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1、竣工验收交接表格（竣工验收交接）市政工程设施交接书 道路、排水、桥梁、隧道、堤岸、路灯、交通设施 项目名称：_ 项目地址：_ 填报单位：_ 填报人：_ 联系电话：_ 填写日期：_ 年 _ 月 _ 0 一、加强市政基础设施的管理、维护，特建立市政基础设施终验交接制度。二、凡市政基础设施基建及大中修工程，在终验的同时，必须填写（竣工验收交接）市政基础设 施交接书，办理设施管理养护移交手续。三、（竣工验收交接）市政基础设施交接书，由施工（承包）单位填写，交监理单位组织，办 理签章、移交手续。四、（竣工验收交接）市政基础设施交接书，一式四份，分别交由行政管理单位、建设单位、设施养护单位和施工（承包）单
2、位保存。单位填报人联系电话填写日期年月一加强市政基础设施的管理维护特建立市政基础设施终验交接制度二凡市政基础设施基建及大中修工程在终验的同时必须填写竣工验收交接市政基础设施交接书办理设施管理养护移交手续三竣工验交接书一式四份分别交由行政管理单位建设单位设施养护单位和施工承包单位保存工程名称建设单位监理单位开工日期路址起止里程设计单位施工单位完工日期道路红线总宽度道路总长道路横断面形式主干路施工图次干路支路规格隔离栏挡土墙边坡路栏杆落水管侧石平石快速路竣工图材料水泥砼沥青砼其他水泥类沥柏类石板类石混凝土铸铁预制件现浇预制件现浇管径雨水管长污水管长管径排水雨水管长污水管长排水井雨水井座污水井座渠箱
3、长度排污明渠长工程名称 路址 I 起止里程 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 完工日期 道路红线总宽度 m 道路总长 m 道路横断面形式 道路等级 快速路 主干路 次干路 支路 提交图纸 竣工图 施工图 规 耳格 材料 规格结构形式 长（m）宽（m）面积（m2）1、车行道路面 水泥砼 沥青砼 其他 2、人行道面 水泥类 沥柏类 石板类 3、路肩 道 4、明沟底宽vim 5、路名牌 单位：块 6、人行铁护栏 7、车行道隔离栏 8、挡土墙 路 9、边坡 10、栏杆 石 混凝土 11、落水管 铸铁 PVC 12、侧石 预制件 现浇 13、平石 预制件 现浇 1、管径（cm）$25$3
4、0$40$50$60$70 雨水管长 m 污水管长 m 排 2、管径（cm）$80$90$100$120$150$150 雨水管长 m 污水管长 m 4、排水井 马路检杳井 马路沉砂井 平入式进水井 侧入式进水井 内街检杳井 出水口（个）雨水井（座）污水井（座）水 5、渠箱 渠箱底宽 m 渠箱底宽 m 渠箱底宽 m 长度（m）6、排污明渠 排污明渠：1 w底宽v 5m 7、排污河道 排污河道：底宽 5m 长度（m）长度（m）道路工程结算造价（元）排水工程结算造价（元）合同总造价）（元）结算总造价（元）说明：1 明沟底宽大于 1 米的归入排水工程；2.底宽小于 0.6 米为小型渠箱，0.6w底宽
5、vim 为中型渠箱，底宽大于 1 米为大型渠箱.单位填报人联系电话填写日期年月一加强市政基础设施的管理维护特建立市政基础设施终验交接制度二凡市政基础设施基建及大中修工程在终验的同时必须填写竣工验收交接市政基础设施交接书办理设施管理养护移交手续三竣工验交接书一式四份分别交由行政管理单位建设单位设施养护单位和施工承包单位保存工程名称建设单位监理单位开工日期路址起止里程设计单位施工单位完工日期道路红线总宽度道路总长道路横断面形式主干路施工图次干路支路规格隔离栏挡土墙边坡路栏杆落水管侧石平石快速路竣工图材料水泥砼沥青砼其他水泥类沥柏类石板类石混凝土铸铁预制件现浇预制件现浇管径雨水管长污水管长管径排水雨
6、水管长污水管长排水井雨水井座污水井座渠箱长度排污明渠长工程名称 路址 起止里程 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 竣工日期 设施养护单位 灯杆 特征 高度（m）3.2 9 10.5 12 15 数量（基）型号规格 线路 特征 线路规格 埋地电线长度（m）路灯 特征 路灯类型 白炽灯 汞灯 钠灯 节能灯 灯泡总数量（盏）灯泡名称 灯具 名称 灯具 型号 灯泡数量（盏）灯泡功率（w）60 r 70 100 150 200 250 300 400 单火庭院灯 五火大玉兰灯 草坪灯 栏杆灯 悬挑灯 中杆灯20m左右 高杆灯25m以上 隧道灯 隧道混光灯 小计 其他 设施 量 10千伏电
