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1、精心整理 页脚内容 护理病历 一、一般资料 科别：骨科病室：414-419 室病案号：00040542 床号：414 姓名：樊文周性别：男性年龄：74 岁职业：农民民族：汉族 籍贯：缙云县婚姻状况：已婚文化程度：小学信仰：无 入院时间：2014-3-15入院方式：平车主管医生：樊骏 病历记录日期 2014-3-19 医疗诊断：左胸部多发力骨骨折，左侧创伤性湿肺、肺撕裂伤，左侧少量气胸、皮下气肿，左侧锁骨、肩胛骨骨折，脑震荡，肺部感染，腔隙性脑梗塞，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴重度关闭不全主动脉瓣中度关闭不全中度肺动脉高压心房颤动心功能三级，双下肢动脉粥样硬化 二、病人的健康状况及问题 （一）入院
2、病因及经过(主观资料)患者自诉于3 小时前不慎被行驶中的汽车撞倒，昏迷片刻，醒后感左胸部疼。痛，左肩部活动明显受限。其家人呼120 送至急诊，经CR及 CT检查提示：左多发力骨骨折左锁骨骨折左肩胛骨骨折，为进一步治疗，拟“左多发肋骨 骨折左锁骨骨折左肩胛骨骨折”收住入院。（二）现在身体状况（主诉及自理程度）患者因车祸致左肩部及胸部疼痛活动受限3 小时，昏迷片刻，醒后感左胸部疼 痛，左肩部活动明显受限，不能上举，左胸部咳嗽时疼痛加剧，略感气急，无 其他部位放射疼痛，无恶心呕吐、腹痛、腹胀、未见肉眼血尿及便血，大小便 无失禁，生活需协助完成，大小便可自理。Brander 评分 19 分，跌倒评分4
3、 分。（三）既往身体状况 既往史：平素身体欠佳，有“1、风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴重度关闭不全 主动脉瓣中度关闭不全中度肺动脉高压心房颤动心功能三级 2、慢性支 气管炎伴肺部感染3、双下肢动脉粥样硬化”史1 年，一直口服“华法林钠片 1.25mg/qd，倍他乐克片12.5mg/bid，卡托普利片12.5mg/qd“。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压“等内科慢性病史，否认“肝、肾、脑”等重大脏器疾病史，否认重大手术史，否认其他外伤史，否认 输血史，否认中毒史，预防接种不详。精心整理 页脚内容 家族史：父母已故（具体不详），3 姐妹兄弟均体健，否认家族中二系三代遗 传病史及其他遗传
4、倾向病史，否认家族中急慢性传染病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。个人史：出生生长于原籍，小学文化，农民，否认近期疫水疫源接触史，否认 毒物工业粉尘、放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好，否认药物成瘾史 否认吸毒史，否认夜游史，育有一子一女，婚姻家庭关系和睦。（四）饮食休息睡眠排泄 饮食：食量小，多为稀饭与蔬菜，荤菜使用较少 休息：较少从事劳动，易疲劳。睡眠：睡眠浅，时间短 排泄：大便通畅，质软，色黄。小便色清，尿量正常。嗜好：无不良嗜好（五）身体评估 患者神志清，精神软，双瞳孔对称等大等圆，对光反射灵敏直径 3cm，颈静脉 充盈，双肺呼吸音粗，闻及少量湿罗音，心界叩诊不清，各瓣膜区可闻及收
