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1、研究领域：卫生经济学 中国农村医疗保障制度：一项基于异质性个体决策行为的理论研究 封进 宋铮 就业与社会保障研究中心 经济学院 复旦大学 复旦大学 中国农村医疗保障制度：一项基于异质性个体决策行为的理论研究 内容提要 2003 年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度。本文试图对以下三个人们关心的疑问 作出理论上的回应：第一，这个自愿型的医疗保障体系的参与率有多大第二，缴费偏低的体系自身 是否可能实现收支平衡第三，人头税形式的缴费方式是否会使穷人受损而富人获利为此，我们构建 了一个异质性个体的消费-医疗支出决策模型，在拟合中国农村消费-医疗支出行为的基础上我们估 计了中国农民的效用函数和医
2、疗相对价格并计算了现行中国农村医疗保障制度的影响。结果表明，只要补助比例维持在 50左右，现行制度可以实现收支平衡，参与率在 90以上，健康状态较差的 穷人是这个保障体系最大的受益者。因此，上述三个质疑并不能得到本文模型的支持。关键词：农村医疗保障制度 参与率 收支平衡 福利效应 Abstract The present paper is aimed to provide some theoretical responses to the following three hotly debated issues regarding China s new rural cooperative m
3、edical system(CMS),which was launched at the beginning of 2003.Firstly,how many people would join the system voluntarily Secondly,can the system be self-balanced And thirdly,would the lump-sum tax benefit the rich more than the poor We build a simple decision model with heterogeneous agents and esti
4、mate the preference coefficients and the relative prices of medical goods.Then we compute the implications of CMS and find that if the co-payment ratio is round 50%,the balanced-system can be sustained and the rate of participation would be higher than 90%.Moreover,it is the agents with poorer healt
5、h condition and lower income that benefit more from CMS.Therefore,our model does not support any of the above three doubts on CMS.Keywords:Rural Medical System The Rate of Participation Balance ImplicationsWelfare 心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作
6、出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现2003年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见，在全国范围内试点，计划到 2010年实 现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。现行制度的基本原则
7、是自愿参加、多方筹资、以收定支。每年农户以家庭为单位按每人每年 10元缴纳“合作医疗费”，同各级政府每 人每年补助的20元一起形成合作医疗基金。与一般的公共医疗保障制度相比，这个保障制度的特点 1 可以被归纳为以下三点。第一，自愿参加；第二，缴费偏低；第三，人头税型的缴费方式。由此引出的疑问是这种自愿型医疗保障体系的参与率有多大，缴费偏低的体系自身是否可能实 现收支平衡，人头税形式的缴费方式是否会使穷人受损而富人获利前两个疑问涉及到逆向选择和道 德风险。就逆向选择而言，收入较低而健康较好的个体可能不愿意参加医疗保障体系，造成参与率 和缴费总额的下降。就道德风险而言，由于保障体系降低了医疗支出的
