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1、附件:餐饮服务单位食品安全自查表 单位：_ 地址：_ 法定代表人（负责人）：电话：食品安全管理员：电话：当年度第 次自查 自查项目 序号 自查情况 自查不符合项 说明 整改情况（包括整改时 间、措施、完成情况等）许可 管理 持有有效食品经营许可证（餐饮服务 许可证），许可证及其它食品安全信 息在店堂醒目处公示。是口否 有待完善 2 按许可项目经营 是口否 有待完善 安全 体系 3 建立健全食品安全管理组织和制度 是口否 有待完善 4*明确餐饮服务单位的法定代表人（负 责人）为食品安全主体责任人 是口否 有待完善 5 配备食品安全管理员并持有相关证 明 是口否 有待完善 人员 管理 6*从事接触
2、直接入口食品工作的从业 人员持有有效健康证明 是口否 有待完善 7 定期进行食品安全培训，记录保存完 整 是口否 有待完善 8 每天开展晨检并做好记录 是口否 有待完善 9 个人卫生符合要求，无留长指甲、佩 带饰物上岗。是口否 有待完善 场所 设备 10 布局流程、经营条件未擅自改变 是口否 有待完善 11 是否采用透明玻璃隔断（矮柜隔断）或视频等方式，将餐饮服务关键部位 与环节进行展示，设备运转正常。是口否 有待完善 12 三防设施齐全，无鼠迹、蟑螂或苍蝇 等害虫 是口否 有待完善 13 通风排烟设施有效运转，通风排烟设 施无明显污垢。是口否 有待完善 14 地面、墙面、顶面材料符合要求，无
3、 破损、积垢、霉斑等现象。是口否 有待完善 15 场所环境干净、整洁、无积水，物品 摆放整齐。是口否 有待完善 16 定期对设施设备进行维护，并做好记 录，保持设施设备正常运转。是口否 有待完善 专间或专 用操作 场所 管理 17 入口处按要求设立预进间或洗手、消 毒、干手设施，设施运转正常。水龙 头非手动式。墙裙铺设到顶，无明沟。地漏带水封，专间门自动关闭。是口否 有待完善 18 安装独立空调，有温度计，温度控制 25 度以下。是口否 有待完善 19 未经清洗、加工、脱包食品及原料不 进入专间。直接接触成品的用水加装 净水设施，运转正常，滤芯及时更换，记录完整。是口否 有待完善 20 是否做
4、到“五专”（专人加工、专室 制作、专用工具容器、专用消毒设施 和专用冷藏设施），设施运转正常。是口否 有待完善 21 安装空气消毒设施，规范使用并做好 消毒记录。废弃物容器盖子为非手动 式，垃圾及时清理。是口否 有待完善 加工 制作 22 设有蔬菜、肉禽类、水产类专用清洗 池或设施并按要求分类清洗。是口否 有待完善 23 加工制作原料、半成品、成品的刀具、砧板等工具，及盛放食品的瓢盆等容 器有明显区分标识，并分类分开使 用。是口否 有待完善 24 配置专用食品留样冷藏设施，按要求 规范留样，并做好记录。是口否 有待完善 25 食品烧熟煮透，配备中心温度计。是口否 有待完善 26 餐厨废弃物交给
5、有资质单位处置，有 索证资料、协议、回收记录。是口否 有待完善 序号自查情况自查不符合项说明整改情况包括整改时间措施完成情况等许可管理安全体系人员管理场所设备持有有效食品经营许可证餐饮服务许可证许可证及其它食品安全信息在店堂醒目处公示按许可项目经营建立健全食品安全管品安全主体责任人配备食品安全管理员并持有相关证明从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效健康证明定期进行食品安全培训记录保存完整天开展晨检并做好记录个人卫生符合要求无留长指甲佩带饰物上岗布局流程经营条待完善是口否有待完善是否采用透明玻璃隔断矮柜隔断或视频等方式将餐饮服务关键部位与环节进行展示设备运转正常三防设施齐全无鼠迹蟑螂或苍蝇
