职工般门诊医疗费用如何结算?答：参保人员在定点医疗机构门诊就诊，应出示本人社会保障卡，并凭 本人社会保障卡进行费用即时结算，一般门诊发生的医疗费用不进行返回结 算。6、医保年度内未享受城镇职工一般门诊统筹，划入门诊统筹基金的金额能 否返还？若可，其返还比例为？答：能。按以下公式返
17、回：在职职工返还数额=（申报缴费工资*1.5%*12个 月-门诊报销限额内金额）*60%；退休职工返还数额=（上年度本市在岗职工月平 均工资*2.3%*12个月-门诊报销限额内金额）*70%。.（二）住院管理。1、参保人缴费后，什么时候起先享受医保待遇?答：（1）城镇职工参保缴费后次月即可享受医疗保险待遇。（2）城乡居民参 保缴费后，从次年1月1日起享受年度城乡居民医保待遇。诞生三个月内参保缴 费的新生儿享受城乡居民医保待遇时限为从诞生起至当年度12月31日止；诞生 三个月后参保缴费的，从缴费次月起至当年度12月31日止。2、参保人如何办理住院登记手续？答：参保人需住院治疗的，凭本人社保IC卡
18、到定点医院住院处刚好办理网 上入院手续。因特别缘由住院当天未办理的，五天内尽快补办，逾期不予办理医 保入院手续。办理住院须预付住院起付线及住院总费用中需个人自付部分相应比 例的押金。3、参保人住院期间管理有关规定？答：（一）本人或家属要求转院、转科治疗的，须要重新缴交起付标准。（二） 参保人员病情未稳定或好转，医生不得先要求办理出院15天后再办理入院，出 院15天内因病情须要重新入院治疗的，由定点医院向医保中心申报办理入院。 （三）参保病人住院期间定点医院供应超基本医疗保险支付范围的自费医疗服务 时，应当经本人或亲属签名同意。（四）在住院期间因病情或条件限制须要外购 药品或检查的，定点医院要将
19、其费用纳入当次住院费用内结算，不得全部由参保 人员自己负担。（五）假如运用了进口材料，除按规定先支付个人自付部格外， 不需再支付国产材料与进口材料之间的差价。（六）住院期间不能同时享受一般 门诊统筹待遇。4、医保基金支付范围？答：按广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品书目、广东省城 镇职工基本医疗保险诊疗项目、广东省城镇职工基本医疗保险服务设施标准 等文件规定执行。城乡居民医保基金对符合安排生育政策规定的生育或终止妊娠 发生的住院医疗费用参照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和书目范围等 规定执行。5、目前我市医保转诊转院制度？答：（一）实行逐级转院转诊制度。即由一级或二级定点医疗机构转
20、往三级 定点医疗机构，再由三级定点医疗机构转往省级定点医疗机构。（二）参保人因 病情须要转往上级医疗机构诊治的，转出医院应在当天办理好转院手续，转入医 院应刚好为参保人办理入院手续。6、市内异地住院登记对象及流程？答：（一）市内异地住院登记对象是指各县（市）社会保险服务管理分局的 参保人员，在韶关市区或非参保县（市、区）居住，以及在非参保县（市、区） 工作的人员。（二）上述参保人员（职工、居民）要在工作或居住地住院治疗的, 必需到参保地社保经办机构申报办理市内异地住院手续，由参保地社保经办机构 在信息系统上开通市内异地定点医疗机构刷卡住院服务。7、市内逐级转院转诊对象及流程？答：（一）逐级转院
21、转诊对象是指各县（市）参保人员（除已办理市内异地 住院手续外的参保人员），确因病情须要转往韶关市上级定点医疗机构住院治疗 的参保病人。（二）上述参保病人办理转院手续时，须凭辖区内二级定点医疗机 构的转院证明，经参保地社会保险办事处审批备案后，才能转往韶关市区内三级 定点医疗机构或二级定点专科医疗机构住院。8、哪些人可以办理市外异地居住就医登记手续？答：职工医保：退休后回原籍安置或退休后随配偶、子女在异地长期居住的 人员，以及因工作须要驻外地工作一年以上的在职职工（不含建制外地设办事机 构）。城乡居民医保：一年内同一异地居住三个月以上的参保居民。9、如何办理市外异地居住就医登记手续？答：符合异地
