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1、2015年护理质量与安全管理工作计划 为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人 为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量 零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创二级甲等医院为核心，以 护理质量持续改进为重点，落实 PDCA 勺质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年 度护理质量与安全管理工作计划。一、完善护理质量管理体系，培养一支良好勺护理质量管理队伍 1、完善由分管院长领导下勺护理质量与安全管理委员会，下设 八个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小 组分为病房管理质量控制组、基础护理质量控制
2、组、护理记录质量控 制组、护理规章制度落实组、三基训练控制组、护理服务质量控制组 医院感染重点部门质量控制组。2、落实各专科护理小组技术指导勺职责，专科小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮勺治疗以及安全输 液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。3、护士长为科室护理质量管理勺第一责任人，成立相应护理质 量控制小组，明确职责落实到位，并要求有质控记录可查。4、采取以科室自控为核心，院控为重点勺二级质控模式，以达 到护士能自觉规范执业勺目勺。二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录 表医院评审标准实施细则，并在 2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完
3、善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注 重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管 理组增加护理核心制度检查等。2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。三、制定护理质量与安全管理目 序 号 检杳项目 标准值 序 号 检杳项目 标准值 1 分级护理质量评价标准（二、三级）90 分 14 住院患者护理服务 满意度 95%2 分级护理质量评价标准（特、一级）90 分 15 手卫生执行率 95%3 病区管理质量评价标准 90 分 16 洗手正确率 95%4 消毒隔离管理质量评价标准 100 分 17 安全目标知晓
4、率 100%5 急救管理质量评价标准 100%18 职业防护及护士职 业暴露处置知晓率 100%6 护理记录单质量评价标准 90 分 19 优质护理服务目标 及内涵知晓率 100%7 体温单质量评价标准 90 分 20 患者跌倒、坠床等 意外事件报告处置 流程知晓率 95%8 相关护理文书质量评价标准 90 分 21 护理安全（不良）事件报告制度知晓 率 100%量努力实现护患关系零距离护理质量零缺陷护理服务零投诉的目标要求以创二级甲等医院为核心以护理质量持续改进为重点落实勺质量管理方法采取目标式数据化管理促进医院护理技术水平管理水平不断提升特制定本年度护理质量量与安全管理委员会下设八个护理质
5、控小组明确工作职责落实工作内容护理质量控制小组分为病房管理质量控制组基础护理质量控制组护理记录质量控制组护理规制度落实组三基训练控制组护理服务质量控制组医院感染重点部门质治疗以及安全输液提供技术指导规范护理行为确保护理安全护士长为科室护理质量管理勺第一责任人成立相应护理质量控制小组明确职责落实到位并要求有质控记录可查采取以科室自控为核心院控为重点勺二级质控模式以达到护士9 护理安全管理质量评价标准 90 分 22 基础技术操作考核 90 分 量努力实现护患关系零距离护理质量零缺陷护理服务零投诉的目标要求以创二级甲等医院为核心以护理质量持续改进为重点落实勺质量管理方法采取目标式数据化管理促进医院
6、护理技术水平管理水平不断提升特制定本年度护理质量量与安全管理委员会下设八个护理质控小组明确工作职责落实工作内容护理质量控制小组分为病房管理质量控制组基础护理质量控制组护理记录质量控制组护理规制度落实组三基训练控制组护理服务质量控制组医院感染重点部门质治疗以及安全输液提供技术指导规范护理行为确保护理安全护士长为科室护理质量管理勺第一责任人成立相应护理质量控制小组明确职责落实到位并要求有质控记录可查采取以科室自控为核心院控为重点勺二级质控模式以达到护士 10 病区查对制度执行情况检查 表 90 分 23 专科技术操作考核 85 分 11 安全输血护理质量评价标准 90 分 12 围术期护理质量评价
7、标准 90 分 13 纯母乳喂养率 90%四、规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结 1、各科室制定年度质量控制计划，重点解决本科室存在的突出 问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。2、围绕质量控制计划目标，定期质量检查，质量改进效果力求 数据化。五、采取 PDCA 的质量管理方法，实施多维度质量控制 1、每月行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的 问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情 况。要求每次行政查房内容不少于 2项。2、晚夜查房及节假日查房。护理部安排护士长每周轮流进行的 晚夜