7、缆进线m 官式或室内 变电站 数量（座）10千伏电缆线路m 箱 名称 杆上变压器（台）地址 合同总造价（元）工程结算总造价（元）说明：灯具名称可按照下列名称选择：密封灯具、玻璃罩灯具、隧道灯具、隧道混光灯具、栏杆灯具、升降式 灯具、固定式灯具。单位填报人联系电话填写日期年月一加强市政基础设施的管理维护特建立市政基础设施终验交接制度二凡市政基础设施基建及大中修工程在终验的同时必须填写竣工验收交接市政基础设施交接书办理设施管理养护移交手续三竣工验交接书一式四份分别交由行政管理单位建设单位设施养护单位和施工承包单位保存工程名称建设单位监理单位开工日期路址起止里程设计单位施工单位完工日期道路红线总宽度
8、道路总长道路横断面形式主干路施工图次干路支路规格隔离栏挡土墙边坡路栏杆落水管侧石平石快速路竣工图材料水泥砼沥青砼其他水泥类沥柏类石板类石混凝土铸铁预制件现浇预制件现浇管径雨水管长污水管长管径排水雨水管长污水管长排水井雨水井座污水井座渠箱长度排污明渠长工程名称 路址 起止里程 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 竣工日期 设施养护单位 道路横断面形式 车行道宽度m 道路等级 快速路 主干路 次干路 支路 交 通 设 施 名称 材料 规格、结构形式 数量 单 位 造价（元）1、交通信 号灯 盏 2、交通指 示牌 块 3、交通标 志 块 4、地面标线 热涂 冷涂 线型 宽度m 长度m
9、面积m2 黄线 白线 箭头 工程结算交通设施造价小计 合同总造价C 元元）单位填报人联系电话填写日期年月一加强市政基础设施的管理维护特建立市政基础设施终验交接制度二凡市政基础设施基建及大中修工程在终验的同时必须填写竣工验收交接市政基础设施交接书办理设施管理养护移交手续三竣工验交接书一式四份分别交由行政管理单位建设单位设施养护单位和施工承包单位保存工程名称建设单位监理单位开工日期路址起止里程设计单位施工单位完工日期道路红线总宽度道路总长道路横断面形式主干路施工图次干路支路规格隔离栏挡土墙边坡路栏杆落水管侧石平石快速路竣工图材料水泥砼沥青砼其他水泥类沥柏类石板类石混凝土铸铁预制件现浇预制件现浇管径
10、雨水管长污水管长管径排水雨水管长污水管长排水井雨水井座污水井座渠箱长度排污明渠长设施名称 设施地址 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 竣工日期 设施养护单位 结构形式 设计何载 验算何载 移 交 项 目 桥 钢筋砼桥 钢桁架桥 人行立交桥 石拱桥 规格 长（m）:宽、高（m）：面积（卅）：主桥 引桥 伸缩缝 规格：地 道 地道（含车行下立交）围岩隧道 其/、它 设 施 量 涵洞（管）座 块石驳岸 土堤 钢筋砼驳岸 防洪墙 砌体 钢筋砼 工程结算桥梁造价小计 合同总造价（元）说明：1、本表适用于城市市区桥梁（水桥、旱桥、立交桥、人行桥、但不包括多孔跨径总长大于 100 米以上 的
11、桥梁）、围岩隧道（不包括穿越江河的隧道）、人行地道（含车行下立交）、驳岸、防洪墙（堤）等结构的统计；2、桥梁面积按投影面积计算；3、桥梁上的其他设施数量分别填写在道路、排水、路灯、交通工程概况表中。单位填报人联系电话填写日期年月一加强市政基础设施的管理维护特建立市政基础设施终验交接制度二凡市政基础设施基建及大中修工程在终验的同时必须填写竣工验收交接市政基础设施交接书办理设施管理养护移交手续三竣工验交接书一式四份分别交由行政管理单位建设单位设施养护单位和施工承包单位保存工程名称建设单位监理单位开工日期路址起止里程设计单位施工单位完工日期道路红线总宽度道路总长道路横断面形式主干路施工图次干路支路规
12、格隔离栏挡土墙边坡路栏杆落水管侧石平石快速路竣工图材料水泥砼沥青砼其他水泥类沥柏类石板类石混凝土铸铁预制件现浇预制件现浇管径雨水管长污水管长管径排水雨水管长污水管长排水井雨水井座污水井座渠箱长度排污明渠长工程名称 地 址 起止里程 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 完工日期 材料名称 规格 单位 数量 备注 管 道 球墨铸铁管 焊接钢管 塑料管 管 网 附 属 设 施 蝶阀 闸阀 排气阀 排泥阀 阀门井 消火栓 是否并网 工程结算供水工程造 价（元）合同总造价（元）单位填报人联系电话填写日期年月一加强市政基础设施的管理维护特建立市政基础设施终验交接制度二凡市政基础设施基建及大中