22、居住条件的参保人员，必需到参保地经办机构申请办理异地居 住就医手续，在居住地选择二家基本医疗保险定点医疗机构，并经当地定点医疗 机构和医疗保险部门确认后，报参保地医保经办机构确认及备案后，方可在选定 的医疗机构就医，在非选定的医疗机构就医医疗费不予报销（急诊抢救除外）。10、已办理异地居住的参保人住院时如何进行备案？答：参保人因病住院时必需在入院后三个工作日内用电话或其它方式向参保 地医保经办机构报告，并告知本人住院病因、所住医院、病区、科别、床号、医 院电话。11、异地居住参保人员出院申请医疗费报销需供应哪些材料？答：异地居住参保人员出院30天内（城乡居民为3个月内）向参保地医疗 保险经办机
23、构申请医疗费报销，供应以下材料：（1）社会保障卡（医疗保险手册）；（2）财税部门统一印制的医疗收费票据原件；（3）入院记录和出院诊断证明书原 件；（4）医疗费用明细汇总清单原件；（5）紧急重症病人另供应：门诊病历，急 诊抢救记录，并经定点医疗机构医务科或医保办盖章确认。（6）特别检查报告 单复印件；（7）运用特别医用材料者，须供应所用材料的型号、产地。以上资料 全部由医院盖章方有效。12、异地居住参保人员住院医疗费用报销规定？答：按韶关市基本医疗保险有关规定报销。13、参保城乡居民在市外定点医疗机构就医所发生的住院、门诊特定项目 医疗费用报销有关规定？答：属于以下情形的，先由个人自付5%,再按
24、有关规定由城乡居民医保基 金支付：（1）已办理了长期异地就医手续的参保居民，在异地选定定点医疗机构 就医的；（2）经审批同意转诊到市外定点医疗机构的；（3）异地急诊、抢救的;（4）异地求学的在当地定点医疗机构就医的；（5）在本市就读学生寒暑假、因 病休学期间，回到户籍所在地定点医疗机构就医的。除上述情形外在市外定点医 疗机构住院、门诊特定项目治疗的，先由个人自付25%,再按有关规定支付。14、符合什么条件的参保人员可在异地联网定点医疗机构即时结算？答：（1）办理异地居住就医登记并选择异地联网定点医疗机构作为定点医 院的参保人。（2）经韶关市三级定点医疗机构开出转诊转院申请表并由韶 关市社保经办
25、机构审核确认的参保人。（3）因紧急重病急诊急救，在异地就即 时结算联网定点医疗机构住院的，并报社保经办机构审批的参保人。15、符合异地联网定点医疗机构即时结算的参保人如何办理入院手续？答：持本人身份证原件或社保卡原件、异地就医审批表办理入院就医手续。（三）定点医疗机构（门诊）管理1、什么是虚假病历？答：存在以下状况之一的，即视为虚假病历：（1）病程记录及医嘱与病情不 符；（2）病历内容有伪造；（3）医嘱内容与实际检查、治疗不相符；（4）其他属 于虚假病历的行为。2、什么是挂床住院？答：存在以下状况之一的即视为挂床住院:（一）住院期间检查2次以上（含2次）不在床的；（-）住院期间连续3天没有进行
26、实质性的检查和治疗，或仅有可在门诊完成的检查、化验或口服药物的治疗；（三）向乙方请假累计2天以上（含2天）的；（四）参保人办理住院后，24小时内无床位的或无固定床位或同一床位同 时有2个以上病人住院的；（五）住院期间仍在上班的；（六）在日常检查及年度考核中不能供应住院病历的；（七）住院病人入院24小时后，病历资料缺入院记录、首次病程记录、长 期医嘱以及临时医嘱等项目中随意一项的。3、参保人员出院医嘱有关规定？答：参保人员出院不能带针剂、理疗及检查。出院带药原则：应依据急性疾 病3天用量，慢性疾病10天用量的原则给药，且带药金额不得超过300元，并 按要求具体记录在病历中。4、一般门诊统筹管理有
27、关规定？答：1、门诊统筹范围内药品书目全年运用率规定：三级医院达到75%,二 级医院达到80%, 一级医院（定点门诊）达到85%,政府办基层医疗机构达到 90%o 2、西药处方用药品种规定：每张西药处方原则上不得超过5种药品，抗生 素的运用不得超过2种，同一通用名称药品的品种不得超过2种。3、医院门诊 西药处方用药量规定：处方一般不超过7天用量，急诊处方一般不超过3天用量。 对于某些需长期服药的慢性病（如肺结核、高血压病、糖尿病等）可延长到30 天，但医师应注明理由。中药煎剂不超过7齐I）。针剂应在就诊单位注射，不得私 自带回。4、门诊处方至少保存2年以上备查。5、定点医疗机构违反基本医疗保险
