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1、综合护理教程案例模版 学生用教案 失血性休克病人急救护理综合训练 一、背景资料 失血性休克主要由于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、消化性溃 疡、宫外孕、肿瘤自发破裂等原因引起大出血，当出血量超过全身总血量的 20%寸，即可发生休克。失血性休克是外科最常见的休克之一，发病急骤，进展 迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，临床上在护理失血性休克病人时，应迅速做好抢救前准备工作，正确配 合医生实施各项抢救措施，严密观察抢救过程中病情的变化，这些也是进行失 血性休克病人急救护理教学时的重点内容。二、教学目标 1、初步学会失血性休克、脾破裂的临床诊断思路。2、掌
2、握失血性休克病人的急救护理措施。3、熟悉急诊手术前的准备工作。三、教学病例 失血性休克病例 姓名：刘梅 性别：女 年龄：26 岁 主 诉：左季肋部被汽车撞伤后疼痛，头晕、无力半小时。病史摘要：下午 6 时左右骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，头晕、无力，半小时后被汽车司机急送到医院。体格检查：T 35C、P 115 次/分、R 24 次/分、BP80/55mmHg CVPIcmHO SPO92%痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，其他查体未 见异常。辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。情景设计 1、初步评
3、估该病人存在什么疾病？有何依据？2、病人被送急诊室，做为接诊护士，应立即采取的护理措施是什么 3、10 分钟后病人仍然腹痛，T 36.5 C、P 103 次/分、R 20 次/分、BP 90/60mmHg CVP4cmHO SPO94%腹部体征同前，此时应进一步采取哪些护理 措施 4、经过半小时的抢救，病人腹痛加重，生命体征好转：T 36.5 C，P 103 次/分，R 20 次/分，BP 90/60mmHg CVP 4cmH SPO94%，全腹压痛、反跳痛 和肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。病人拟转手术治疗，术前半小 时准备工作有哪些 四、教学设计 失血性休克病人急救护理综合训练的教
4、学设计 步 骤 设计 目的 训练内容 教学情景等要求 ECS 病情编辑 第 临床 诊断 1、脾破裂 依据（1）病因：左上腹受伤史。（2）症状：左季肋部疼痛。（3）体征：腹胀、全腹轻度压痛、反跳 痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊 音阳性，肠鸣音减弱。（4）辅助检查：腹腔穿刺抽岀不凝固的 血液 1、监护仪显示：T 35 C、P 115 次/分、R 24 次/分、BP 80/55mmHg CVP 1cmHO SPQ 92%2、学生记录：病因、主 要症状、阳性体征、并 列出初步诊断。Set:液体丢失（血 液）1800ml Set:固定心率 115 下/分 Set:分流分数 0.30 Set:体温 3
5、5 摄氏度 Set:呼吸频率 24 次/分 Set:阻力系数：静脉回 流 3 Set:瞬目慢 步 思维 训练 2、失血性休克 依据（1）病因：脾破裂。（2）症状：头晕、无力。（3）体征 生命体征：血压与脉压差、脉搏、呼吸、体温情况。专科体征：面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。1、监护仪显示：T 35 C、P 115 次/分、R 24 次/分、BP 80/55mmHg CVP 1cmHQ SPQ 92%2、学生记录：病因、主 要症状、阳性体征、并 列出初步诊断。Set:固定心率 115 下/分 Set:分流分数 0.30 Set:体温 35 摄氏度 Set:呼吸频率 24 次/分 Set:阻力系数：
