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1、韶 关 市 医 疗 保 险 医 保 医 师 考试 复 习 提 纲2021年12月1、什么是根本医疗保险制度？答：根本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳筹措资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。2、根本医疗保险的主要特点是什么？答：一是互助共济。医疗保险遵循大数法那么，在全社会范围内统一筹集资金，建立医疗保险资金，实行互助共济，集合社会多数人的力量，均衡分担少数人遭遇的医疗风险。医疗保险覆盖范围越广，统筹层次越高，资金调剂范围越广，抵御风险的能力
2、就会越强。二是责任分担。责任风险由全体社会成员共同承当。个人、用人单位、国家都应承当医疗保险责任。参保人依法享受医疗保险待遇，应按照规定缴纳医疗保险费；用人单位应承当一局部医疗保险费用，以满足劳动力再生产的需要；国家作为医疗保险的后盾，也承当着医疗保险资金供给责任。三是政府主导。医疗保险具有强制性，国家通过立法，规定参保是用人单位和个人义务，政府负责组织推动医疗保险组织和运作，并对医疗保险工作进展监视。3、建立根本医疗保险制度一般应遵循的原那么是什么？答：(一)根本医疗保险水平及当地经济社会开展水平相适应的原那么；(二)医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原那么；(三)个人、单位缴费
3、及政府补助相结合，属地管理原那么；四根本医疗保险实行市级统筹，多层次、广覆盖的原那么。4、我国根本医疗保险制度包括哪些？答：按照?社会保险法?的规定，我国根本医疗保险制度包括职工根本医疗保险、城乡居民根本医疗保险制度，两项制度覆盖城乡全体居民。5、什么是补充医疗保险？答：补充医疗保险是相对于根本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是根本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成局部。及根本医疗保险不同的是，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位职工或个人参加统一的根本医疗保险后，由单位或个人根
4、据需求和可能原那么，适当增加医疗保险工程，来提高保险保障水平的一种补充性保险。根本医疗保险及补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给参保者提供医疗保障。注：我市目前已建立的住院补充医疗保险制度住院附加医疗保险：城镇职工大额互助医疗保险、城镇职工住院补充医疗保险制度、城乡居民大病医疗保险制度。6、根本医疗保险“三大目录包括哪些？答：根本医疗保险的“三大目录包括?根本医疗保险药品目录?、?根本医疗保险诊疗工程目录?、?根本医疗保险医疗效劳设施标准?。7、什么是?根本医疗保险药品目录?？答：?根本医疗保险药品目录?下简称?药品目录?是指保证参保人员临床治疗必需的，纳入根本医
5、疗保险给付范围内的药品目录，它是根本医疗保险用药范围管理的一种方式。注：?药品目录?按照临床必需、平安有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供给原那么制定，包括西药、中成药含民族药和中药饮片含民族药三局部，西药局部和中成药局部采用准入法，分为“甲类目录和“乙类目录，中药饮片局部采用排除法。甲类目录和乙类目录由国家统一制定，各省在制定本省?药品目录?时，对甲类目录不得调整，对乙类目录可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯适当调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的乙类目录的15%。根本医疗保险参保人员使用的药品超出药品目录范围的，根本医疗保险基金不予以支付；属于药品目录范围内的按以下原那么
6、进展支付：一是使用甲类目录的药品所发生的费用，按根本医疗保险规定支付。二是使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员自负一定比例，再按根本医疗保险规定支付。个人自负的具体比例由统筹地区规定。三是使用中药饮片所发生的费用，属于?药品目录?中规定不予支付的，根本医疗保险基金不予支付；不属于?药品目录?中规定的不予以支付费用的，按根本医疗保险规定的标准给予支付。8、什么是?根本医疗保险诊疗工程目录?？答：?根本医疗保险诊疗工程?下简称?诊疗工程?是指参保人员在定点医疗机构治疗疾病的医疗劳务技术工程和采用医疗仪器设备及医用材料进展的诊断治疗工程。注：国家采用排除法明确了根本医疗保险不予支付费用的诊疗工