6、是口否等害虫有待完善通风排烟设施有效运转通风排烟设施无明显污垢地面墙面食品添加 剂及“四 自”食品 27 做到“五专”管理，不超范围、不超 剂量使用食品添加剂。使用的食品添 加剂及时向监管部门备案。是口否 有待完善 28“四自“食品在店堂醒目处或菜单上 公示配料表。是口否 有待完善 消毒 保洁 29 配备餐用具专用清洗池、消毒和保洁 设施，数量满足经营需要。是口否 有待完善 30 消毒保洁设施是否正常运转。是口否 有待完善 31 保洁设施密闭、清洁、未存放其它物 品，标识明显。是口否 有待完善 采购贮存 32 做好食品、食品添加剂、食品相关产 品采购索证索票工作，索证索票资料 齐全并保存完好。
7、是口否 有待完善 33 进行进货查验并做好记录台账。是口否 有待完善 34 是否采购禁止生产经营食品 是口否 有待完善 35 定期检查库存食品，及时清理变质、过期食品 是口否 有待完善 36 贮存散装食品标明食品名称、生产日 期、保质期等内容 是口否 有待完善 37 食品存放离地离墙，有毒有害等物品 与食品不混放。是口否 有待完善 38 原料、半成品、成品分开分类存放，蔬菜、肉类、水产类食品分开分类存 放。是口否 有待完善 检验运输（适用中 央厨房和 集体用餐 配送单 位）39 按要求设置与加工制作的食品品种 相适应的检验室或委托有资质机构 代行检验，检验室设施及检测项目符 合要求。是口否 有
8、待完善 40 设立检验室的配备与检验项目相适 应的检验设施、设备和经专业培训的 检验人员 是口否 有待完善 41 配备留样专用容器和冷藏设施，以及 留样管理人员 是口否 有待完善 42 配送食品的标识标签、储存、运输等 符合要求。是口否 有待完善 序号自查情况自查不符合项说明整改情况包括整改时间措施完成情况等许可管理安全体系人员管理场所设备持有有效食品经营许可证餐饮服务许可证许可证及其它食品安全信息在店堂醒目处公示按许可项目经营建立健全食品安全管品安全主体责任人配备食品安全管理员并持有相关证明从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效健康证明定期进行食品安全培训记录保存完整天开展晨检并做好记录
9、个人卫生符合要求无留长指甲佩带饰物上岗布局流程经营条待完善是口否有待完善是否采用透明玻璃隔断矮柜隔断或视频等方式将餐饮服务关键部位与环节进行展示设备运转正常三防设施齐全无鼠迹蟑螂或苍蝇是口否等害虫有待完善通风排烟设施有效运转通风排烟设施无明显污垢地面墙面其他事项 43 未制售禁止制售的高风险食品品种 是口否 有待完善 44 有无其它有碍食品安全的行为 是口否 有待完善 自查结论（可另附页）备注：1、打“”为关键项；2、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调 整和细化；3、整改情况要有人签名；4、自查单位根据实际可合理缺项;5、表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张，
10、对应自查内容序号逐一填写。法定代表人（负责人）签名：日期：年 月曰 序号自查情况自查不符合项说明整改情况包括整改时间措施完成情况等许可管理安全体系人员管理场所设备持有有效食品经营许可证餐饮服务许可证许可证及其它食品安全信息在店堂醒目处公示按许可项目经营建立健全食品安全管品安全主体责任人配备食品安全管理员并持有相关证明从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效健康证明定期进行食品安全培训记录保存完整天开展晨检并做好记录个人卫生符合要求无留长指甲佩带饰物上岗布局流程经营条待完善是口否有待完善是否采用透明玻璃隔断矮柜隔断或视频等方式将餐饮服务关键部位与环节进行展示设备运转正常三防设施齐全无鼠迹蟑螂或苍蝇是口否等害虫有待完善通风排烟设施有效运转通风排烟设施无明显污垢地面墙面