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1、爱 宠 动 物 医 院 手术同意书 主人姓名：地址：紧急电话：宠物名称：年龄：性别：体重：种类：犬 猎 其它 品名：特征：术前诊断：拟施手术：拟行麻醉：术后护理要求：手术中及术后可能出现的并发症及医疗意外 1、麻醉意外；2、术中突然停电，机器故障及不可抗拒等因素造成的意外；3、因宠物自身免疫所致创口愈合不良；4、因术后宠物主人护理不当而致感染、出血、肠粘连、肠梗阻等；5、因术后免疫力降低导致传染性疾病及其它并发症或猝死等；6、肿瘤手术后可能出现复发或转移。7、8、9、医疗声明 医生将严格按照医疗工作制度及常规操作进行手术，但上述情况有时难以避免，轻者给宠物及三人带来痛苦和经济负担，重者可能导致
2、宠物残疾甚至死亡，对此我们深表同情，故我院事先对宠物主人进行声明，一旦宠物在手术中或术后出现危重甚至死亡等不良情况，本院将不承担任何责任，且将按我院的规定收取相关费用。若主人同意实施手术请签字认可，若主人不同意对其受宠实施手术，我们将不于勉强。主人认可：1、我已详细阅读本协议所述内容并同意进行手术；2、我理解并同意 对我解释的手术过程，包括手术的危险性。主人签字：日期：主治医生签字：Y M D：助理医生签字：Y M D：拟行麻醉术后护理要求麻醉意外术中突然停电机器故障及不可抗拒等因素造成的意外因宠物自身免疫所致创口愈合不良手术中及术因术后宠物主人护理不当而致感染出血肠粘连肠梗阻等后可能出现的并因术后免疫力降低导致传染性作进行手术但上述情况有时难医疗声明以避免轻者给宠物及三人带来痛苦和经济负担重者可能导致宠物残疾甚至死亡对此我们深表同情故我院事先对宠物主人进行声明一旦宠物在手术中或术后出现危重甚至死亡等不良情况本院将不将不于勉强主人认可主治医生签字我已详细阅读本协议所述内容并同意进行手术我理解并同意对我解释的手术过程包括手术的危险性助理医生签字主人签字日期