7、程范围和支付局部费用的诊疗工程范围。在此根底上，各省制定本地区的根本医疗诊疗工程目录，可以采用排除法，分别列根本医疗保险不予支付费用的诊疗工程目录和支付局部费用的诊疗工程目录；也可采用准入法，分别列根本医疗保险准予支付费用的诊疗工程目录和支付局部费用的诊疗工程目录。9、什么是?根本医疗保险效劳设施标准?？答：?根本医疗保险医疗效劳设施标准?下简称?设施标准?是指由定点医疗机构提供的，参保人员在承受诊断、治疗和护理过程中必需的生活效劳设施。根本医疗保险医疗效劳设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，
8、根本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。同时，国家采用排除法明确了根本医疗保险不予支付的生活效劳工程和效劳设施费用。10、什么是根本医疗保险起付标准？答：是指参保人员在定点医疗机构门诊实际发生的属于根本医疗保险“三大目录范围内的医疗费，参保人要先承当一局部后，根本医疗保险基金才按规定比例支付。这个参保人员先承当的医疗费数额标准称之为起付标准。11、什么是根本医疗保险个人先自付局部费用？答：是指参保人员在定点医疗机构门诊发生的属于根本医疗保险?药品目录?乙类药和?诊疗工程?中局部支付工程，要由参保人先行承当的那局部费用或异地就医个人先自付费用，被称为根本医疗保险个人先
9、自付局部费用。12、什么是根本医疗保险共付段？答：根本医疗保险共付段是指起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下符合根本医疗保险规定支付部份。该部份费用由参保人员和根本医疗保险统筹基金按照规定比例共同负担。13、什么是根本医疗保险自费费用？答：根本医疗保险自费费用是指不列入根本医疗保险支付范围的医疗费用。具体是指发生在根本医疗保险“三大目录范围外的医疗费用。14、什么是根本医疗保险付费结算方式？答：根本医疗保险付费方式是指根本医疗保险经办机构代表参保患者向为参保患者提供医疗效劳的定点医疗机构支付费用的方式。目前主要的支付方式有：按效劳工程付费、按人头付费、按效劳单元付费、按病种付费和总额预付、总
10、额控制等方式。15、什么是按效劳工程付费？答：按效劳工程付费是对医疗效劳过程中所设计的每一效劳工程设定价格，参保人在享受医疗效劳时逐一对效劳工程付费或计费，然后由医疗保险经办机构向参保人或定点医疗机构按照规定比例偿付发生的费用。这是一种运用最早也是最常见的一种付费方式，也是我国当前医疗效劳付费的根本方法。注：目前我市主要在普通门诊统筹和恶性肿瘤放化疗、血液透析、急诊急救、器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血、血友病等门诊特定工程类工程采用该种付费方式。16、什么是按效劳单元付费？答：效劳单元是指按医疗效劳的过程按照一个特定的参数划分为一样的局部，每一个局部为一个效劳单元。例如：一个门诊人次、
11、一个住院人次和一个住院床日。按效劳单元付费是指医保经办机构根据过去的历史资料以及其他因素，制定出平均效劳单元费用标准，然后根据定点医疗机构提供的效劳单元量进展偿付。注：目前我市主要在采用的效劳单元是一个住院人次均和一个住院床日。根据效劳单元所制定出平均效劳费用标准即通常所说的定额标准，也是我市目前最主要的结算方式。17、什么是按病种付费？答：按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出某一种疾病的定额偿付标准，医保经办机构按照该标准及住院人次向定点医疗机构偿付住院费用。注：目前我市主要在冠脉支架术、脑出血、局部癌症根治术等30多个病种采用这一付费方式。即通常所说的单病种结算方式。18、什
12、么是总额预付？答：总额预付是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，医保经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。19、哪些医疗费用不纳入根本医疗保险基金支付范围？答：不纳入根本医疗保险基金支付范围：一应当从工伤保险基金中或生育保险基金中支付的；二应当由第三人负担的；三应当由公共卫生负担的；四在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由根本医疗保险基金先行支付。根本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。二、我市医疗保险政策规定一职工医疗保险1、职工根本医疗保险实施范围和对象？答