8、有效价格，体系内的个体可 能增加医疗支出，造成缴费偏低的医疗保障体系无法实现收支平衡，或实现平衡的医疗保障制度只 能提供较低的费用补助比例。此外，逆向选择和道德风险也在相互影响。如果选择加入保障体系的 个体的医疗价格弹性较大，就会加剧道德风险问题。而在道德风险的作用下，实现平衡的保障制度 只能提供较低的费用补助比例，这又可能使得更多的个体退出保障体系，加剧逆向选择问题。第三 个问题涉及到平等和资源的再分配。由于患病人群和低收入人群不重合，一般说来富人会比穷人更 多地利用卫生资源，因此人头税可能造成穷人补贴富人的情况（朱玲，2000）。经验研究可以回答前两个疑问。不过，由于现行的中国农村医疗保障
9、制度始于 2003年，相关的 数据还非常有限。而根据历史数据进行推测，使用一般的计量模型直接估计个体的决策行为可能遭 遇类似于“卢卡斯批判”的问题，即当决策环境发生变化以后，个体的决策函数也可能发生相应的 变化。因此，本文从考察中国农村个体的消费一医疗选择入手，根据历史数据估计个体的效用函数 和决策环境，然后再预测个体在现行的保障制度下的决策行为。使用这一方法的另一个好处是我们 可以计算现行保障制度对于个体的福利影响，并在此基础上探讨最优医疗保障制度问题。估计结果 表明，中国农民对于健康的相对风险规避系数远高于消费。此外，从 1990年到2000年，医疗相对 1根据国务院的规定，中国城镇职工医
10、疗保障制度下的缴费率为本人工资的 2%（用人单位缴纳按职工工资总额的 6%缴纳）。而 10元的农村医疗保险费支出仅相当于 2002年农民人均纯收入的%价格上涨了 5 倍以上，而 2000 年至 2002 年间的医疗相对价格非常稳定。在较高的健康相对风险规 避系数的作用下，医疗价格弹性不足，个体的实际医疗支出存在一定的刚性，实际医疗支出的下降 幅度小于医疗价格的上升幅度，造成名义医疗支出与医疗价格正相关。基于上述估计结果，我们模拟了现行医疗保障制度下中国农民的个体决策行为和福利变化，并 对前面提出的三个疑问做出心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究
11、内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现了回应。首先，这个保障体系的参与率可以达到 92。其次，只要把医 疗支出的补助比
12、例控制在 50左右，目前的保障制度是可以实现自我平衡的。最后，这个保障体系 的主要受益者是收入较低而健康也较差的个体，它符合医疗保障制度向病人和穷人倾斜的基本要求。那么为什么现行的中国农村医疗保障制度没有出现这些似乎显然的问题呢本文的分析表明，较少的 缴费金额、较高的风险规避性、较低的医疗支出倾向和政府财政补贴是导致逆向选择问题较小的主 要原因。而由于中国农村实际医疗支出存在着一定的刚性，道德风险问题也不显着。最后，实际医 疗支出的刚性使得穷人的医疗支出倾向显着高于富人，而且由于穷人的收入偏低，遭遇健康负向冲 击以后可能需要负债，这一财富效应会引起较大的福利损失。综合以上两点，穷人在保障体系中
13、有 较高的相对受益。我们的估算表明，穷人这部分较高的相对受益超过了因人头税型的缴费方式造成 的相对损失。本文的以下内容由 5 部分组成。第二节简单回顾了中国农村医疗保障制度的历史变迁，并总结 了中国农村个体消费医疗选择行为的基本特征。第三节给出了一个简单的异质性个体决策模型，并定义了实现收支平衡的强制型和自愿型医疗保障制度。第四节估计了模型的参数。基于估计结果，我们在第五节中模拟了现行的中国农村医疗保障制度，考察了参与率，收支平衡性和福利影响等方 面的问题。此外，我们还对如何设计最优医疗保障制度进行了初步的探讨。第 6部分是全文的总结。二、中国农村医疗保障制度的回顾和个体决策行为的基本特征 近
14、年来大量的研究指出，医疗支出正在给中国农村居民带来日益严重的经济负担，巨额的医疗 费用可能给农户家庭带来灾难性的影响，研究论证了中国农村医疗的融资需求和建立医疗保障制度 的必要性，并提出了相关的政策建议（Liu,et al.,2000,朱玲，2000,Hsiao,1995,Hossain,心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上
15、我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现1996）。中国农村的合作医疗制度建立于 1955年，到70年代中期，合作医疗制度覆盖了超过 的大队。这一制度被世界银行称为“低收入发展中国家举世无双的成就”（世界银行，1993）。然而 70年代末、80年代初这一制度全面瓦解，到 80年代末，只有5%的村还存在合作医疗制度。农村生 产从集体化变为个体化
16、被认为是这一制度瓦解的主要原因，乡村管理部门由此失去了分配产出的权 利，合作医疗基金入不敷出，医务人员队伍不稳定。另一方面，这一制度自身缺乏明确的原则和科 学的规划也是原因之一，市场化改革使人们的认识发生变化，乡村集体不再承担对医疗体系的组织 和动员工作。在没有了政治压力后，很多人开始逃避交费，力口剧了合作医疗制度的财务困难（Feng,.,1995,朱玲,2000）。从90年代初开始不少地方政府进行了恢复农村合作医疗的努力，但到 1998 年也只有约的农村人口有医疗保障，90%的农村居民没有任何形式的医疗保险（Liu,etal.,2002）。没有医疗保障的中国农民的医疗支出是比较低的，1997