28、有关规定及协议，有哪些处理方式？答：（1）警告；（2）拒付违规费用；（3）与年度考核挂钩；（4）罚款；（5）全市通报；（6）暂停执行协议；（7）报请行政主管部门取消定点资格；（8）情节严峻的移交司法机关。6、对医疗保险定点医疗机构考核方法?答：1、实行年度综合考评和日常巡回检查相结合，市社保经办机构将先扣 除定点医疗机构统筹支付数额的5%作为考核预留保证金。定点机构考核方法规 定，定点医院总评分在考评得分在95分以上（含95分）分，全额拨付预留的保 证金；95分以下按比例返回保证金。2、依据定点医疗机构机构考核方法规定, 定点医疗机构总考评得分在70-65分，要供应整改安排，并限期整改。总考评
29、得 分在在65-60分，取消定点医疗机构限期半年。总考评得分在60分以下的取消 定点医疗机构期限一年以上。7、韶关市医保医师申请具备条件？答：2023年1月1日起，我市医疗保险管理实行医保医师协议管理制度， 具备以下条件可申请成为韶关市医保医师：（1）取得执业医师资格或执业助理医 师资格的；（2）遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受市医疗保险服务管理中 心的监督检查；（3）近两年在为参保对象供应医疗服务时，没有违规记录；（4）参 与医保经办机构统一组织的医疗保险学问考试，成果合格。8、韶关市医保医师申办程序？答：1、申请。情愿为参保人员供应医疗服务的基本医疗保险定点医疗机构 医师（取得执业医师
30、资格或执业助理医师资格的），可向所在单位提出书面申请, 填写韶关市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务申请登记表，并供应相 关证件和材料。2、复核。对申请登记的医师，由定点医疗机构负责资格初审， 报市社保经办机构复核确认。3、考试。通过资格审核者参与市人力资源和社会 保障局托付相关机构统一组织的医疗保险相关学问考试，年龄在50周岁以下的 实行闭卷形式考试，年龄在50周岁以上（含50周岁）的实行开卷形式考试。经资 格审核及考试合格后，由市医疗保险服务管理中心以书面形式通知定点医疗机 构。4、登记备案。各定点医疗机构应将具备以下条件的定点医疗机构医师报市 医疗保险服务管理中心登记备案。（1）遵守基
31、本医疗保险制度和政策规定，接 受市医疗保险服务管理中心的监督检查；（2）近两年在为参保对象供应医疗服务 时，没有违规记录；（3）参与医保经办机构统一组织的医疗保险学问考试，成 果合格。5、签订服务协议。对已进行登记备案的医保医师，市医疗保险服务管 理中心托付定点医疗机构主要负责人与符合医保服务资格的医师签订韶关市定 点医疗机构医保医师服务协议。协议有效期为2年，协议期满后如无扣分记录答：补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、 商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补 充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同的是，补充 医
32、疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参与的。是 在单位职工或个人参与统一的基本医疗保险后，由单位或个人依据需求和可能原 则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗 保险与补充医疗保险不是相互冲突，而是互为补充，不行替代，其目的都是为了 给参保者供应医疗保障。注：我市目前已建立的住院补充医疗保险制度（住院附加医疗保险）：城镇 职工大额互助医疗保险、城镇职工住院补充医疗保险制度、城乡居民大病医疗保 险制度。6、基本医疗保险“三大书目”包括哪些？ ”答：基本医疗保险的“三大书目”包括基本医疗保险药品书目、基本医 疗保险诊疗项目书目、基本医疗保险医疗服
33、务设施标准。7、什么是基本医疗保险药品书目？答：基本医疗保险药品书目（下简称药品书目）是指保证参保人员临 床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品书目，它是基本医疗保险用 药范围管理的一种方式。注：药品书目依据临床必需、平安有效、价格合理、运用便利、市场 能够保证供应原则制定，包括西药、中成药（含民族药）和中药饮片（含民族药） 三部分，西药部分和中成药部分采纳准入法，分为“甲类书目”和“乙类书目”， 中药饮片部分采纳解除法。甲类书目和乙类书目由国家统一制定，各省在制定本 省药品书目时，对甲类书目不得调整，对乙类书目可依据当地经济水平、医 疗需求和用药习惯适当调整，增加和削减的品种数之和不