5、缩 期杂音，HR94次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心功能 3 级。腹软 无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，胸廓挤压试验阳性，左肩 上及后侧压痛，左肘部压痛。查生命体征：体温 37，脉搏 80 次/分，呼吸 22 次/分，血压 138/80mmHg。（六）辅助检查 实验室检查：血常规、生化全套、输血 1 号基本正常，脑钠肽 127pg/ml，心 电图示：1、心房颤动 2、左心室高电压 3、偶发室性异位搏动 4、st-T 改 变，CT示：1、左胸部多发性肋骨骨折，伴左侧创伤性湿肺、肺撕裂伤、左侧 少量气胸、皮下气肿，右肺下叶段病变。2、左侧锁骨、肩胛骨骨折。3、颅脑 平扫未见
6、明显外伤改变。（七）心理社会状况 患者由于病程长，病情反复及担心愈后，有些焦虑。患者家属关心，床边陪护 给予患者心理及经济上的支持。三、目前治疗原则 1、完善术前检查（三大常规、生化全套、降钙素原、脑钠肽、凝血功能、输血 一号、胸片、心电图、CR、CT等），拟在麻醉下行左锁骨或及肩胛骨切复钢 内固定术。县婚姻状况已婚文化程度小学信仰无入院时间入院方式平车主管医生樊骏病历记录日期医疗诊断左胸部多发力骨骨折左侧创伤性湿肺肺撕裂伤左侧少量气胸皮下气肿左侧锁骨肩胛骨骨折脑震荡肺部感染腔隙性脑梗塞风湿性心脏病二健康状况及问题一入院病因及经过主观资料患者自诉于小时前不慎被行驶中的汽车撞倒昏迷片刻醒后感左胸
7、部疼痛左肩部活动明显受限其家人呼送至急诊经及检查提示左多发力骨骨折左锁骨骨折左肩胛骨骨折为进一步治疗拟左多发受限小时昏迷片刻醒后感左胸部疼痛左肩部活动明显受限不能上举左胸部咳嗽时疼痛加剧略感气急无其他部位放射疼痛无恶心页脚内容精心整理家族史父母已故具体不详姐妹兄弟均体健否认家族中二系三代遗传病史及其他遗传倾向精心整理 页脚内容 2、左上肢悬吊固定，输液抗炎（磺苄西林粉针 4g 静滴 bid）、改善脑循环（天麻素注射液 10ml 静滴 qd）、祛痰（盐酸氨溴索注射液 100ml 静滴 bid）、促进骨折愈合（注射用骨肽 75mg静滴 bid）3、必要时请内科会诊。四、护理计划 病人姓名：樊文周病
8、室：414-419 室床号：414 病案号：00040542 日期 护理诊断及相关因素 护理目标 护理措施 护理评价（注明日期）03-15 气体交换受损：与肺部感染有关 病人气促明显改善 1、保持安静、舒适的环境，保持空气流通。2、绝对卧床休息、抬高床头。3、鼻塞吸氧 2L/min。4、指导深呼吸，有效咳嗽。5、遵医嘱使用化痰药物，严格控制输液速度。6、密切观察病情变化，呼吸、发绀情况、血氧饱和度等。病人能有效咳出痰液，呼吸较前平稳（3-19）03-15 疼痛：与骨折有关 病人疼痛较前好转 1、指导其适当体位，使患肢不受压迫。2、指导其冥想、转移注意力以减轻疼痛。必要时遵医嘱使用止痛药。3、左
9、上肢悬吊，观察其血供 病人疼痛较前有所好转（3-19）03-15 活 动 无 耐力：与 骨折、心排血量 下 降 有关。病人能遵循活动计划，活动耐力增加 1、评估心功能为三级，左侧多发肋骨骨折，绝对卧床休息，取舒适卧位，可在协助下肢体轻微的屈伸运动和翻身，逐步到可自行在床上翻身、大小便、自主进食。2、活动过程中若出现呼吸困难、胸痛、心悸疲劳、大汗等不适应立即停止运动。病人可自主进食，翻身，入厕。诉活动耐力较前增加。（3-19）03-15 知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关。病人能了解相关疾病知识 介绍该疾病的相关知识，及相关注意事项。病人对该疾病有所了解（3-15）03-15 焦虑：与病程长担心愈