17、年人均医疗支出仅为 66元，到2003年 也只有115元左右，不到城镇人均医疗支出水平的 1/4。2决定医疗支出的因素很多，但收入和医疗 相对价格显然是其中的关键因素。3就收入的影响而言，根据农业部农村固定观察点调查数据，即“全 国农村社会经济典型调查数据”，4我们将观察户依据各年人均收入水平进行五等分，形成五个组，并把最低收入组的收入正规化为 1。在同一年份，不同收入水平的农户的医疗支出倾向有较大的差 异。虽然人均收入高的农户人均医疗支出水平比较高，但图 1显示，医疗支出倾向则相反，即人均 收入越低的组，医疗支出倾向越高。这一现象说明农村医疗支出的收入弹性不足，随着收入的增长 医疗支出并未得
18、到同步的增加。5 这里的医疗相对价格并不仅仅表示药品、医疗服务等方面的相对价格，它是一个更为广义的概念，包含了由于制 度因素所引起的有效医疗价格的变化，比如由于村级医疗设施的消失造成的农民就诊费用的上升 感谢上海交通大学史清华教授提供的数据。5史清华等（2004）考察了 1980年代中期以来中国农户医疗支出行为的变化及其相关影响因素，特别考察了不同收 入、不同地区的农户医疗支岀倾向（家庭人均医疗支岀/人均收入）状况，农户医疗支岀倾向与收入水平之间存在 明显的负相关关系。90%资料来源:中国统计年鉴 心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年
19、初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现 图1医疗支出倾向（）资料来源：根据“全国农村社会经济典型调查数据”整理。另一方面，图1显
20、示随着时间的推移，医疗支出倾向曲线整体上移，这一现象就需要用收入以 外的其他因素加以解释。医疗价格上涨是一个不争的事实（表 1），如果医疗支出缺乏价格弹性，医 疗费用的增长就是一个必然的结果。在1990年代，平均一次门诊费从 1990年的约10元上涨到1999 年的79元，年均增长%平均一次住院费从 1990年的473元上涨到1999年的2891元，年均增长%而同期以现价衡量的农民人均纯收入的年均增长率仅为%可见，医疗费用的增长幅度已经大大超过 了同期农民收入的增长幅度。因此，中国农民医疗支出的特征事实是农户的医疗支出倾向随收入递 减，各收入水平的农户的医疗支出倾向均随时间呈现上升趋势。这两个
21、特征事实反映出农村医疗支 出缺乏收入弹性和价格弹性。6 表1中国医疗费用增长与农民人均收入比较（现价）年份 1985 1990 1995 1999 1990-1999的增长率（%农民人均纯收入（兀，下同）平均每一人次门诊医疗费-79 平均每一出院者住院医疗费-资料来源：引自陈佳贵主编的中国社会保障发展报告（1997-2001）。社科文献出版社。与医疗支出相对照，农村居民对其他物品的消费同样表现出一定的刚性（图 2）。随着收入的增 6 一项对中国城市居民医疗需求的研究表明，城市的医疗需求收入弹性约为，医疗消费为必需品。同时，医疗消费 需求缺乏价格弹性。（Mocan et al.,2000）。心复
22、旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标
23、现加，消费倾向逐渐下降，表明消费的增长幅度落后于收入的增长幅度。相应地，农民的储蓄则表现 心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合
24、作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现出比较高的收入弹性。尤其值得注意的是最低收入组的消费倾向大于 蓄或负债为以满足必要的消费水平。另一方面，消费倾向曲线随时间表现为不断下移。一个可能的 解释是在医疗价格迅速上涨的时期，消费相对于医疗的价格有所下降。由此可以推断农民的消费价 格弹性也是不足的。下面我们将通过一个简单的异质性个体决策模型来拟合上述特征事实，并以此 为基础来考察中国农村医疗保障制度的参与率、收支平衡性及其对异质性个体的福利影响。1.40 1.30 1.20 1.10 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50
25、 图2消费倾向 资料来源：根据“全国农村社会经济典型调查数据”整理。三、一个医疗支出决策模型 Grossma n(1972)首先研究了人们对健康的需求以及由此引起的消费医疗支出行为。基于他 的研究，7我们构建一个单期模型，分析农户短期的消费医疗决策问题。农户的决策通常以家庭为 单位进行，这里我们将一个农户家庭抽象为一个个体，用农户家庭的人均状况作为这个个体的特征。个体的效用不仅取决于消费水平，还受到健康状况的影响。由于患病会带来负的效用，医疗支出可 以提高健康水平，从而直接影响消费者的效用。与传统模型不同，我们引入了个体能力和初始健康 水平这两个刻画个体特征的变量，以体现个体决策在这两个维度上