34、得超过国家制定的乙类 书目的15%0基本医疗保险参保人员运用的药品超出药品书目范围的，基本医疗保险基 金不予以支付；属于药品书目范围内的按以下原则进行支付：一是运用甲类书目 的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定支付。二是运用乙类书目药品所发生 的费用，先由参保人员自负肯定比例，再按基本医疗保险规定支付。个人自负的 的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新审核后续签协议。凡符合申请条件的 医师，可随时申请登记，离岗及调出医师需刚好办理协议终止或变更手续。9、韶关市医保医师有关管理措施？答：（一）建立医保医师监督管理数据库。将医保医师的名单录入医保监督 信息系统数据库，实行程序化、规范化管理。对医
35、保医师编制唯一识别编码，将 医保医师的诊疗行为、临床用药等内容实行信息化管理，即在医保医师为参保人 员供应服务时，将所开处方和经治医师编码、姓名一并输入计算机，参保人员发 生的医疗费用，通过计算机进行动态监控和量化管理。未取得和被取消医保医师 资格的人员，可以为参保人员供应医疗服务，但对其开具处方和发生的医疗费用, 计算机不予以确认，基本医疗保险基金不予以支付（急诊、急救除外）。（二） 强化日常管理。定点医疗机构应将医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院 等显要位置上墙公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。 各定点医疗机构应制定细化量化的考核指标，仔细组织医保医师服务的检查
36、、考 核。定点医疗机构应依据医保医师执行政策规定等状况制定奖惩措施，与年度考 核、工资待遇、聘任等挂钩。医疗保险经办机构不定时通过监督投诉电话或网站、 发放调查问卷等监督措施，刚好驾驭医保医师为参保人员服务的状况。（三）实 行量化管理。市医疗保险服务管理中心对登记备案的医保医师，实行违规积分制 管理。对医保医师发生的违规状况，由医保经办机构负责调查核实，定点医疗机 构帮助协作。违规状况经核实后，医保经办机构将以书面形式告知其所在定点医 疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医保医师本人。违规累计记 分达3分的，医保经办机构将赐予书面告知提示;累计记分达6分的，暂停医保 处方权6个月；累
37、计记分达10分的，取消该医师的医保医师资格，一年内不得申 请登记为参保人员供应医疗服务，并报市人社局职称评审办公室备案。（四）建 立诚信管理档案。市医疗保险服务管理中心建立医保医师服务诚信档案，对医保 医师执行医保政策、遵规守信的状况，以及违规状况、扣分项目及累计扣分状况, 刚好记入医保医师服务诚信档案，作为提示告知、暂停或取消医保医师资格、评 比诚信医保医师的重要依据。10、韶关市医保医师的考核与奖惩？答：（一）将医保医师管理状况纳入定点医疗机构年度考核。凡未实施医 保医师服务协议管理制度的定点医疗机构，年度考核扣除20分。实施医保医师 服务协议管理制度后，定点医疗机构因违规取消医保医师资格
38、人数在核定医保医 师总数10%内（定点医疗机构不足10人的，出现1人取消医保医师资格的）， 年度考核酌情扣分；因违规被取消医保医师资格人数达到核定医保医师总数 10%（定点医疗机构医保医师不足10人的，出现2人被取消医保医师资格的），由 医疗保险服务管理中心解除与定点医疗机构的服务协议，违规情节严峻的依据相 关法律法规予以惩处。（二）诚信医保医师的评比及表彰。建立考核评价机制, 诚信医保医师的评比，主要依据执行医保政策、医保服务的质量、参保人员满足 度评价、医保服务档案记录等，由医疗保险经办机构、定点医疗机构共同组织评 比和表彰，并在新闻媒体予以宣扬。11、医保医师在哪些状况下将被扣除10分？