13、：一城镇所有用人单位，包括企业国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、依法成立的会计师事务所、律师事务所等合伙组织和基金会等、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、领取失业金期间的失业人员。二铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的根本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加根本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员以下简称灵活就业人员可以参加根本医疗保险，由个人按照规定缴纳根本医疗保险费。2、缴费标准？答：一用人单位按本单位职工上月工资总额的6.0%缴纳，在职人员按本人上月工资总额的2%缴纳。二灵活就业人员
14、按本人申报缴费工资总额的5%缴纳。三失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资为缴费基数,按8.5%从失业保险基金中列支，个人不缴纳根本医疗保险费。四根本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%；最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。 3、职工根本医疗保险个人帐户的组成？答：一在职人员从个人缴费局部中划75%记入本人个人账户。二失业人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，从统筹基金中按1.5%记入本人个人账户。三退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的1.5%，从统筹基金中划入。四中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位的参保人员，其个人账
15、户从统筹基金中按以下标准划入：在职人员以本人缴费工资为基数，35岁以下的划入0.5、36岁至45岁的划入0.8、46岁至退休前的划入1.3；退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5划入。4、门诊特定工程范围？答：一在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进展的急症抢救治疗；二恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；三慢性肾功能衰竭的透析治疗；四器官、造血干细胞移植术后进展的抗排异治疗及相关的检查；五再生障碍性贫血、血友病的治疗；六乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗;七珠蛋白生成障碍地中海贫血或海洋性贫血的治疗;八艾滋病病毒感染者、艾滋
16、病患者的治疗；九局部医疗康复工程：残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复工程；十精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。 5、门诊特定工程支付比例？答：1透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付局部；2其他工程按照住院报销比例支付。终身只自付首次起付标准。乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物治疗年度最高支付限额为1万元。 6、住院起付标准？答：省级三级医院1600元、三级医院1000元、二级医院5
17、00元、县级二级专科医疗机构300元、一级医院及其他医疗机构200元。7、局部工程个人先自付比例标准？答：一参保人员在市外就医所发生的住院、门诊特定工程医疗费用，属于以下情形的，先由个人自付10%，再按本方法有关规定由根本医疗保险统筹基金支付：1.经审批同意转诊到市外定点医疗机构的。2.异地急诊、抢救的。除上述情形外在异地定点医疗机构住院、门诊特定工程治疗的，先由个人自付25%，再按本方法有关规定支付。已办理了长期异地就医手续的参保人员，在异地选定定点医疗机构就医的，执行韶关市的支付标准。二使用乙类药品的，个人先自付5%。三使用全血、血浆、成分血的，个人先自付20%。四使用根本医疗保险诊疗目录