26、的差异，从而考察医疗保障制度 7在 Grossman 的模型中，健康既是消费品又是投资品，健康的投资性主要表现在减少疾病带来的时间损失，通过增 加市场性或非市场性活动时间，获得更多的收益。1，表明农民必须通过动用储 心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的
27、影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现通过异质性个体的消费一医疗支出选择所产生的包括参与率、假设个体的能力 i和期初的健康水平 H0 j外生给定，用i区分个体能力的差异，是 i 的概率密度函数，用 j区分个体初始健康状况的差异，是H0 j的概率密度函数，i 1丄，1，j 1丄 J。独立于H。存在一个医疗保障制度。如果这个制度是自愿型的，个体需要选择是 否加入。之后，他会遭遇一个可能改变其健康水平的外生冲击（可以理
28、解为生病或康复）。用H。和 H%分别表示冲击前后健康水平的向量，H%服从一个马尔可夫过程 小 Ho（1）其中 为转移矩阵，元素 k,j是个体健康水平由 H0 j变化至%k的概率，用表示H%k 的分布，k 1,L,J。冲击发生后，个体参加劳动并获得收入。劳动收入主要取决于能力 i,但健康状况也可能影响个体的收入，因此我们假设收入服从 W i,k i 耶 k（2）其中 0表示健康对于收入的回报率。8个体根据H%k和W i,k以及是否有医疗保障进行消费 C i,k和医疗支出h i,k。用H i,k表示期末的健康水平，有 H i,k h i,k H k（3）即医疗支出可以改善健康状况。上述事件发生的时
29、间顺序如下图所示。健康冲击 1 1 选择是否加入 医疗保障制度 图3时间顺序 由附录可知，健康对于收入的贡献可以被表示为任意函数，这并不影响估计结果和本文的其他结论。收支平衡性和福利效应等一系列结果。H%W C,h 心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的
30、影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现（）最优医疗支出 心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现
31、行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现个体的最优消费一医疗支出选择。假设效用函数是加性可分的。为了反映农民可以通过动用储蓄或 9 负债来满足消费和医疗支出，除了消费和健康以外，我们在效用函数中加入财富。效用函数满足如 F形式 1 1 C i,k 1 H i,k 1 exp A i,k U i,k 1 1 效用函数由三部分构成。前两部分是消费和健康的效用，它们服从常见的 CRRA形式，其中
32、0和 0分别表示消费和健康的相对风险规避系数。第三部分表示财富的效用，它服从 CARA形式，其 中 0是财富的绝对风险规避系数。0和 0分别反映了健康和财富的相对权重。9 10 除了（2）和（3）式外，个体决策还要受到如下条件的约束：C i,k 1 Ph i,k A i,k RA）i,k W i,k T（5）h i,j 0（6）（5）式为预算约束，其中 P为医疗商品和服务相对于其他消费品的价格，为保障体系对医疗费 用的补助比例，0,1,A0（i,k）为个体期初的财富，R体现财富的总收益率，T为医疗保障制 度所要求的保险费。根据中国农村医疗保障制度的实际情况，我们假设 T为人头税。在没有医疗保
33、障制度或个体没有选择参加医疗保障体系的情况下，T 0。由于医疗支出非负，所以需要加上（6）。值得一提的是，这个模型允许负债。A i,k 0反映了农民会借钱对消费和医疗支出进行融 资。这个最优问题的一价条件为：C i,k exp A i,k（7）H%k h i,k（1）Pexp A i,k（8）2003），农村家庭储蓄率受到收入和初始财富的影响，储蓄率随 收入增加而提高。高梦滔等（2004）研究了农户家庭内部医疗支出在性别和不同生命周期阶段的差异，验证了农户 家庭内部健康投资的理性行为。我们从后向前求解这一模型。首先来看给定 H k和W i,k以及参加医疗保障体系的情况下 一项对中国农户储蓄行为
34、的研究表明（万广华等,10 假设财富效用服从 CARA 形式的原因在于个体可能选择负债,即A i,k 0，这违反了 CRRA型效用函数的规定。心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制
35、度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现其中 为库恩一塔克乘子，当 h 0时 0。利用(2)、(3)、(5)、(6)、(7)和(8)式，可以 发现一些非常直观的比较静态结果：最优医疗支出水平 H%负相关。()参加医疗保障体系的选择 解出最优消费一医疗行为以后，我们可以得到个体参加以及没有参加医疗保障体系的间接效用 函数，分别用V%i,k和V%i,k表示。根据(1)式就可以得到个体在遭遇健康冲击前对于参加或 不参加医疗保障体系的效用期望 V0 i,j和V1 i,j。V1 i,j E V%i