39、答：（1）将门诊病人挂床住院或冒名住院；（2）将非参保人员及非医疗保 险的病种、药品、医疗服务项目有意列入医疗保险支付范围；（3）为参保人员 供应虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；（4）以患 者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的；（5） 以医谋私，获得非法利益，侵害参保人员权益的。12、医保医师在哪些状况下将被扣除4分？答：（1）违反医疗保险药品书目、医疗保险诊疗项目和医疗保 险医疗服务设施范围和支付标准规定，将应当由个人自理、自费的医疗费用列 入医疗保险基金支付的；（2）不因病施治，乱做检查、开虚假处方、大处方、 人情方的；（3）门（急）诊、入
40、出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险 病种列入医疗保险支付范围的；（4）为非协议管理医师开具医保处方签名的； （5）群众投诉举报，违规行为被查实的。13、医保医师在哪些状况下将被扣除2分？答：（1）不核验参保人员医疗保险IC卡、身份证、病历本，造成医保基金 损失的；（2）违反广东省医疗服务价格管理规定乱收费的；（3）分解处方，分 解收费的；（4）对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履 行告知义务，被参保人员投诉的；（5）违反药品书目、医疗保险诊疗项 目和医疗保险医疗服务设施范围和支付标准中有关限定支付范围和规定的;（6）对没有定点的分支机构供应条件进行医保刷卡结算的。14、
41、医保医师在哪些状况下将被扣除1分？答：（1）参保人员就诊配药时病历本无记录；（2）超规定剂量配药；（3） 推诿、拒诊参保人员的；（4）重复检查的；（5）对医保政策说明不精确，导致 参保人员投诉的。15、定点医疗机构分级管理有关规定？答：定点医疗机构信用等级分为四级即：AAA级、AA级、A级、无级别。分 级管理评审的主要内容是定点医疗机构落实医疗保险政策法规及履行医疗保险 服务协议状况，包括基础管理、服务管理、质量管理、书目管理和信息系统管理 等。AAA级：评审得分在950分以上。AA级：评审得分800-950分。A级：评 审得分600-800分。无级别：评审得分低于600分。各级别的定点医疗机
42、构管理 原则：对AAA级定点医疗机构实行抽查方式进行监督管理，优先作为省异地 就医的定点医疗机构；优先作为门诊特定病种的定点医疗机构。对AA 级定点医疗机构要定期进行检查；对A级定点医疗机构要加大监督检查力度和频 率；对无级别定点医疗机构要进行重点监控。被降低级别的定点医疗机构在两个 医保经办年度内不行复原原级别。16、对定点医疗机构管理部分常见问题的经办规定？答：1、对外承包或出租的以及非本部的分院、科室、门诊部收治的参保患 者医保统筹基金不予以支付。2、新开设的科室或科室改名要重新申请,须经市医 疗保险行政主管部门考核审批后才能纳入定点医疗机构的结算范围。3、参保人 员未达到临床治愈或好转
43、的，但费用已达到医院定额的，医生不能动员或强行要 求其出院。4、参保人的住院费用已超过定额，不能要求其先出院再办理入院。5、 参保人住院病情未达到临床治愈标准或好转的，不能再冠名其他疾病转到另外科 室接着治疗。6、参保病人在上一级医疗机构或入院前在门诊所做的检查结果， 入院后不能重新做，需将上述检查结果附在病历中，避开不必要的重复检查。7、 参保病人在住院期间因病情或条件限制须要外购药品或检查时，其费用定点医院 应将该费用应纳入当次定额内结算。8、参保人连续住院时间超过90天，需重新 缴交一次起付标准。具体比例由统筹地区规定。三是运用中药饮片所发生的费用，属于药品书目 中规定不予支付的，基本医
