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1、 入院记录 姓名：出生地:性别：籍 贯民族：职 业婚姻：入院日期:职业：记录日期:病史陈述者：联系电话:单位或住址：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切 接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按 计划进行。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及 高血压史。消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性：排尿困难，尿流 不尽等前列腺增
2、生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格 的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。肌肉及骨骼：无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体 痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传 染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经
3、日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2,育有 1子 1女，家庭和睦，配偶体及子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查 体温C 脉搏次/分 呼吸次/分 血压 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血 点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕 淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅 表淋者就诊的主要症状或体征及其持续时间现病史既往史否认高血压冠心病史否认肝炎结核病史及其
4、密切接触史无手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种按计划进行系统回顾呼吸系统无咳嗽咳痰无咳血胸痛呼吸困难无发热盗汗胀腹泻及黑便史泌尿生殖系统无尿急尿频尿痛老年男性排尿困难尿流不尽等前列腺增生症状血尿夜尿增多以及颜面浮史血液系统无苍白乏力皮下淤血及出血点鼻衄齿龈出血内分泌及代谢无发育畸形性功能改变第二性征变化及性格的无红肿热痛和活动障碍史神经系统无头痛头晕眩晕失眠抽搐精神障碍肢体痉挛及瘫痪史个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病流行区居住史无毒物粉尘及放射性物质接触史生活较规律缺乏体力活动等不健康生巴结未及。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发 色黑，分布
5、均匀。眼:眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无 异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩 膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血,无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无 出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或 颈静脉怒张。气管居
6、中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管 杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第 6肋间、双侧腋中线第 8 肋者就诊的主要症状或体征及其持续时间现病史既往史否认高血压冠心病史否认肝炎结核病史及其密切接触史无手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种按计划进行系统回顾呼吸系统无咳嗽咳痰无咳血胸痛呼吸困难无发热盗汗胀腹泻及黑便史泌尿生殖系统无尿急尿频尿痛老年男性排尿困难尿流不尽等前列腺增生症状血尿夜尿增多以
7、及颜面浮史血液系统无苍白乏力皮下淤血及出血点鼻衄齿龈出血内分泌及代谢无发育畸形性功能改变第二性征变化及性格的无红肿热痛和活动障碍史神经系统无头痛头晕眩晕失眠抽搐精神障碍肢体痉挛及瘫痪史个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病流行区居住史无毒物粉尘及放射性物质接触史生活较规律缺乏体力活动等不健康生间、双侧肩胛线第 10肋间，肺下界移动度 7厘米。听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内 0.5cm处，范围 1.5cm,无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜
8、区未及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界如下 右 肋间 左 2 II 1 2.5 25 III 3_5 3 P IV 6 V 8 左锁骨中线距正中线 7.5 厘米。听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 未闻及额外心音及 心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部:视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无 胃肠型者就诊的主要症状或体征及其持续时间现病史既往史否认高血压冠心病史否认肝炎结核病史及其密切接触史无手术史外伤史及血制品输注史无过敏
9、史预防接种按计划进行系统回顾呼吸系统无咳嗽咳痰无咳血胸痛呼吸困难无发热盗汗胀腹泻及黑便史泌尿生殖系统无尿急尿频尿痛老年男性排尿困难尿流不尽等前列腺增生症状血尿夜尿增多以及颜面浮史血液系统无苍白乏力皮下淤血及出血点鼻衄齿龈出血内分泌及代谢无发育畸形性功能改变第二性征变化及性格的无红肿热痛和活动障碍史神经系统无头痛头晕眩晕失眠抽搐精神障碍肢体痉挛及瘫痪史个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病流行区居住史无毒物粉尘及放射性物质接触史生活较规律缺乏体力活动等不健康生及蠕动波，无疝。触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未 触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy s 征阴
10、性。肾未及。叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无 直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜 反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski 征及 Kernig 征 阴性，双侧 Bab inski 征、Hoffma nn 征、Gorden 征及 Oppe nheim 征阴 性。专科检查
11、辅助检查 诊疗计划 入院诊断 签名 者就诊的主要症状或体征及其持续时间现病史既往史否认高血压冠心病史否认肝炎结核病史及其密切接触史无手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种按计划进行系统回顾呼吸系统无咳嗽咳痰无咳血胸痛呼吸困难无发热盗汗胀腹泻及黑便史泌尿生殖系统无尿急尿频尿痛老年男性排尿困难尿流不尽等前列腺增生症状血尿夜尿增多以及颜面浮史血液系统无苍白乏力皮下淤血及出血点鼻衄齿龈出血内分泌及代谢无发育畸形性功能改变第二性征变化及性格的无红肿热痛和活动障碍史神经系统无头痛头晕眩晕失眠抽搐精神障碍肢体痉挛及瘫痪史个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病流行区居住史无毒物粉尘及放射性物质接触史生活较规律缺乏体力活动等不健康生