36、,k k k,j i,k,l 0,1(9)如果医疗保障制度遵循自愿参加原则，个体选择参加自愿型医疗保障制度的条件为：11 V1 i,j V0 i,j(10)根据(10)可以得到参加自愿型医疗保障制度的个体在能力 和初始健康状况 Ho上的分布，分别 用 和 表示。()医疗保障制度的平衡 我们先来考察强制型医疗保障制度，即个体必须支付保险费 T，享受补贴。如前文所述，中 国目前试行的农村医疗保障制度的原则是多方筹资，政府根据个体支付保险费的总和 T来制定补贴 G。假设政府遵循的补贴规则为 G F T,把人口数量正规化为1,医疗保障制度的预算平衡为：TFT Ph i,k i%半 k(11)i k(1
37、1)式的含义为，在既定的政策参数下，不同的个体行为人选择各自的医疗支出 h(i,k)，在已知 个体的分布后，就可以得到医疗保障制度的总支出，即(11)式的左式。(11)式的右式是医疗保障 制度的总收入，由征收的医疗保险费和政府补贴用构成。在保险费和政府补贴既定的情况下，就需 要通过调整医疗支出补助比例，并考虑它们对个体决策的影响，从而最终满足(11)式的要求。我们假设在预期效用相等的情况下个体也会选择参加医疗保障体系。Ph与个体能力，与保险费T和健康水平 11 心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障
38、制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现更为严格地，我们给出如下定义 定义1:一个在给定医疗相对价格 P、保险费T和政府补贴函数 F g下实现强制型医疗保障制度收 支平
39、衡的均衡由 C i,k,h i,k,A i,k,构成，它们满足：（1）给定P、和T,个体根据（2）、（3）、（5）至（8）式求解C i,k、h i,k和A i,k。（2）给定所有的 h i,k，医疗支出补助比例 满足（11）式。由于 h i,k 没有解析解，在下文中我们将采用不动点迭代的方法求解均衡下的。具体说来，首先猜测均衡 为,然后解出ho i,k。把ho i,k代入（11）式可以得到一个新的 1。再根据1 解出 h1 i,k，如此循环，直到 n n 1。就数学形式而言，自愿型医疗保障制度的收支平衡与强制型制度类似，我们只需要将（11）式 中的 T、和%替换为 1 和 1 T F T Ph
40、 i,k 1 i 1 Ho j（12）ij 其中T是参加保障体系的个体缴纳的保费总和，T T 1 i 1 Ho j，h i,k是能 ij 力为 i、期初健康水平为 H%j 的个体在遭遇健康冲击以后的医疗支出。相应地，定义 1 需要被 修正为 定义2：个在给定医疗相对价格 P、保险费T和政府补贴函数 F g下实现自愿型医疗保障制度收 支平衡的均衡由 C i,k,h i,k,A i,k,构成，它们满足:（1）给定P、和T,个体根据（2）、（3）、（5）至（8）式求解C i,k、hi,k和Ai,k。（2）给定C i,k、h i,k和A i,k，个体根据（9）和（10）式选择是否参加医疗保障体系，进
41、而得到参加医疗保障体系的个体在能力 和初始健康状况 Ho 上的分布 1 和 1。（3）给定所有的 h i,k 和分布 1和 1，医疗支出补助比例 满足（12）式。求解自愿型医疗保障制度均衡的方法与前文类似。具体说来，首先猜测均衡 为 o，然后解出 1 1 1 1 ho i,k、o和 o。把ho i,k、o和 o代入（12）式可以得到一个新的 1。再根据1解出 1 1 一 1111 hi i,k、1和1，如此循环，直到 n n 1、n n 1和 n n 1。心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本
42、文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现四、参数估计 我们的目标是在个体理性选择的基础上考察农村医疗保障制度的参与率、收支平衡性及其福利 效应。由于医疗保障制度的变化会改变个
43、体决策环境，所以我们不能直接估计消费函数和医疗支出 函数。一个可行的方法是对模型的参数作校准（calibration），然后模拟医疗保障制度的福利影响。但是由于此前估计中国个体偏好和医疗相对价格的研究很少，因此需要校准的参数很多，校准的标 准本身也就成为一个需要讨论的问题。为了避免这些争议，本文采用以模拟为基础的计量方法，对 模型的未知参数进行估计。需要估计的参数有个体偏好参数，和，以及各年的医疗 相对价格P t。估计的基本方法参见附录。估计的结果如表 2所示。表2参数估计值 个体偏好参数 相对价格 1.651 R986 0.077 8.547 P990 0.084 0.772 R995 0.
