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1、新余市人民医院妇科持续质量改进（PDCA）记录表 科室名称 妇科 质量管理年 份 2015年 9 月 01日 编号 质量管 理主题 加强护理文书书写质量 预期目标 护理文书书写正确率为 100%监测目标 时间 2015年 8月 01日 2015年 9月 01日 结果 护理文书书写不规范 护理文书质量提高 问题叙述 护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体 温单漏项严重，比如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血 压，手术时间未及时记录；医嘱单中执行人漏签名以及签字不清晰等 计戈 U(Plan)1、改进方案 定期组织全科人员学习相关法律法 规和病历书写规范
2、 加大管理力度，进行护理人员思想教 育。找出常绘制错误的体温单，输血记录 实施(Do):1、合理调配人员，做到按需排班。2、组织全科护理人员学习培训护理文书书 写规范。3、加大护理文书书写的培训力度。4、要求全部护理人员熟练并正确使用电子 病历 5、加强责任心，细心检查，做到班班查，互原因分析 责任心欠 评估单、输血 漏评估人 医生打印不及 漏写大 发烧病人漏复试或降 医嘱护士、医生漏签字 药敏结果未及时记录 工乍检查不够 漏入院时 呼吸写错行或漏 体重、新病人漏血压、流程不严 对标准了解不 制度执行不填写不完整漏项 弋输血记录单填写不 护理文书质量低 手术时间未及 体温单 抽血漏签名医生 已
3、回的特殊检查仍用铅 -引流量记录时间未更 t医嘱单 是否展幵调查与改进：V展幵 PDCA 调查与改进 偶发性异常，不需调查 主题预期目标护理文书书写正确率为监测目标时间年月日年月日结果护理文书书写不规范护理文书质量提高护理文书存在的主要问题如字迹潦草难以辨认未按规定及时完成病历体温单漏项严问题叙述重比如测量体温次数缺少大小便度执行不填写不完整漏项弋输血记录单填写不责任心欠流程不严对标准了解不工乍检查不漏入院时漏评估人漏写大发烧病人漏复试或降手术时间未及药敏结果未及时记录呼吸写错行或漏体重新病人漏血压医生打印不及医嘱护士医生改进展幵调查与改进偶发性异常不需调查计戈改进方案实施合理调配人员做到按需
4、排班组织全科护理人员学习培训护理文书书写定期组织全科人员学习相关法律法规和规范病历书写规范加大管理力度进行护理人员思想教育找出常绘单等模板，组织全科学习。个班加强责任心，及时正确绘制体温单，输 血记录单等。2、时间：2015年 8月 01日至 2015年 9月 01 日 相督促。6、实施奖罚措施 处理（Action）:检查（Check）：1、标准化：制疋妇科护理文书质控小 1、科室护士长对科室护理质量每周进行 组 一次全面检查，发现问题及时进行反馈，2、持续监控：每月进行监测并做好信 提出改进措施并与当事人进行有效的沟 息反馈。通 3、目前妇科护理文书书写质量等到改 2、科至成立护理质里检查小
5、组，由科至 善 善,仍需持续质量改进。护理骨干任组长，每组 1-2名组员，每 周对护理质量重点检查 1-2次，并有记 录，对发现的问题及时报告护士长，护 士长在晨会上进行总结并提出处理意见 及改进措施 3、培养慎独精神 主题预期目标护理文书书写正确率为监测目标时间年月日年月日结果护理文书书写不规范护理文书质量提高护理文书存在的主要问题如字迹潦草难以辨认未按规定及时完成病历体温单漏项严问题叙述重比如测量体温次数缺少大小便度执行不填写不完整漏项弋输血记录单填写不责任心欠流程不严对标准了解不工乍检查不漏入院时漏评估人漏写大发烧病人漏复试或降手术时间未及药敏结果未及时记录呼吸写错行或漏体重新病人漏血压医生打印不及医嘱护士医生改进展幵调查与改进偶发性异常不需调查计戈改进方案实施合理调配人员做到按需排班组织全科护理人员学习培训护理文书书写定期组织全科人员学习相关法律法规和规范病历书写规范加大管理力度进行护理人员思想教育找出常绘