18、范围内的局部诊疗工程，个人先自付20%。五使用医用进口材料的，个人先自付40%。8、共付段个人自付标准和统筹基金支付标准答：三级医院：1在职人员自付20%，统筹基金支付80%；2退休人员自付17%，统筹基金支付83%。二级医院：1在职人员自付16%，统筹基金支付84%；2退休人员自付13%，统筹基金支付87%。一级医院及其他医疗机构：1在职人员自付12%，统筹基金支付88%；2退休人员自付10%，统筹基金支付90%。根本医疗保险统筹基金在一个医保年度内累计最高支付限额为每人10万元。9、普通门诊的对象？答：普通门诊统筹对象为韶关市根本医疗保险参保人员不包括中铁四处、隧道三处、省属破产煤矿和按粤
19、府办200774号文、粤劳社发202127号文解决医保的困难企业退休人员等。10、城镇职工根本医疗保险普通门诊统筹支付范围？答：在定点医疗机构及定点门诊发生的符合?广东省根本医疗保险普通门诊统筹用药范围?包括根本药物、?根本医疗保险诊疗工程目录?和?根本医疗保险医疗效劳设施支付范围和标准?的医疗费用。11、普通门诊待遇标准？答：一参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，由普通门诊统筹金按比例支付：三级医院：在职人员60%、退休人员65；二级医院：在职人员70、退休人员75%；一级医院及其他医疗机构：在职人员80%、退休人员85。二普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额为：在职人员每人55
20、0元、退休人员每人700元。普通门诊统筹金可支付婚前检查发生的费用，按120元/人的标准支付。12、特殊病种门诊补贴对象？答：为已参加了城镇职工根本医疗保险的以下人员：一领取养老金的退休人员。二患有结核病、癫痫大发作及恶性肿瘤不适宜进展化疗或放疗或手术治疗的在职人员。13、特殊病种分类及病种？答：特殊病种分为两类：一一类特殊病种：类风湿性关节炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、帕金森病、癫痫、重症肌无力等。二二类特殊病种：系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、结核病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、恶性肿瘤等。14、特殊病种补贴标准？答：一一类特殊病种，在一个医
21、保年度内补贴600元；二二类特殊病种，在一个医保年度内补贴1200元；三同时符合二种以上特殊病种条件的，在一个医保年度内补贴1500元。15、当前我市大额互助医疗保险缴费及待遇标准？答：一缴费标准为每人每年132元。二待遇标准：1、参保人员符合根本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用，统筹基金年度最高支付限额6.8万元以上至大额医疗保险年度最高赔付额之间的局部按85%赔付。2、已上大额的门诊特定血液腹膜透析工程，在根本医疗保险范围内共付段费用自付局部按50%赔付。3、每人累计赔付限额为50万元。4、中途参保的人员，赔付限额按一个完整年度计算。16、当前我市城镇职工住院补充医疗保险缴费及待遇标准
22、？答：一缴费标准为每人每年250元。二1、根本医疗保险范围内共付段个人自付局部费用：一级医院按80%、二级医院按75%、三级医院按70%。2、在一个医保年度内每人累计赔付限额为2万元。17、当前我市公务员住院医疗补助报销比例？答：公务员发生在城镇职工医保基金支付范围内，起付标准以上最高支付限额内共付段自付局部的医疗费用，报销比例为：在职为85%，退休人员为90%；根本医疗保险范围内按比例先自付局部医疗费用报销比例为：在职40%，退休为50%。二城乡居民医疗保险1、城乡居民根本医疗保险实施范围和对象？答：城镇职工根本医疗保险覆盖范围以外的本市户籍居民和在本市就读的非本市户籍学生。非本市户籍的常住
23、人口学生除外可参照本方法规定参加我市城乡居民医保，其医疗保险费包括个人缴费和财政补助局部均由个人负担。 2、缴费标准及时间？答：2021年城乡居民医保缴费标准为每人每年180元。各类人群按以下方式缴纳：一城乡居民以家庭户籍为单位参保；二全日制大中专、中职、技校学生以学校为单位参保；三五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、精神残疾人、农村残疾人及上述残疾人所生的新生儿、残疾新生儿、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人等特殊人群的根本医疗保险费由政府全额资助，个人不需缴费；四非本市户籍非从业人员的常住人口学生除外可参照本方法规定参加我市城乡居民医保，财政补助局部和个人缴费局部均由本人负担。