44、176 1.743 12000 0.444 0.594 12001 0.442 12002 0.441 注：根据“全国农村社会经济典型调查数据”（1986、1990、1995、2000 2002）校准。表2表明，/5.18，即个体对于健康的风险规避程度明显大于消费。另一个结果是医疗相 对价格的演进。在 1986年至1990年间，医疗相对价格基本保持平稳。随着市场化进程的加快，从 1990年到2000年，医疗相对价格上涨了 5倍以上，这与表1中的数据是一致的。2000年以后，相心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新
45、型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现疗支出存在一定的刚性，实际医疗支出的下降幅度小于医疗相对价格的上升幅度，造成名义医疗支 出与医疗相对价格正相关。1
46、986 医疗支岀倾向 消费倾向 图4拟合效果 有三个重要的注释。首先，图 4给出了上述估计的拟合效果，其中实线和虚线分别表示拟合值 和实际值。可以看出，拟合的误差（2 R 0.928）很大程度上来自于对 1986年和1990年消费倾向 的估计。但是，我们的模型可以很好地拟合最近几年中国农民的消费一医疗支出行为，这为下文分 析医疗保障制度的一系列影响提供了比较坚实的基础。其次，估计的相对价格变化可能并不完全等 价于医疗真实价格的变化。由于各年的相对价格 P t是模型中唯一随时间可变的参数，它实际上还 包含了模型所不能刻画而又随时间变化的决策环境的信息。最后，一般说来，非线性最小二乘法对 于初始猜
47、测值的要求很高，搜寻结果可能并不唯一。我们对初始猜测值做了简单的摄动(Perturbation),发现各类初始猜测值均能收敛到表 2给出的估计值，因此我们认为这里的搜寻 结果至少是局部唯一的。心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应第一这个自愿型的使穷人受损而富人获利为此我们构建了一个异质性个体的消费医疗支出决策模型在拟合中国农村消费医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格计算了现行中国农村医疗保障制度的影响结果表明只要补助上述
48、三个质疑不能得到本文模型的支持关键词农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应年初国务院提出建立新型农村合作医疗的意见在全国范围内试点计划到年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标现五、医疗保障制度的参与率、平衡性和福利效应 在参数估计的基础上可以模拟实现平衡的医疗保障制度的参与率、补助比例和福利效应。为了 更好地模拟医疗保障制度的现实影响，我们采用2002年的医疗相对价格作为模拟参数。计算期望效 用V和V还需要设置转移矩阵。令 i,i 和 i,j 1/J 1，对于i j。表 示没有遭遇健康冲击的概率，我们令 0.8。敏感性分析表明不同的 对结论的影响不大。然后 我们考虑中国现
49、行的农村医疗保障制度。按照 2002年最低收入组的收入水平(人均 782元)，我们 取T为最低收入组收入水平的 1/78。由于政府补贴规模为总的保险费的 2倍，定义1和2中的政府 补贴函数为G 2T和G 2T。首先考察强制型医疗保障制度。根据定义 1，实现医疗保障制度收支平衡的 0.531。没有医 疗保障制度的预期效用等价于 V0，因此实行强制型医疗保障制度对于个体的福利效应就等于 1 0 V V,用 V表示，具体的数值参见表 3。可以看出，实行强制型医疗保障制度的最大受益者是 收入较低且健康较差的个体。但是，这个保障制度会损害收入较低和健康较好个体的福利。对于高 收入者而言，医疗保障制度的影
50、响不大。如果医疗保障制度是自愿的，表 3中左上方福利受到损失 的个体不会选择参加医疗保障体系。这时，收缴的保险费会下降。根据定义 2,实现自愿型医疗保 障制度收支平衡的 0.509,参与率为92%随着福利受损个体的退出，与强制型制度相比，补助 比例和参加保障体系的个体福利改善的幅度均有所下降。表3医疗保障制度的福利效应 健康状况 低 中低 中等 中高 高 收入水平 强制 自愿 强制 自愿 强制 自愿 强制 自愿 强制 自愿 低-中低 中等 中高 高 心复旦大学宋铮经济学院复旦大学中国农村医疗保障制度一项基于异质性个体决策行为的理论研究内容提要年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度本文试图