8、查房及节假日查房，夜班查房时间为晚 10时后，重点督查核心 制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等。3、月护理质量检查。检查内容根据年度计划护理质量控制安排 或上月存在的突出问题，重点督查 1-2个重点项目，由相应的质量 小组长负责落实，并和护理部交流检查情况，在全院护士长会上通报 检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。4、季度护理质量检查。每季度进行全面护理质量检查，检查时 间各组量努力实现护患关系零距离护理质量零缺陷护理服务零投诉的目标要求以创二级甲等医院为核心以护理质量持续改进为重点落实勺质量管理方法采取目标式数据化管理促进医院护理技术水平管理水平不断提升特制定本年
9、度护理质量量与安全管理委员会下设八个护理质控小组明确工作职责落实工作内容护理质量控制小组分为病房管理质量控制组基础护理质量控制组护理记录质量控制组护理规制度落实组三基训练控制组护理服务质量控制组医院感染重点部门质治疗以及安全输液提供技术指导规范护理行为确保护理安全护士长为科室护理质量管理勺第一责任人成立相应护理质量控制小组明确职责落实到位并要求有质控记录可查采取以科室自控为核心院控为重点勺二级质控模式以达到护士可自行决定或由护理部统一安排，各组长负责本组护理质量督 查落实，并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检 查结果，提出整改措施及下一步工作思路。5、护理专业小组每季度组织 1
10、 次检查，由各组长安排检查人员、内容及时间，平时根据科室需要及申请随时指导。每季度并和护理部 交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措 施及下一步工作思路。6、护理部每季度组织 1 次全院病人对护理工作满意度调查、外 科医生对手术室工作满意度调查、各临床科室对供应室工作满意度调 查，各科室每月组织 1 次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士 服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。7、落实护理质量持续改进、护理问题整改反馈由各组长负责组 织落实，每季度对本组存在的问题至少有 1 次反馈督查及小结。8、每季度召开护理质量及安全分析会议，每年召开全院护理人 员安全会议 1
11、-2 次。每次检查后及时下发护理质量与安全通报，在 通报全院护理质量、护理安全、满意度、护理考试、日常工作考评等 情况。9、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，设立质控组 长，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在 的问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召 开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量 控制成员应召开 1-2 次会议，总结阶段工作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现问题可通 过口头方式及时通知当事人或报量努力实现护患关系零距离护理质量零缺陷护理服务零投诉的目标要求以创二级甲等医院为
12、核心以护理质量持续改进为重点落实勺质量管理方法采取目标式数据化管理促进医院护理技术水平管理水平不断提升特制定本年度护理质量量与安全管理委员会下设八个护理质控小组明确工作职责落实工作内容护理质量控制小组分为病房管理质量控制组基础护理质量控制组护理记录质量控制组护理规制度落实组三基训练控制组护理服务质量控制组医院感染重点部门质治疗以及安全输液提供技术指导规范护理行为确保护理安全护士长为科室护理质量管理勺第一责任人成立相应护理质量控制小组明确职责落实到位并要求有质控记录可查采取以科室自控为核心院控为重点勺二级质控模式以达到护士告护士长。科室针对反复存在问题开 展品管圈活动，每年至少完成一例品管圈活动
13、，并取得成效。六、质控分组及检查安排 1、质控分组安排 2、护理质量检查安排 护理部 2017 年元月 量努力实现护患关系零距离护理质量零缺陷护理服务零投诉的目标要求以创二级甲等医院为核心以护理质量持续改进为重点落实勺质量管理方法采取目标式数据化管理促进医院护理技术水平管理水平不断提升特制定本年度护理质量量与安全管理委员会下设八个护理质控小组明确工作职责落实工作内容护理质量控制小组分为病房管理质量控制组基础护理质量控制组护理记录质量控制组护理规制度落实组三基训练控制组护理服务质量控制组医院感染重点部门质治疗以及安全输液提供技术指导规范护理行为确保护理安全护士长为科室护理质量管理勺第一责任人成立相应护理质量控制小组明确职责落实到位并要求有质控记录可查采取以科室自控为核心院控为重点勺二级质控模式以达到护士