10、后有关 病人情绪稳定，积极配合治疗 1、关心、安慰病人，告知其相同疾病治愈的例子，增加其信心。2、指导家属，对其积极正面的引导。3、满足患者的合理要求 病 人 情 绪 稳定，积极配合治 疗。（3-16）03-16 睡眠型态紊 病人夜间睡 1、评估病人的睡眠时间、病人夜间能安县婚姻状况已婚文化程度小学信仰无入院时间入院方式平车主管医生樊骏病历记录日期医疗诊断左胸部多发力骨骨折左侧创伤性湿肺肺撕裂伤左侧少量气胸皮下气肿左侧锁骨肩胛骨骨折脑震荡肺部感染腔隙性脑梗塞风湿性心脏病二健康状况及问题一入院病因及经过主观资料患者自诉于小时前不慎被行驶中的汽车撞倒昏迷片刻醒后感左胸部疼痛左肩部活动明显受限其家人
11、呼送至急诊经及检查提示左多发力骨骨折左锁骨骨折左肩胛骨骨折为进一步治疗拟左多发受限小时昏迷片刻醒后感左胸部疼痛左肩部活动明显受限不能上举左胸部咳嗽时疼痛加剧略感气急无其他部位放射疼痛无恶心页脚内容精心整理家族史父母已故具体不详姐妹兄弟均体健否认家族中二系三代遗传病史及其他遗传倾向精心整理 页脚内容 乱：与呼吸困难和疼痛有关 眠 质 量 提高，能睡 6小时 无法入睡的原因。2、根据具体情况调节氧流量，使病人气促症状缓解，利于睡眠。3、保持病室安静，在夜间尽量集中治疗，做到“四轻”。4、疼痛必要时按医嘱使用止痛药。5、嘱病人睡前不要喝浓茶。睡，睡眠时间6 小时左右。（3-19）03-15 有皮肤完
12、整性受损的危险：与长期卧床有关 住院期间病人 皮 肤 完整，无压疮 1、保持床单、衣服等平整、清洁、干燥，减少对皮肤的摩擦。2、定时翻身拍背，避免局部组织长期受压。3、经常按摩骨凸部位，刺激皮肤血液循环，防止压疮。4、必要时使用气垫床，加强营养，增加抵抗力。5、严密观察水肿部位、肛周及受压部位皮有无发红、起水疱或溃疡现象。病 人 皮 肤 完整，无压疮。（3-19）03-15 潜在并发症急性左心衰：与输液过快有关 能叙述急性左心衰的表现，一旦发生，得以及时发现和抢救。1、严格控制输液速度，控制在 2030 滴/分，控制输液数量，不宜过多。2、严密观察病情及生命体征变化，观察是否有呼吸困难、咳粉红
13、色泡沫样痰等症状 能叙述急性左心衰的表现，未发生急性左心 衰。（3-19）五、护理记录 3-1514:40体温37，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压138/80mmHg 血氧饱和度96%患者于11:30 不慎车祸致左胸部及左肩部疼痛，活动受限。当时有昏迷史，具体时间不详，无恶心呕吐，感头昏。门诊CT检查后，收住 入院时，患者神智清，精神软，双瞳孔对称等大等圆，对光反射灵敏直径0.3 Cm,呼吸略促。测心率 99 次/分，心律绝对不齐。左上肢悬挂于胸前，末端血 供好，疼痛评 2 分，左胸部疼痛评 2 分。诉感头昏，无恶心呕吐。无药物过敏 史，原有“1、风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴重度关闭不全主动
14、脉瓣中度关闭 不全中度肺动脉高压心房颤动心功能三级 2、慢性支气管炎伴肺部感染 3、双下肢动脉粥样硬化”史 1 年，一直口服“华法林钠片 1.25mg/qd，倍他乐 克片 12.5mg/bid，卡托普利片 12.5mg/qd“。予绝对卧床休息，鼻塞吸氧 2L/min，左上肢制动，患者情绪稳定，家属关心陪护，床栏使用。Brander：评 分 19 分，跌倒评分 4 分。介绍相关疾病知识、预防跌到知识及病房环境，指导 深呼吸、有效咳嗽。医嘱予二级护理，低盐低脂饮食，磺苄西林针抗炎，盐酸 县婚姻状况已婚文化程度小学信仰无入院时间入院方式平车主管医生樊骏病历记录日期医疗诊断左胸部多发力骨骨折左侧创伤性
