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1、住院病历 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 联系电话 过敏史 病史叙述者患者本人 可靠程度可靠 主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 现病史：患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼 痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急 来 我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正 常，精神尚可。既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结 核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无 手 术外伤史；无输血史；个人史：出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3 包/天。二十岁开始喝酒，
2、2 瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精 神 创伤史。婚姻史：25 岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。体格检查 一般情 体温 37.1 C，脉搏 67 次/min，呼吸 20 次/min，血压 138/75mm 况：Hg,发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头
3、发略显灰花、有光泽，无秃发。眼 部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无 充血，无 水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光 反应良好。耳 部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正 常。鼻 部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦 无压痛。口腔：口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体 不肿 大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状 腺不肿 大，无结节、触痛，未闻及血管
4、杂音。胸部 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约 90o,胸壁无静脉曲张及 压痛。双 侧乳头对称。肺脏 视 诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触 诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩 诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视 诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。触 诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩 诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线 9cmo 右(cm)肋间 左(cm)川3 IV 4.5 V6 姓名左承标科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124 靠主
5、诉左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时现病史患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤当即疼痛流血活动正常自行往伤口上涂抹清凉油行简单包扎后急来我院就诊患者自病以来无体重减轻饮食差睡眠差二预防接种史不详无手术外伤史无输血史个人史出生生长于原籍二十岁开始吸烟包天二十岁开始喝酒瓶餐未到过流行病疫区无特殊嗜好无毒物接触史无重大精神创伤史婚姻史岁结婚婚后育有三子一女妻子及儿女身体健康家族史父母已一般情况发育正常营养中等被动体位神志清楚对答切题查体合作慢性病容皮肤粘膜无明显黄染无皮下水肿皮疹出血点血管蛛及肝掌弹性佳毛发分布正常淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结头部头颅无畸形无压痛无外伤及疤痕头发
6、略听 诊：心率 67 次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2 P2 无 心包摩擦音。腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动 波及异 常搏动。触 诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋 缘下 1.5cm，剑突下 3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平 卧位未触 及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。叩 诊：肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间，上下径全长 13cm，肝脾区均无叩 击痛，无移动性浊音。听 诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢
7、：脊柱生理弯曲消失，4.5.6 腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。四 肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关 节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、统：跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。外科检查 外科情况：四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左 手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约 4cm深 约 1cm 皮瓣供血不足致苍白，肌伸功能尚可无特殊。辅助检查 暂缺 初步诊断：左手食指中指切割伤 靠主诉左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时现病史患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤当即疼痛流血活动正常自行往伤口上涂抹清凉油行简单包扎后急来我院就诊患者自病以来无体重减轻饮食差睡眠差二预防接种史不详无手术外伤史无输血史个人史出生生长于原籍二十岁开始吸烟包天二十岁开始喝酒瓶餐未到过流行病疫区无特殊嗜好无毒物接触史无重大精神创伤史婚姻史岁结婚婚后育有三子一女妻子及儿女身体健康家族史父母已一般情况发育正常营养中等被动体位神志清楚对答切题查体合作慢性病容皮肤粘膜无明显黄染无皮下水肿皮疹出血点血管蛛及肝掌弹性佳毛发分布正常淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结头部头颅无畸形无压痛无外伤及疤痕头发略