24、(五) 办理城乡居民医保参保或续保时间为每年9月1日至11月30日。保费按年征收，一经缴费，待遇期内不予退费。未在规定时间内办理参保或续保手续的，只能于下一年度办理。新生儿参保可不受时间限制。3、城乡居民医疗保险待遇包括哪些？答：城乡居民医保待遇主要包括：住院、门诊特定工程、门诊特殊病种、普通门诊医保待遇及大病保险待遇。4、住院起付标准？答：一级及未定级基层医疗机构100元，二级专科医疗机构300元，二级综合性医疗机构400元，三级医疗机构800元，市外三级医疗机构1000元。五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人等特殊人群和18周岁以下未成年人的起付标准减半
25、。患同种疾病在15日内二次住院的，由定点医疗机构申报，经医保经办部门审批后，只需缴交一次起付标准。5、住院支付比例？答：参保居民在定点医疗机构住院所发生医疗费用符合本城乡根本医疗保险规定的起付标准以上，统筹基金年度最高支付线以内局部，支付比例：城乡居民医保基金支付比例一级二级三级90%80%60%6、门诊特定工程范围及支付比例？答：一门诊特定工程范围： 1、在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进展的急症抢救治疗； 2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；3、尿毒症的透析治疗；4、器官移植术后进展的抗排异治疗及相关的检查；5、
26、再生障碍性贫血、血友病的治疗； 6、珠蛋白生成障碍地中海贫血或海洋性贫血的治疗；7、乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗；8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治疗；9、局部医疗康复工程：残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复工程；10、精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。二支付比例：1、终生只自付首次起付标准；2、透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付局部；3、乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物
27、治疗年度最高支付限额为1万元；4、其他工程按照住院报销比例支付。7、门诊特殊病种及支付比例？答：一门诊特殊病种范围：1、高血压病期；2、冠心病；3、慢性心功能不全；4、肝硬化失代偿期；5、慢性病毒性肝炎乙型、丙型，活动期；6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；7、类风湿关节炎；8、糖尿病；9、造血干细胞移植后移植物抗宿主病及感染的治疗；10、帕金森病；11、脑血管疾病后遗脑栓塞、脑出血和脑堵塞等疾病引起的后遗症；12、系统性红斑狼疮；13、肺结核；14、癫痫。二支付比例：符合上述门诊特殊病种有关的费用按照一级医疗机构55%、二级医疗机构40%、三级医疗机构35%的报销比例支付，年度限额为2万元，
28、并累计到城乡居民医保基金年度最高支付限额。8、生育或终止妊娠、婚检报销规定？答：符合方案生育政策规定的生育或终止妊娠在定点医疗机构所发生的医疗费用，按照住院、普遍门诊报销比例支付。参保居民在指定的婚检机构发生的婚检费用，按120元/人的标准由城乡居民医保基金列支。9、城乡居民根本医疗保险年最高支付限额？答：城乡居民医保基金年度最高支付限额为：缴费一年的8万元，连续缴费两年的12万元，连续缴费三年的16万元，连续缴费四年及四年以上的20万元，最高支付限额以上的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。中断又续保的，按新参保居民享受待遇。10、不纳入城乡居民根本医疗保险支付范围具体有哪些？答：以下医疗费
