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1、妇产科 2014年 2月护理业务查房记录 查房时间：2014年 02月 26日 参加查房人员:主持人：赵艳 内容：待产妇的护理 一：病人基本情况 姓名：杨华瑞 住院号：12094249 年龄:22 岁 民族：汉 产妇因停经 10 月余，腹隐痛 2小时入院。精神好，步入病房。宫口未开，宫缩不规律，胎膜未破，胎心音 133-140次/分，遵医嘱 给产科 II级护理，普食，严观产程进展情况。体温：36.4 C 脉搏：81 次/分 呼吸：19 次/分 血压：124/81mmHg 身高：155cm 体重：62KG 发育：正常营养：良好体形：适中体位：自主体位步态:正 表情：自如而容：正常而容神态：清楚配
2、合检查:合作 WH：97cm 身高：35cm 胎位：L0 胎心：135 次/分 宫缩:有不规律宫缩 外阴及肛门：未见水肿，静脉曲张，痔疮等异常。骼前上棘间径 26cm,骼悄间径 28cm,舐耻外径 18cm,坐骨结节 间径8cm,出口后失状径未测，肛查先露头-3-2,宫口容受 1指尖，内 骨盆未见异常，综上，估计胎儿约 3000、3500g 2014 年 2月 25 日 B 超：胎方位：头位，有胎心胎动，脐带绕颈。二：初步诊断 1、Gf 40 周宫内孕 L0 活胎待产 2：脐带绕颈 三：护理诊断及护理措施 Px 疼痛：与宫缩及胎动有关。L 减轻疼痛 1、鼓励产妇描述对疼痛的感受，产妇家属及助产
3、人员陪伴在侧 聆听，帮助其采取有效的措施来缓解疼痛，如指导产妇深呼吸等。若 产妇腰舐部胀痛时，用手拳压迫腰舐部，常能减轻不适感。2、通过音乐、谈话等方法转移产妇的注意力，减轻其疼痛的感 觉。0】患者的疼痛得到一定的缓解 匕焦虑：与知识缺乏及担心分娩有关。L 减轻或消除焦虑 1、充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者,为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。2、积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿 平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。0：患者的焦虑情绪得到缓解 P3舒适的改变：与环境嘈杂、子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂 有关。Is促进舒适 1、提供良好的环境：病房保持安静无
4、噪音，尽量避免操作 时的金属碰撞声，减少不良刺激。2、补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食 高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分，以保证产程 中保持精力和体力的充沛。3、排尿：临产后，鼓励产妇每 24h 排尿 1次，以免膀胱 充盈影响宫缩及抬头下降。03产妇表示不同程度的不适减轻，没有痛苦面容 P,有胎儿受伤的危险 I.严密观察胎儿情况 1、密切观察胎心率的变化，检测胎动及胎儿宫内安危，定 时观察羊水性状、颜色、气味等。2、头先露者，如混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧 的表现，应及时给与吸氧等处理。0.胎儿无并发症发生 四、讨论发言：1、主管护师黄丽梅发言：密切观察患者
5、的胎心音及产程进展,华瑞住院号年龄岁民族汉产妇因停经月余腹隐痛小时入院精神好步入病房宫口未开宫缩不规律胎膜未破胎心音次分遵医嘱给产科级护理普食严观产程进展情况体温脉搏次分呼吸次分血压身高体重发育正常营养良好体形适中体位自主静脉曲张痔疮等异常骼前上棘间径骼悄间径舐耻外径坐骨结节间径出口后失状径未测肛查先露头宫口容受指尖内骨盆未见异常综上估计胎儿约年月日超胎方位头位有胎心胎动脐带绕颈二初步诊断周宫内孕活胎待产脐带绕颈三护理诊有效的措施来缓解疼痛如指导产妇深呼吸等若产妇腰舐部胀痛时用手拳压迫腰舐部常能减轻不适感通过音乐谈话等方法转移产妇的注意力减轻其疼痛的感觉患者的疼痛得到一定的缓解匕焦虑与知识缺乏
6、及担心分娩有关减轻或消除焦宫口开 3cm 以前至少每小时听胎心音 1次，宫口开 3cm 以后，每 15-30 分钟听胎心音 1次。2、护师陈婷发言：我们观察产程的责任护士应该及时向医生 报告患者的产程进展，如产程无进展，应该遵医嘱给相应的处理。3、护士马艳发言：此患者不能忽略了心理护理，应该教会病 人对疼痛的正确认识。五、护士长总结发言：大家发言的很好，真正的为患者考虑了，希望大家能将所提 出的护理措施落实到位。华瑞住院号年龄岁民族汉产妇因停经月余腹隐痛小时入院精神好步入病房宫口未开宫缩不规律胎膜未破胎心音次分遵医嘱给产科级护理普食严观产程进展情况体温脉搏次分呼吸次分血压身高体重发育正常营养良好体形适中体位自主静脉曲张痔疮等异常骼前上棘间径骼悄间径舐耻外径坐骨结节间径出口后失状径未测肛查先露头宫口容受指尖内骨盆未见异常综上估计胎儿约年月日超胎方位头位有胎心胎动脐带绕颈二初步诊断周宫内孕活胎待产脐带绕颈三护理诊有效的措施来缓解疼痛如指导产妇深呼吸等若产妇腰舐部胀痛时用手拳压迫腰舐部常能减轻不适感通过音乐谈话等方法转移产妇的注意力减轻其疼痛的感觉患者的疼痛得到一定的缓解匕焦虑与知识缺乏及担心分娩有关减轻或消除焦