15、湿肺肺撕裂伤左侧少量气胸皮下气肿左侧锁骨肩胛骨骨折脑震荡肺部感染腔隙性脑梗塞风湿性心脏病二健康状况及问题一入院病因及经过主观资料患者自诉于小时前不慎被行驶中的汽车撞倒昏迷片刻醒后感左胸部疼痛左肩部活动明显受限其家人呼送至急诊经及检查提示左多发力骨骨折左锁骨骨折左肩胛骨骨折为进一步治疗拟左多发受限小时昏迷片刻醒后感左胸部疼痛左肩部活动明显受限不能上举左胸部咳嗽时疼痛加剧略感气急无其他部位放射疼痛无恶心页脚内容精心整理家族史父母已故具体不详姐妹兄弟均体健否认家族中二系三代遗传病史及其他遗传倾向精心整理 页脚内容 氨溴索氯化钠注射液化痰，天麻针改善脑循环治疗。3-1610:00 体温 36.5，心率
16、 92 次/分，呼吸 20 次/分，血氧饱和度 99%血压 128/82mmHg,患者呼吸平稳，持续鼻塞吸氧 2L/min，协助定时翻身，指导 床上大小便。03-1914:00 体温 36.6，心率 94 次/分，呼吸 20 次/分患者呼吸评稳，持 续鼻塞吸氧 2L/min，B超报告示：左侧胸腔积液。报告医生。六、出院指导 1、环境保持居室清洁卫生，空气流通，尽量少去公共场所，随气候的变化 及时增减衣物，防止感冒受凉。要保证充足的睡眠休息。尽量少参加社交活动和长 途旅行，防止劳 累，尽量少参加社交活动和长睡前不宜多看书报或写作，更不宜 看惊险或紧张的电视、电影。2、饮食方面注意少吃动物性脂肪和
17、富含胆固醇的食品，多吃蔬菜、水果、鱼类、豆制品、注意控制食量、防止超重。注意饮食清淡，每日食盐摄人量不 超过 6 克。不吸烟，不喝酒。不喝咖啡或浓茶。临睡前不宜炮食，也不要多吃 零食。少量多餐，忌饱餐。保持大便通畅，避免用力排便。3、用药指导严格按医嘱服药，不可自行停药或改药物剂量。除坚持服用常 用药物外，还要备好氧气等急救药品；如频繁发生胸闷，心悸，气喘等症要及 时卧床休息，并及时到医院就诊。4、运动指导坚持参加力所能及的体育锻炼，避免剧烈运动，循序渐进，以 不感到疲劳为宜。如户外散步、太极拳、气功等。但遇有骤冷、雨雪、大风等天气变化时，要留在室内活动。注意患肢的复健，不要提拉重物。5、心理
18、指导避免疲劳紧张，情绪激动。保持乐观的情绪，做到心平气和，保持心情愉快。6、预防保健提倡用温水擦澡，以提高皮肤的抗寒能力，同时要积极防治感 冒，气管炎等上呼吸道感染。7、急救物品给病人及家属讲解相关疾病知识，使其能正确对待疾病，积极 配合治疗。外出时要随身携带保健盒（速效救心丸，消心痛等）和小卡片（姓名，疾病，联系电话等），以便应急使用。如有不适，及时到就近医院就 诊。县婚姻状况已婚文化程度小学信仰无入院时间入院方式平车主管医生樊骏病历记录日期医疗诊断左胸部多发力骨骨折左侧创伤性湿肺肺撕裂伤左侧少量气胸皮下气肿左侧锁骨肩胛骨骨折脑震荡肺部感染腔隙性脑梗塞风湿性心脏病二健康状况及问题一入院病因及经过主观资料患者自诉于小时前不慎被行驶中的汽车撞倒昏迷片刻醒后感左胸部疼痛左肩部活动明显受限其家人呼送至急诊经及检查提示左多发力骨骨折左锁骨骨折左肩胛骨骨折为进一步治疗拟左多发受限小时昏迷片刻醒后感左胸部疼痛左肩部活动明显受限不能上举左胸部咳嗽时疼痛加剧略感气急无其他部位放射疼痛无恶心页脚内容精心整理家族史父母已故具体不详姐妹兄弟均体健否认家族中二系三代遗传病史及其他遗传倾向