29、用不纳入城乡居民医保基金支付范围：一应当从工伤保险基金中支付的；二应当由第三人负担的；三应当由公共卫生负担的；四在境外就医的；五除急诊、急救外，在非定点医疗机构就医的；六不符合方案生育政策的；七国家、省、市规定不予支付的其他情形。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡根本医疗保险基金先行支付。城乡根本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。11、城乡居民普通门诊对象？答：居民医保普通门诊统筹享受对象：全市统筹区域内参加城乡居民根本医疗保险并按规定缴纳根本医疗保险费的居民，均可享受门诊统筹医疗保险待遇。12、居民普通门诊支付范围及支付标准？答：一支付范围：参保居
30、民在约定医疗机构就诊所发生符合?广东省根本医疗保险普通门诊统筹用药范围?包括根本药物、?根本医疗保险诊疗工程目录?和?根本医疗保险医疗效劳设施支付范围和标准?的普通门诊医疗费用含市内转诊费用，门诊特定工程除外。实施根本药物制度的定点医疗机构，其一般诊疗费纳入居民医保普通门诊统筹支付范围，按规定给予支付。出生3个月内参加居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用纳入门诊统筹支付范围，按规定给予支付。二支付标准：单次普通门诊医疗费用推行乡村卫生效劳管理一体化机制的卫生站和大中专院校校医院在7元以上局部，镇级卫生院、社区卫生效劳中心在15元以上局部，由居民医保普通门诊统筹金支付比例为：
31、推行乡村卫生效劳管理一体化机制的卫生站和大中专院校校医院60%，基层医疗卫生机构50，由约定基层医疗机构同意转往二级医院的40，转往三级医院的30。一个参保年度内居民医保普通门诊统筹金累计最高支付限额为150元。13、大病保险筹资机制？答：一筹资标准。按照大病保险资金控制在当年基金收入5%左右的原那么，当前大病保险筹资标准为每人每年35元。随着保障水平的提高，筹资标准可适当提高。 二资金来源。从城乡居民医保基金结余筹集；结余缺乏或没有结余，在城乡居民医保当期保费中统筹解决。探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。三统筹层次。大病保险实行市级统筹，即统一筹资标准、待遇水平、资金管理等。四资金拨付
32、。筹集的大病保险资金扣除质量保证金按年一次性拨付给承保的商业保险机构，然后由承保的商业保险机构按规定的标准支付待遇。14、大病保险的保障范围？答： 1、保障对象。凡参加了城乡居民根本医疗保险的参保人员均被纳入大病保险保障对象。2、支付范围。参保居民发生的符合根本医疗保险规定的累计高额住院医疗费用包括门诊特定工程和门诊特殊病种，根本医疗保险报销后超过大病保险起付标准以上的个人自付局部纳入大病保险支付范围。 3、大病起付标准。大病起付标准为1.3万元不包括住院起付线，一年度内参保居民只承当一个大病起付标准。15、大病保险的保障水平。答：起付标准以上符合规定的费用0至3万元含3万元，报销比例为55；
33、3万元以上报销比例为65。大病保险及城乡居民医保相衔接，当城乡居民医保基金支付到达年度最高支付限额时，大病保险不再支付。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险的支付比例。三、就医管理一门诊就医管理1、城乡居民普通门诊统筹定点医疗机构有哪些？答：政府办公益一类的基层医疗机构全部是城乡居民医保普通门诊统筹定点医疗机构，推行乡村卫生效劳管理一体化机制的卫生站，具备条件的大中专院校校医院可申请为该校普通门诊定点医疗机构。2、城乡参保居民如何约定普通门诊统筹定点医疗机构？答：参保居民须在市人力资源和社会保障局公布范围内的定点医疗机构中选择一家作为自己的约定医疗机构，可到镇街道人力资源和社会
34、保障效劳所领填?韶关市城乡居民根本医疗保险普通门诊医疗签约表?一式二份。未成年人可由其监护人选择约定医疗机构。一个参保年度内，参保居民所选择的约定医疗机构不得变更，实行一年一定。大中专院校校医院不符合定点条件的，可以由学校统一就近选择一间定点普通门诊定点医疗机构为学生的定点医院。3、城乡参保居民约定普通门诊统筹定点医疗机构的时间？答：(1)参保居民选择约定医疗机构时间为每年9月1日至12月25日止。新生儿选择约定医疗机构时间为在办理参保手续后30日内。(2)在上述规定时限内未选的，视为自动放弃。 (3)上年度已选，但没变更的，会视为自动默认。4、城乡居民普通门诊医疗费用如何结算？答：1参保居民