44、疗保险基金不予支付；不属于药品书目中规定的 不予以支付费用的，按基本医疗保险规定的标准赐予支付。8、什么是基本医疗保险诊疗项目书目？答：基本医疗保险诊疗项目（下简称诊疗项目）是指参保人员在定点 医疗机构治疗疾病的医疗劳务技术项目和采纳医疗仪器设备与医用材料进行的 诊断治疗项目。注：国家采纳解除法明确了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和支 付部分费用的诊疗项目范围。在此基础上，各省制定本地区的基本医疗诊疗项目 书目，可以采纳解除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目书目和支 付部分费用的诊疗项目书目；也可采纳准入法，分别列基本医疗保险准予支付费 用的诊疗项目书目和支付部分费用的诊疗项
45、目书目。9、什么是基本医疗保险服务设施标准？答：基本医疗保险医疗服务设施标准（下简称设施标准）是指由定点 医疗机构供应的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位 费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输 用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向 参保人员单独收费。同时，国家采纳解除法明确了基本医疗保险不予支付的生活 服务项目和服务设施费用。10、什么是基本医疗保险起付标准？答:是指参保人员在定点医疗机构（门诊）实际发生的属于基本医疗保险“三 大书目”
46、范围内的医疗费，参保人要先担当一部分后，基本医疗保险基金才按规 定比例支付。这个参保人员先担当的医疗费数额标准称之为起付标准。11、什么是基本医疗保险个人先自付部分费用？答：是指参保人员在定点医疗机构（门诊）发生的属于基本医疗保险药品 书目乙类药和诊疗项目中部分支付项目，要由参保人先行担当的那部分费 用（或异地就医个人先自付费用），被称为基本医疗保险个人先自付部分费用。12、什么是基本医疗保险共付段？答：基本医疗保险共付段是指起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下符 合基本医疗保险规定支付部份。该部份费用由参保人员和基本医疗保险统筹基金 依据规定比例共同负担。13、什么是基本医疗保险自费费用？
47、答：基本医疗保险自费费用是指不列入基本医疗保险支付范围的医疗费用。 具体是指发生在基本医疗保险“三大书目”范围外的医疗费用。14、什么是基本医疗保险付费（结算）方式？答：基本医疗保险付费方式是指基本医疗保险经办机构代表参保患者向为参 保患者供应医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。目前主要的支付方式有：按服务项目付费、按人头付费、按服务单元付费、 按病种付费和总额预付、总额限制等方式。15、什么是按服务项目付费？答：按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目设定价格, 参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险经办机构 向参保人或定点医疗机构依据规定比例偿付发生的
48、费用。这是一种运用最早也是 最常见的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。注：目前我市主要在一般门诊统筹和恶性肿瘤放化疗、血液透析、急诊急救、 器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血、血友病等门诊特定项目类项目采纳 该种付费方式。16、什么是按服务单元付费？答：服务单元是指按医疗服务的过程依据一个特定的参数划分为相同的部 分，每一个部分为一个服务单元。例如：一个门诊人次、一个住院人次和一个住 院床日。按服务单元付费是指医保经办机构依据过去的历史资料以及其他因素， 制定出平均服务单元费用标准，然后依据定点医疗机构供应的服务单元量进行偿 付。注：目前我市主要在采纳的服务单元是一个住院人次均和一个住院床日。依 据服务单元所制定出平均服务费用标准即通常所说的定额标准，也是我市目前最 主要的结算方式。17、什么是按病种付费?答：按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出某一种疾病的 定额偿付标准，医保经办机构依据该标准与住院人次向定点医疗机构偿付住院费 用。注：目前我市主要在冠脉支架术、脑出血、部分癌症根治