6、静脉回 流 3 Set:瞬目慢 第 步 该病人 急诊入 院，需 立即采 取的护 理措施 1、安置休克体位 2、严密观察生命体征，并详细记录 3、保持呼吸道通畅：清除异物、吸氧 4、迅速建立静脉通路，输液 5、留置导尿管 6、抽血：查血常规、出凝血时间、肝 肾功能；血型和交叉配血试验，迅速输 血 1、监护仪显示：T 35 C、P 115 次/分、R 24 次/分、BP 80/55mmHg CVP 1cmHO SPQ 92%2、准备面罩给氧装置、抽血用物。Set:固定心率 115 下/分 Set:分流分数 0.30 Set:体温 35 摄氏度 Set:呼吸频率 24 次/分 Set:阻力系数：静脉
7、回 流 3 Set:瞬目慢 第 步 病人休 克症状 得到控 制，需 进一步 做好的 护理措 施 1、密切观察病情？注意神志、尿量变 化，观察 T、P、R、BP,每 1530 min 记录一次，瞳孔对光反射情况，腹部情 况（互动 1）2、询问病人病情（互动 2）3、禁食、胃肠减压 4、休克病人应给予保暖，避免受寒 5、按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮发生 6、保持患者输液输血、导尿管的通畅 7、详细记录病情及各项抢救措施，准 确记录液体岀入量 1、监护仪显示：T 36.5 C，P 103 次/分，R 20 次/分，BP 90/60mmHg CVP 4cmHQ SPQ 94%2、互动 1:腹
8、部触诊 时，模拟病人说腹痛。3、互动 2:模拟病人主 诉口渴饿无力腹痛 等，要求进食。4、准备胃肠减压用物 Set:输血量（全 血）500ml Set:固定心率 103 下/分 Set:分流分数 0.15 Set:体温 36.5 摄氏度 Set:呼吸频率 20 次/分 Set:阻力系数：静脉回 流 2.5 第 患者病 1、做好心理护理：病人有精神紧张，1、监护仪显示：T Set:输血量（全 四 情稳 焦虑不安和恐惧心理，护士应向患者及 36.5 C，P 90 次/分，R 血）500ml 步 定，拟 家属解释手术的重要性、意义和目的、20 次/分，BP Set:固定心率 90 下/分 转手术 手
9、术过程及手术的安全性。（互动 3）105/70mmHg Set:分流分数 0.02 室手 2、青普皮试 CVP 6cmH0 Set:体温 36.5 摄氏度 术，术 3、备皮 SPQ96%Set:呼吸频率 13 次/分 腹部损伤引起的肝脾破裂消化性溃疡宫外孕肿瘤自发破裂等原因引起大出血当出血量超过全身总血量的寸即可发生休克失血性休克是外科最常见的休克之一发病急骤进展迅速并发症严重若未能及时发现及治疗常因多器官功能衰竭造救过程中病情的变化这些也是进行失血性休克病人急救护理教学时的重点内容二教学目标初步学会失血性休克脾破裂的临床诊断思路掌握失血性休克病人的急救护理措施熟悉急诊手术前的准备工作三教学病
10、例失血性休克病例姓名刘感左季肋部疼痛头晕无力半小时后被汽车司机急送到医院体格检查次分次分痛苦面容面色苍白表情淡漠步骤设计目的训练内容教学情景等要求病情编辑脾破裂依据病因左上腹受伤史症状左季肋部疼痛体征腹胀全腹轻度压痛反跳痛和 前半小 时准备 工作 4、配血 5、术前用药：阿托品 0.5mg+苯巴 比妥钠 0.1 肌内注射。6、严密监测生命体征，观察腹部情 况。2、互动 3:我好紧张，为什么要手术能否不开 刀 3、准备备皮用物 Set:阻力系数：静脉回 流 1.2 五、教学流程 情景一：根据上述病例，初步评估该病人存在什么疾病？有何依据？参考答案 1、脾破裂 依据：（1）病因 左上腹受伤史。（2
11、）症状 左季肋部疼痛。（3）体征 腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明 显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。（4）辅助检查腹腔穿刺抽出不凝固的血液 2、失血性休克 依据：（1）病因脾破裂。（2）症状头晕、无力。（3）体征 生命体征：T 35 C、P 115 次/分、R 24 次/分、BP 80/55mmHg CVP1cmHO SPO 92%专科体征：面色苍白、表 情淡漠、四肢湿冷。教学设计的目的 情景一教学活动的设计目的是训练学生形成正确的临 床诊断思维，能够从病因、症状、体征、辅助检查四个方面提出诊断依据，使得学生在临床护理工作中，能从上述四个方面完整地、规范地书写护理病 历或记录。此