35、凭社会保障卡或临时社会保障卡或参保凭证到约定医疗机构就医。约定医疗机构直接收取患者个人自付局部的费用。2出生3个月内参加居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用，凭出生证、医院有效票据、医院门诊病历要有病情、用药或检查治疗记录等，于每月最后5天逢节假日顺延，到所选择约定医疗机构按规定报销。3参保居民就医时因约定医疗机构条件所限需转诊的，须经约定医疗机构批准转往我市根本医疗保险定点医疗机构门诊治疗，其转诊后的普通门诊医疗费用先由患者垫付，再到约定医疗机构按有关规定报销。未经约定医疗机构批准自行到其它医疗机构就医所发生的门诊医疗费用不予支付。5、参保城镇职工普通门诊医疗费用如何结算
36、？答：参保人员在定点医疗机构门诊就诊，应出示本人?社会保障卡?，并凭本人?社会保障卡?进展费用即时结算，普通门诊发生的医疗费用不进展返回结算。6、医保年度内未享受城镇职工普通门诊统筹，划入门诊统筹基金的金额能否返还？假设可，其返还比例为？答：能。按以下公式返回：在职职工返还数额=申报缴费工资*1.5%*12个月-门诊报销限额内金额*60%；退休职工返还数额=上年度本市在岗职工月平均工资*2.3%*12个月-门诊报销限额内金额*70%。二住院管理。1、参保人缴费后，什么时候开场享受医保待遇？答：1城镇职工参保缴费后次月即可享受医疗保险待遇。2城乡居民参保缴费后，从次年1月1日起享受年度城乡居民医
37、保待遇。出生三个月内参保缴费的新生儿享受城乡居民医保待遇时限为从出生起至当年度12月31日止；出生三个月后参保缴费的，从缴费次月起至当年度12月31日止。2、参保人如何办理住院登记手续？答：参保人需住院治疗的，凭本人社保IC卡到定点医院住院处及时办理网上入院手续。因特殊原因住院当天未办理的，五天内尽快补办，逾期不予办理医保入院手续。办理住院须预付住院起付线及住院总费用中需个人自付局部相应比例的押金。3、参保人住院期间管理有关规定？答：一本人或家属要求转院、转科治疗的，需要重新缴交起付标准。二参保人员病情未稳定或好转，医生不得先要求办理出院15天后再办理入院，出院15天内因病情需要重新入院治疗的
38、，由定点医院向医保中心申报办理入院。三参保病人住院期间定点医院提供超根本医疗保险支付范围的自费医疗效劳时，应当经本人或亲属签名同意。四在住院期间因病情或条件限制需要外购药品或检查的，定点医院要将其费用纳入当次住院费用内结算，不得全部由参保人员自己负担。五如果使用了进口材料，除按规定先支付个人自付局部外，不需再支付国产材料及进口材料之间的差价。六住院期间不能同时享受普通门诊统筹待遇。4、医保基金支付范围？答：按?广东省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录?、?广东省城镇职工根本医疗保险诊疗工程?、?广东省城镇职工根本医疗保险效劳设施标准?等文件规定执行。城乡居民医保基金对符合方案生育政策规定
39、的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用参照本市企业职工生育保险医疗费支付工程和目录范围等规定执行。5、目前我市医保转诊转院制度？答：一实行逐级转院转诊制度。即由一级或二级定点医疗机构转往三级定点医疗机构，再由三级定点医疗机构转往省级定点医疗机构。二参保人因病情需要转往上级医疗机构诊治的，转出医院应在当天办理好转院手续，转入医院应及时为参保人办理入院手续。6、市内异地住院登记对象及流程？答：一市内异地住院登记对象是指各县市社会保险效劳管理分局的参保人员，在韶关市区或非参保县市、区居住，以及在非参保县市、区工作的人员。二上述参保人员职工、居民要在工作或居住地住院治疗的，必须到参保地社保经办机构申报办理
40、市内异地住院手续，由参保地社保经办机构在信息系统上开通市内异地定点医疗机构刷卡住院效劳。7、市内逐级转院转诊对象及流程？答：一逐级转院转诊对象是指各县市参保人员除已办理市内异地住院手续外的参保人员，确因病情需要转往韶关市上级定点医疗机构住院治疗的参保病人。二上述参保病人办理转院手续时，须凭辖区内二级定点医疗机构的转院证明，经参保地社会保险办事处审批备案后，才能转往韶关市区内三级定点医疗机构或二级定点专科医疗机构住院。8、哪些人可以办理市外异地居住就医登记手续？答：职工医保：退休后回原籍安置或退休后随配偶、子女在异地长期居住的人员，以及因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工不含建制外地设办事机构
41、。城乡居民医保：一年内同一异地居住三个月以上的参保居民。9、如何办理市外异地居住就医登记手续？答：符合异地居住条件的参保人员，必须到参保地经办机构申请办理异地居住就医手续，在居住地选择二家根本医疗保险定点医疗机构，并经当地定点医疗机构和医疗保险部门确认后，报参保地医保经办机构确认及备案后，方可在选定的医疗机构就医，在非选定的医疗机构就医医疗费不予报销急诊抢救除外。10、已办理异地居住的参保人住院时如何进展备案？答：参保人因病住院时必须在入院后三个工作日内用 或其它方式向参保地医保经办机构报告，并告知本人住院病因、所住医院、病区、科别、床号、医院 。11、异地居住参保人员出院申请医疗费报销需提供
