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1、影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准 一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标 1.贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。（二）评价指标：1.大
2、型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时。2.CT 检查阳性率70。检查阳性率70。4.大型 X光机检查阳性率70。5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。（三）影像科质量考核标准 目 质量考核内容及标准 评分方法 能力 医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR 或 CR、数字胃肠 X线机、CT、MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求；普通放射和 CT 有医师值班，能提供 24 小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查；放射科普通平片检查：急诊 30 分钟内出报告，平诊 2 小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时
3、。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。1.实地检查普通放射和CT 是否提供 24 小时值班服务，存在脱岗现象次扣 20 分；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后 15 分钟否到位；不宜搬动的其他病人在申请 6 小时内是否完成，一项超时扣分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如 CT、MRI出具报告时间。4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表意度每下降 1%扣 5 分。制度 建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；建立影像诊断追踪随访制度并落实。1.查阅资料，看是否
4、建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑误诊病例讨论记录本，制度未落实每项扣 10 分；2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半次；每缺一次会议扣 10 分；整改措施不到位一项扣 10 分；3.查随访登记并抽查其中 4 份病历，随访制度未落实扣 10 分；控制 建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一次；明确各类检查质量评价标准；建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量；1.查资料和会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价扣 5 分；质控会议每缺一次扣 10 分；2.抽查各类片子各10 份，错查、漏查项目及部位，每项扣 20 分；普通
5、X线甲片率70%，CR、DR、CT、MRI甲片率95%，废片率1%；CT 检查阳性率应70%，MRI检查阳性率70，大型 X光机检查阳性率70，CR阳性率50%。3.查 X线 CT 检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1 种甲片率低于要10 分；废片率超过要求各扣 10 分；阳性率每低于 1%扣 5 分；书写 建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印报告。1.抽查各类报告单共30 份，未按规定审签扣 10 分；份报告单书写不规范扣 5 分；3.存在漏诊、误诊每例扣 20 分；管理 建立并严
6、格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材；从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介入诊疗技术规范，严格掌握介入诊疗技术的适应症，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价；有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供 24小时诊疗服务。1.查阅相关资料，制度或规范每缺一项扣 5 分；制度、规范不落实扣2.查相关证书，1 人资质不符合扣 10 分；3.查阅随访记录及质量评价记录登记，无记录扣 10 分。4.抽查介入手术病历，并查设备科介入器材是否经过准入后使用，未备科准入扣 20 分，介入操作违反技术规范（如无适
7、应症、有禁忌症、操作流程等）每次扣 30 分。防护 机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接受检测并达到相应技术要求；放射工作人员必须接受放射防护培训；放射警示标识醒目；X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测标以及人员未培训各扣 5 分；2.现场检查，无射线警示标识扣 5 分；放射工作人员工作时未按规定个人剂量剂扣 10 分；3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣 5 分；非受检人员无故接射扣 10 分；4.防护用品未按规定使用和保管扣 10 分；服务和指任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务
8、安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；质量小组责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合
9、本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35%医院管理职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作
10、技术、医疗废物管理 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射诊疗管理规定等相关法律法规和规章依法取得放射诊疗许可证大型医用设备配置许可证等专业设置人员配备及其设备设施符合医院功能任务要求满足临床需要能提供小时急诊检查格审核制度环境保护操作人员与患者个人防护达到标准要求患者医师与护理人员对医学影像部门服务满意二评价指标大型设备检查目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间小时检查阳性率检查阳性率大型光机检查阳性率患者医普通放射介入放射或数字胃实地检查普通放射和是否提供小时值班服务存在脱岗现象肠
11、线机等能满足医院临床日常诊疗需求次扣分普通放射和有医师值班能提供小时急诊服务对急实地查看或询问临床科室急危重病人床旁检查接到电 二、医院感染管理 三、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定医院感染管理的各项规章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实每项扣 10 分；据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感组织体系；1.科室未建立感染管理小组扣 5 分；2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%染管理部门是否实行目标管理责任制
12、，职责明确；未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5 分；建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣 5 分；程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣 5 分；立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和染报告制度；未建立制度扣 5 分；规定报告；未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分 定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透导管室、临床检验部门和消毒供应室等 未制定制度扣 5 分；在违反规范的情况。违反规范每次扣 5 分 有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括
13、呼吸机相关性肺炎、导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析染等。上述医院感染率10%每超过 1%扣 2 分（总计 10 分）；建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职防护制度。无制度扣 5 分；1 项制度未落实扣 10 分；存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣 5 分；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣 20 分；定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣 20 分；效果是否达标。监测效果不达标，每次扣 10 分；
14、开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5 分；按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分；按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分；建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落实扣 10 分；职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣 10 分；评价指标 感染现患率10，特殊科室如 ICU、血液科、肿瘤科15 每超过 1%扣 5 分；感染现患调查实查率96。每下降 1%扣 2 分；器械消毒灭菌合格率 100。每下降 1%扣 10 分；彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例放