12、外，学生只有在熟悉某种疾病的典型临床表现基础上，才能正 确进行病情观察，临床诊断思维的训练，可以加强学生对疾病的了解，使得 学生知道怎样通过对病人症状、体征、辅助检查结果的观察，来了解病人通 过抢救病情的变化。情景二 该病人被送急诊室，做为接诊护士，应立即采取的护理措施有哪些 参考答案 1、安置休克体位。2、测量或使用心电监护了解目前病人的生命体征，并详细记录。3、保持呼吸道通畅 清除呼吸道异物、吸氧。4、迅速建立静脉通路，输液。5、留置导尿管。6、抽血 查血常规、出凝血时间、肝肾功能；血型和交叉配血试验，迅速输血。教学设计的目的 学生在外科护理学、急救护理学等课程都学习过休 克病人的急救护理
13、措施，但真正遇到病人就措手不及，不知怎样运用，情 景二教学设计目的就是训练学生，如果做为接诊护士遇到刚送到急诊室或 病房的休克病人时，应立即采取的急救护理措施的内容、实施的顺序和正 确的操作方法。腹部损伤引起的肝脾破裂消化性溃疡宫外孕肿瘤自发破裂等原因引起大出血当出血量超过全身总血量的寸即可发生休克失血性休克是外科最常见的休克之一发病急骤进展迅速并发症严重若未能及时发现及治疗常因多器官功能衰竭造救过程中病情的变化这些也是进行失血性休克病人急救护理教学时的重点内容二教学目标初步学会失血性休克脾破裂的临床诊断思路掌握失血性休克病人的急救护理措施熟悉急诊手术前的准备工作三教学病例失血性休克病例姓名刘
14、感左季肋部疼痛头晕无力半小时后被汽车司机急送到医院体格检查次分次分痛苦面容面色苍白表情淡漠步骤设计目的训练内容教学情景等要求病情编辑脾破裂依据病因左上腹受伤史症状左季肋部疼痛体征腹胀全腹轻度压痛反跳痛和情景三：10 分钟后病人仍然腹痛，T 36.5 C、P 103 次/分、R 20 次/分、BP 90/60mmH、g CVP 4cmH2O、SPO2 94%，腹部体征同前，此时应进一步采 取哪些护理措施 参考答案 1、密切观察病情？注意神志、尿量变化，观察 T、P、R BP,每 15 30 min 记录一次，瞳孔对光反射情况，腹部情况（互动 1:腹部触诊时 说腹痛）。2、询问病人病情（互动 2：
15、病人主诉口渴、饿、无力、腹痛等症状，要求进食，如何帮助病人）3、禁食、胃肠减压。4、休克病人应给予保暖，避免受寒。5、按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。6、保持患者输液输血、导尿管的通畅。7、详细记录病情及各项抢救措施，准确记录液体出入量。教学设计的目的 休克病人在抢救过程中护理的重要内容之一就是做 好病人的病 情观察，情景三的教学设计目的是训练学生针对脾破裂引起的失血性休克 病人进行病 情观察时，怎样通过病情询问了解症状的变化情况体征、辅助检查重点应 观察哪些 内容并与刚入院情况进行比较，明确目前病人通过抢救病情是好转或是恶 化。同时 让学生知道病人入院后进一步应做好的护理措施有
16、哪些实施的顺序和正确 操作的方 法，特别强调护理记录书写的训练。情景四：经过半小时的抢救，病人腹痛加重，生命体征好转：T 36.5C，P 103 次/分，R 20 次/分，BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 94%，全腹压痛、反 跳痛和肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。病人拟转手术治 疗，术前半小时准备工作有哪些 参考答案 1、做好心理护理（互动 3：我好紧张，为什么要手术能否不开刀）向 患者及家属解释手术的重要性、意义和目的、手术过程及手术的安全 性，消除其紧张、焦虑和恐惧等不良心理。2、青普皮试 3、备皮（范围）4、备血 5、术前用药：阿托品 0.5mg 苯巴比
17、妥钠 0.1 肌内注射。6、严密监测生命体征，观察腹部情况。教学设计的目的 本病例是由于脾破裂导致失血性休克的发生，治疗 原则是在积 极抗休克的同时急诊手术，情景四教学设计的目的是在学生已经熟练掌握 择期手术术 前准备的前提下，训练学生急诊手术病人术前准备的内容、实施顺序和正 确操作方法。腹部损伤引起的肝脾破裂消化性溃疡宫外孕肿瘤自发破裂等原因引起大出血当出血量超过全身总血量的寸即可发生休克失血性休克是外科最常见的休克之一发病急骤进展迅速并发症严重若未能及时发现及治疗常因多器官功能衰竭造救过程中病情的变化这些也是进行失血性休克病人急救护理教学时的重点内容二教学目标初步学会失血性休克脾破裂的临床诊断思路掌握失血性休克病人的急救护理措施熟悉急诊手术前的准备工作三教学病例失血性休克病例姓名刘感左季肋部疼痛头晕无力半小时后被汽车司机急送到医院体格检查次分次分痛苦面容面色苍白表情淡漠步骤设计目的训练内容教学情景等要求病情编辑脾破裂依据病因左上腹受伤史症状左季肋部疼痛体征腹胀全腹轻度压痛反跳痛和