42、哪些材料？答：异地居住参保人员出院30天内城乡居民为3个月内向参保地医疗保险经办机构申请医疗费报销，提供以下材料：(1) 社会保障卡(医疗保险手册)；(2) 财税部门统一印制的医疗收费票据原件；(3) 入院记录和出院诊断证明书原件；(4)医疗费用明细汇总清单原件；(5) 危急重症病人另提供：门诊病历，急诊抢救记录，并经定点医疗机构医务科或医保办盖章确认。 (6) 特殊检查报告单复印件；(7) 使用特殊医用材料者，须提供所用材料的型号、产地。以上资料全部由医院盖章方有效。12、异地居住参保人员住院医疗费用报销规定？答：按韶关市根本医疗保险有关规定报销。13、参保城乡居民在市外定点医疗机构就医所发
43、生的住院、门诊特定工程医疗费用报销有关规定？答：属于以下情形的，先由个人自付5%，再按有关规定由城乡居民医保基金支付：1已办理了长期异地就医手续的参保居民，在异地选定定点医疗机构就医的；2经审批同意转诊到市外定点医疗机构的；3异地急诊、抢救的；4异地求学的在当地定点医疗机构就医的；5在本市就读学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地定点医疗机构就医的。除上述情形外在市外定点医疗机构住院、门诊特定工程治疗的，先由个人自付25%，再按有关规定支付。14、符合什么条件的参保人员可在异地联网定点医疗机构即时结算？答：1办理异地居住就医登记并选择异地联网定点医疗机构作为定点医院的参保人。2经韶关市三级定
44、点医疗机构开出?转诊转院申请表?并由韶关市社保经办机构审核确认的参保人。3因危急重病急诊急救，在异地就即时结算联网定点医疗机构住院的，并报社保经办机构审批的参保人。15、符合异地联网定点医疗机构即时结算的参保人如何办理入院手续？答：持本人身份证原件或社保卡原件、异地就医审批表办理入院就医手续。三定点医疗机构门诊管理1、什么是虚假病历？答：存在以下情况之一的，即视为虚假病历：1病程记录及医嘱及病情不符；2病历内容有伪造；3医嘱内容及实际检查、治疗不相符；4其他属于虚假病历的行为。2、什么是挂床住院？答：存在以下情况之一的即视为挂床住院：一住院期间检查2次以上含2次不在床的；二住院期间连续3天没有
45、进展实质性的检查和治疗，或仅有可在门诊完成的检查、化验或口服药物的治疗；三向乙方请假累计2天以上含2天的；四参保人办理住院后，24小时内无床位的或无固定床位或同一床位同时有2个以上病人住院的；五住院期间仍在上班的；六在日常检查及年度考核中不能提供住院病历的；七住院病人入院24小时后，病历资料缺入院记录、首次病程记录、长期医嘱以及临时医嘱等工程中任意一项的。3、参保人员出院医嘱有关规定？答：参保人员出院不能带针剂、理疗及检查。出院带药原那么：应按照急性疾病3天用量，慢性疾病10天用量的原那么给药，且带药金额不得超过300元，并按要求详细记录在病历中。4、普通门诊统筹管理有关规定？答：1、门诊统筹
46、范围内药品目录全年使用率规定：三级医院到达75，二级医院到达80，一级医院定点门诊到达85，政府办基层医疗机构到达90%。2、西药处方用药品种规定：每张西药处方原那么上不得超过5种药品，抗生素的使用不得超过2种，同一通用名称药品的品种不得超过2种。3、医院门诊西药处方用药量规定：处方一般不超过7天用量，急诊处方一般不超过3天用量。对于某些需长期服药的慢性病如肺结核、高血压病、糖尿病等可延长到30天，但医师应注明理由。中药煎剂不超过7剂。针剂应在就诊单位注射，不得私自带回。4、门诊处方至少保存2年以上备查。5、定点医疗机构违反根本医疗保险有关规定及协议，有哪些处理方式？答：1警告；2拒付违规费用
47、；3及年度考核挂钩；4罚款；5全市通报；6暂停执行协议；7报请行政主管部门取消定点资格；8情节严重的移交司法机关。6、对医疗保险定点医疗机构考核方法？答：1、采取年度综合考评和日常巡回检查相结合，市社保经办机构将先扣除定点医疗机构统筹支付数额的5%作为考核预留保证金。定点机构考核方法规定，定点医院总评分在考评得分在95分以上含95分分，全额拨付预留的保证金；95分以下按比例返回保证金。 2、根据定点医疗机构机构考核方法规定，定点医疗机构总考评得分在70-65分，要提供整改方案，并限期整改。总考评得分在在65-60分，取消定点医疗机构限期半年。总考评得分在60分以下的取消定点医疗机构期限一年以上。7、韶关市医保医师申请具备条件？答：2021年1月1日起，我市医