15、射诊疗管理规定等相关法律法规和规章依法取得放射诊疗许可证大型医用设备配置许可证等专业设置人员配备及其设备设施符合医院功能任务要求满足临床需要能提供小时急诊检查格审核制度环境保护操作人员与患者个人防护达到标准要求患者医师与护理人员对医学影像部门服务满意二评价指标大型设备检查目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间小时检查阳性率检查阳性率大型光机检查阳性率患者医普通放射介入放射或数字胃实地检查普通放射和是否提供小时值班服务存在脱岗现象肠线机等能满足医院临床日常诊疗需求次扣分普通放射和有医师值班能提供小时急诊服务对急实地查看或询问临床科室急危重病人床旁检查接到电质量考核内容及标准 评分方法、严格执行
16、查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措 查对制度每一环节执行不到位每次
17、扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣由此导致的差错扣每次扣 30 分；门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣 10 分；、提高用药安全 药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 药柜无专人管理扣 10 分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣由此导致的差错扣每次扣 30 分；方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 未认真核对每次扣 10 分，
18、由此导致的差错扣每次扣 30 分；与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或配制专用设施 输液配制和输注违法规范每次扣 20 分；由此导致的差错扣每次扣 30建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执观察制度和程序，且有文字证明 考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次 5 分，临床使时未加强巡视和观察扣 11 分；师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反询服务指导 临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药扣
19、临床药师 5 分；1 例药品应临床药师未提供咨询服务扣 5 分。用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣 20 分；、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口话通知的医嘱 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣 10 分，由此导致的差错扣每分；对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医士应向医生重述，在执行时实施双重检查 紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣 1此导致的差错扣 30 分；头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须整的记录检验结果和报告者的
20、姓名与电话，进行复述确认无误后方可师使用 接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 10 分；由此导致的差错扣 30 分；术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣 10 分；彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射诊疗管理规定等相关法律法规和规章依法取得放射诊疗许可证大型医用设备配置许可证等专业设置人员配备及其设备设施符合医院功能任务要求满足临床需要能提供小时急诊检查格审核制
21、度环境保护操作人员与患者个人防护达到标准要求患者医师与护理人员对医学影像部门服务满意二评价指标大型设备检查目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间小时检查阳性率检查阳性率大型光机检查阳性率患者医普通放射介入放射或数字胃实地检查普通放射和是否提供小时值班服务存在脱岗现象肠线机等能满足医院临床日常诊疗需求次扣分普通放射和有医师值班能提供小时急诊服务对急实地查看或询问临床科室急危重病人床旁检查接到电共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣 5 分。、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配、便捷的手卫生设备和设施
22、，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的施 每一环节不合要求扣 5 分；医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临的安全性 未遵循无菌操作规范每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分；使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣 10 分；的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 10 分；、建立临床实验室“危急值”报告制度 适合本单位的“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣 5 分；值”报告应有可靠途径且检验人员能为
23、临床提供咨询服务。报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重 每一环节不合要求扣 5 分；值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 包含项目不符合实际情况扣 5 分；危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 每一环节不合要求扣 5 分；、防范与减少患者跌倒事件发生、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌的发生 对上述特殊患者或体检人员无防范跌
24、倒措施扣 10 分；倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分；施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣 10 分；务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤为 1：）护理人员配备不足扣 5 分；、防范与减少患者压疮发生 疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣 5 分；施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣 10 分；诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣 5 分；、主动报告医疗安全（不良）事件 彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射诊疗管理规定等相关法律法规和规
25、章依法取得放射诊疗许可证大型医用设备配置许可证等专业设置人员配备及其设备设施符合医院功能任务要求满足临床需要能提供小时急诊检查格审核制度环境保护操作人员与患者个人防护达到标准要求患者医师与护理人员对医学影像部门服务满意二评价指标大型设备检查目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间小时检查阳性率检查阳性率大型光机检查阳性率患者医普通放射介入放射或数字胃实地检查普通放射和是否提供小时值班服务存在脱岗现象肠线机等能满足医院临床日常诊疗需求次扣分普通放射和有医师值班能提供小时急诊服务对急实地查看或询问临床科室急危重病人床旁检查接到电极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）发现 1
26、例医疗安全不良事件未主动报告扣 10 分；务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统告活动 医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣5 分；信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度有针对性的持续改进 未进行针对性的医疗质量持续改进扣 10 分；、鼓励患者参与医疗安全 者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协对诊疗方案的理解与选择 未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣 5 分；请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）物治疗时 在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每分；者在就诊时
27、应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与重要 未告知每次扣 5 分；院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 未公开扣 5 分；精心搜集整理，因文档各种差异性，请按实际需求再行修改编辑调整字体属性及大小 彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射诊疗管理规定等相关法律法规和规章依法取得放射诊疗许可证大型医用设备配置许可证等专业设置人员配备及其设备设施符合医院功能任务要求满足临床需要能提供小时急诊检查格审核制度环境保护操作人员与患者个人防护达到标准要求患者医师与护理人员对医学影像部门服务满意二评价指标大型设备检查目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间小时检查阳性率检查阳性率大型光机检查阳性率患者医普通放射介入放射或数字胃实地检查普通放射和是否提供小时值班服务存在脱岗现象肠线机等能满足医院临床日常诊疗需求次扣分普通放射和有医师值班能提供小时急诊服务对急实地查看或询问临床科室急危重病人床旁检查接到电