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1、编号：WD-HT-0113拔牙手术协议书新（协议专业版）协议书AGREEMENT DOCUMENT甲方：乙方：日期：协议系列文字均可修改-企业公民常用合同拔牙手术协议书新（协议专业版）说明：甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商签署协议，在协议期限内按照协议约定或 者依照法律规定履行义务，保证权利双方合法权益不受损害，如有需要可以下载修改或直接打印。我的牙齿 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿 O医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从 牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我 个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准
2、确无误地告诉了医 生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、 粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任 何其他与身体健康有关的情况。我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前 向医生讲明：1 .炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急 性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后.心脏病2 .高血压:高于180 / lOOmmhg.血液病：贫血、白血病、出血性紫瘢、血友病、糖尿病、甲协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会
3、发生以下情况：1 ,牙折断.牙槽骨折断2 .上颌结节折断.邻牙或对合牙折断或损伤3 .下颌骨折断.颗下颌关节脱位4 .牙根进入上颌窦.出血5 .牙龈损伤.下唇损伤6 .下颌管损伤.须神经损伤7 .舌神经损伤.舌及口底损伤8 .上颌窦底穿孔.拔牙术后疼痛企业公民常用合同.拔牙术后感染9 .干槽症.颗下颌关节炎10 .张口受限.皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能 会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、亥页部、脸、舌、颊和牙齿的不 适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计 牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、
4、酗酒或偏食都可能影响牙龈 愈合。我同意遵循医嘱要求：1 .所咬棉卷在30分钟后取出。2 .当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防 出血。3 .当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4 .勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮，以防出血。5 .复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以 减轻局部肿痛。6 .当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同检查。7 .术后可根据医嘱口服止疼止血药。8 .牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙 移位。9 .特殊情况与医生联系,医生电话：o
5、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从 麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害 的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我 的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益, 我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建 议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详 细地说明。拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。病人（签字）：证人（签字）：年一月日 年一月一日协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同签订地点：签订地点：您可以在此处填写公司名称或地址YOU CAN FILL IN THE COMPANY NAME OR ADDRESS HERE