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1、企业基本情况登记表 单位：（公章）填表时间：年 月 日 企业名称 厂址 法人代表 固定电话 经济类型 企业规模 大 中 小 微 单位性质 生产 经营 行业类别 从业人数 共 人，其中一线工人：人 建厂时间 停产时间 转产时间 资产总值（万元）占地面积（亩）年产值 生产工艺 流程 产品名称 年生产能力 三项岗位 人员信息 姓名 证书编号 培训时间 电话（手机）法人代表 安全管理人员 特种作业 人员持证 上岗情况 姓名 证书编号 工种 特种 设备 作业 情况 设备名称 数量 是否登记注册 企业 企业 获奖 情况 受罚 记录 填表说明 1.经济类型：国有、集体、股份、私营、个体、合资、独资。2.行业
2、类别：危化、非煤矿山、建筑、机械、纺织、服装、木器加工、其他。企业安全生产管理机构情况登记表 单位：（公章）填表时间：年 月 日 企业名称 安管机构 负责人 职工 人数 安全生产管理机构设置情况 厂 级 组 织 名 称 安 全 员 姓名 出生年月 性别 职务 车间 车间名称 安全员姓名 出生年月 性别 职务 班组 班组名称 安全员姓名 出生年月 性别 职务 质生产经营行业类别建厂时间资产总值万元生产工艺流程三项岗位人员信息法人代表安全管理人员特种作业人员持证上岗情况企业从业人数共人其中一线工人人停产时间占地面积亩转产时间年产值产品名称年生产能力姓名证书编号型国有集体股份私营个体合资独资填表说明
3、行业类别危化非煤矿山建筑机械纺织服装木器加工其他企业安全生产管理机构情况登记表单位公章表时间年月日企业名称安全生产管理机构设置情况安管机构负责人填职工人数厂级组织名别职务职业病危害因素单位公章主要负责人日期年月日职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数粉尘类有无接触人数化学物质类有无接触人数物理因素类有无接触人数放射性物质类有无接触 职业病危害因素 单位：（公章）主要负责人：日期：年 月 日 职业卫生管理机构 有 无 职业卫生管理人员数 专职 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 职 业 病 危 害 因 素 种 类 粉尘类 有 无 接触人数 接触职业病危害 总人数
4、：化学物质类 有 无 接触人数 物理因素类 有 无 接触人数 放射性物质类 有 无 接触人数 其它 有 无 接触人数 职 业 病 危 害 因 素 作业场所 名称 职业病危害 因素名称 接触人数（可重复）接触人数（不重复）因素人数 质生产经营行业类别建厂时间资产总值万元生产工艺流程三项岗位人员信息法人代表安全管理人员特种作业人员持证上岗情况企业从业人数共人其中一线工人人停产时间占地面积亩转产时间年产值产品名称年生产能力姓名证书编号型国有集体股份私营个体合资独资填表说明行业类别危化非煤矿山建筑机械纺织服装木器加工其他企业安全生产管理机构情况登记表单位公章表时间年月日企业名称安全生产管理机构设置情况
5、安管机构负责人填职工人数厂级组织名别职务职业病危害因素单位公章主要负责人日期年月日职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数粉尘类有无接触人数化学物质类有无接触人数物理因素类有无接触人数放射性物质类有无接触分 布 情 况 合计 质生产经营行业类别建厂时间资产总值万元生产工艺流程三项岗位人员信息法人代表安全管理人员特种作业人员持证上岗情况企业从业人数共人其中一线工人人停产时间占地面积亩转产时间年产值产品名称年生产能力姓名证书编号型国有集体股份私营个体合资独资填表说明行业类别危化非煤矿山建筑机械纺织服装木器加工其他企业安全生产管理机构情况登记表单位公章表时间年月日企业名称安全生产管理机构设置情况安管机构负责人填职工人数厂级组织名别职务职业病危害因素单位公章主要负责人日期年月日职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数粉尘类有无接触人数化学物质类有无接触人数物理因素类有无接触人数放射性物质类有无接触