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1、拔牙手术协议书我的牙齿 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈 及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人 表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这 些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等 变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他 与身体健康有关的情况。我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医 生讲明：1 .炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传 染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2 .心脏
2、病3 .高血压：高于180 / lOOmmhg4 .血液病：贫血、白血病、出血性紫瘢、血友病、糖尿病、甲亢、 肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1.牙折断些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等 变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他 与身体健康有关的情况。一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前 向医生讲明1 .炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传 染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2 .心脏病3 .高血压：高于180 / lOOmmhg4 .血液
3、病：贫血、白血病、出血性紫瘢、血友病、糖尿病、甲亢、 肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况1.牙折断3 .上颌结节折断4 .邻牙或对合牙折断或损伤5 .下颌骨折断6 .颗下颌关节脱位7 .牙根进入上颌窦8 .出血9 .牙龈损伤10 .下唇损伤11 .下颌管损伤12 .须神经损伤13 .舌神经损伤14 .舌及口底损伤15 .上颌窦底穿孔16 .拔牙术后疼痛17 .拔牙术后感染18 .干槽症19 .颍下颌关节炎20 .张口受限21 .皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出 现延迟愈合和变态反应，以及唇
4、、须部、脸、舌、颊和牙齿的不适, 这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈 愈合。我同意遵循医嘱要求1 .所咬棉卷在30分钟后取出。2 .当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3 .当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4 .勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5 .复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻 局部肿痛。6 .当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。7 .术后可根据医嘱口服止疼止血药。8
5、 .牙拔除术2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。9 .特殊情况与医生联系，医生电话： 。四、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻 醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的 工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护 理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我 同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议: 在我的治疗前或当中，我所问到的有
6、关拔牙手术风险能得到更详细地 说明。拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。病人（签字）：证人（签字）：年一月日年一月日签订地点：签订地点：整形手术协议书以下是为大家整理的整形手术协议书文章，供大家参考！我提示 更多合同范本请点击以下链接:租房合同I劳动合同|租赁合同|劳务 合同|用工合同|购销合同|装修合同姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了努力，仍会不能满足各自的 要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应 理解与认可。（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或
7、半年以上。在此期 间手术效果无可比性。（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常, 术者概不负责。（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该 情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关, 患者应及时就医，不能以此无故纠缠。（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细 研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受 该项手术并承担一定风险。患者或家属签字：医生签字:手术合同病历号码：病人
8、,性别，年 月 日生，因患 需实施 手术,经贵院 医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：一、需实施手术的原因。二、 手术成功率或可能发生的并发症及危险。贵院实施手术时，应善尽医 疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复 期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。此致 医院（诊所）立同意书人（签章）:身份证号码:住址:电话： 与病人的关系： 年 月一日附件一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署 的，可由其家属签署。二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关 系栏”应填写与病人的关系。三、医院为病人实施手术后，如有再度 实施手术的必要，除
9、有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书, 始得为之。四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。腹腔镜检查及手术知情同意书腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.51cm的微型口 34个，将内窥镜 置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器 械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。你是因为：而施术。一般安排在月经干净37天，住院在 手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较 安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1 .麻醉以外，需要抢救。2 .出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。3 .术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。4 .如因不
10、育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功， 术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕， 新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。5 .术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。6 .术后可能复发需进一步治疗。您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生 医疗纠纷，请签字。患者（签字）：谈话医生（签字）：家属（签字）：年月日 年月日签订地点：签订地点：3 .上颌结节折断4 .邻牙或对合牙折断或损伤5 .下颌骨折断6 .颗下颌关节脱位7 .牙根进入上颌窦8 .出血9 .牙龈损伤10 .下唇损伤11 .下颌管损伤12 .领神经损
11、伤13 .舌神经损伤14 .舌及口底损伤15 .上颌窦底穿孔16 .拔牙术后疼痛17 .拔牙术后感染18 .干槽症19 .颗下颌关节炎20 .张口受限21 .皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出 现延迟愈合和变态反应，以及唇、须部、脸、舌、颊和牙齿的不适, 这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈 和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。 我同意遵循医嘱要求：1 .所咬棉卷在30分钟后取出。2 .当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3 .当日宜进软食，食
12、物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4 .勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5 .复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻 局部肿痛。6 .当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。7 .术后可根据医嘱口服止疼止血药。8 .牙拔除术2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。9 .特殊情况与医生联系，医生电话：o我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻 醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的 工作。对于用于牙
13、科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护 理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我 同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议:在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地 说明。拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。病人（签字）：证人（签字）：年月日 年月日签订地点：签订地点：拓展阅读手术协议书我的牙齿 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿 O医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈 及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就
14、我个人 表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这 些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等 变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他 与身体健康有关的情况。一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前 向医生讲明1 .炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传 染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2 .心脏病3 .高血压：高于180 / lOOmmHg4 .血液病：贫血、白血病、出血性紫瘢、血友病、糖尿病、甲亢、 肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以
15、下情况1 .牙折断2 .牙槽骨折断3 .上颌结节折断4 .邻牙或对合牙折断或损伤5 .下颌骨折断6 .颗下颌关节脱位7 .牙根进入上颌窦8 .出血9 .牙龈损伤10 .下唇损伤11 .下颌管损伤12 .须神经损伤13 .舌神经损伤14 .舌及口底损伤15 .上颌窦底穿孔16 .拔牙术后疼痛17 .拔牙术后感染18 .干槽症19 .颗下颌关节炎20 .张口受限21 .皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出 现延迟愈合和变态反应，以及唇、亥页部、脸、舌、颊和牙齿的不适, 这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有
16、准确估计 牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈 愈合。我同意遵循医嘱要求1 .所咬棉卷在30分钟后取出。2 .当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3 .当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4 .勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5 .复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻 局部肿痛。6 .当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。7 .术后可根据医嘱口服止疼止血药。8 .牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。9 .特殊情况与医生联系，医生电话： o 四、我同意按医嘱要求的做
17、定期检查。同时须交一些合理的检查费。 有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻 醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的 工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护 理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我 同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议: 在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地 说明。拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。病人（签字）：证人（签字）：年月日 年月日签订地点：签订地点：手术协议我的牙齿 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿 0医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈 及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人 表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这