13、修工程在终验的同时必须填写竣工验收交接市政基础设施交接书办理设施管理养护移交手续三竣工验交接书一式四份分别交由行政管理单位建设单位设施养护单位和施工承包单位保存工程名称建设单位监理单位开工日期路址起止里程设计单位施工单位完工日期道路红线总宽度道路总长道路横断面形式主干路施工图次干路支路规格隔离栏挡土墙边坡路栏杆落水管侧石平石快速路竣工图材料水泥砼沥青砼其他水泥类沥柏类石板类石混凝土铸铁预制件现浇预制件现浇管径雨水管长污水管长管径排水雨水管长污水管长排水井雨水井座污水井座渠箱长度排污明渠长工程 名称 施 工 单 位 自 检 评 价 意 见 项目负责人（签名）：年 月 日 勘 察、设 计 单 位
14、评 价 意 见 项目负责人（签名）：年 月 日 监 理 单 位 评 价 意 见 项目总监理工程师（签名）：年 月 日 单位填报人联系电话填写日期年月一加强市政基础设施的管理维护特建立市政基础设施终验交接制度二凡市政基础设施基建及大中修工程在终验的同时必须填写竣工验收交接市政基础设施交接书办理设施管理养护移交手续三竣工验交接书一式四份分别交由行政管理单位建设单位设施养护单位和施工承包单位保存工程名称建设单位监理单位开工日期路址起止里程设计单位施工单位完工日期道路红线总宽度道路总长道路横断面形式主干路施工图次干路支路规格隔离栏挡土墙边坡路栏杆落水管侧石平石快速路竣工图材料水泥砼沥青砼其他水泥类沥柏
15、类石板类石混凝土铸铁预制件现浇预制件现浇管径雨水管长污水管长管径排水雨水管长污水管长排水井雨水井座污水井座渠箱长度排污明渠长工程 名称 建 设 单 位 评 价 意 见 项目负责人（签名）：年 月 日 设 施 管 理 单 位 意 见 验收人员（签名）：年 月 日 养 护 管 理 单 位 意 见 验收人员（签名）：年 月 日 邀 请 单 位 验收人员（签名）：年 月 日 单位填报人联系电话填写日期年月一加强市政基础设施的管理维护特建立市政基础设施终验交接制度二凡市政基础设施基建及大中修工程在终验的同时必须填写竣工验收交接市政基础设施交接书办理设施管理养护移交手续三竣工验交接书一式四份分别交由行政管
16、理单位建设单位设施养护单位和施工承包单位保存工程名称建设单位监理单位开工日期路址起止里程设计单位施工单位完工日期道路红线总宽度道路总长道路横断面形式主干路施工图次干路支路规格隔离栏挡土墙边坡路栏杆落水管侧石平石快速路竣工图材料水泥砼沥青砼其他水泥类沥柏类石板类石混凝土铸铁预制件现浇预制件现浇管径雨水管长污水管长管径排水雨水管长污水管长排水井雨水井座污水井座渠箱长度排污明渠长遗留问题及解决方法 遗 留 问 题 及 解 决 方 法 单位填报人联系电话填写日期年月一加强市政基础设施的管理维护特建立市政基础设施终验交接制度二凡市政基础设施基建及大中修工程在终验的同时必须填写竣工验收交接市政基础设施交接
17、书办理设施管理养护移交手续三竣工验交接书一式四份分别交由行政管理单位建设单位设施养护单位和施工承包单位保存工程名称建设单位监理单位开工日期路址起止里程设计单位施工单位完工日期道路红线总宽度道路总长道路横断面形式主干路施工图次干路支路规格隔离栏挡土墙边坡路栏杆落水管侧石平石快速路竣工图材料水泥砼沥青砼其他水泥类沥柏类石板类石混凝土铸铁预制件现浇预制件现浇管径雨水管长污水管长管径排水雨水管长污水管长排水井雨水井座污水井座渠箱长度排污明渠长参建单位及相关单位签章 工程名称：_ 建设单位：勘察、设计单位：（章）（章）负责人（签名）：负责人（签名）：年 月 日 年 月 日 监理单位：承包单位：（章）（章
18、）负责人（签名）：负责人（签名）：年 月 日 年 月 日 管理单位：养护单位：（章）（章）负责人（签名）：负责人（签名）：年 月 日 年 月 日 邀请单位：邀请单位：（章）（章）负责人（签名）：负责人（签名）：年 月 日 年 月 日 单位填报人联系电话填写日期年月一加强市政基础设施的管理维护特建立市政基础设施终验交接制度二凡市政基础设施基建及大中修工程在终验的同时必须填写竣工验收交接市政基础设施交接书办理设施管理养护移交手续三竣工验交接书一式四份分别交由行政管理单位建设单位设施养护单位和施工承包单位保存工程名称建设单位监理单位开工日期路址起止里程设计单位施工单位完工日期道路红线总宽度道路总长道路横断面形式主干路施工图次干路支路规格隔离栏挡土墙边坡路栏杆落水管侧石平石快速路竣工图材料水泥砼沥青砼其他水泥类沥柏类石板类石混凝土铸铁预制件现浇预制件现浇管径雨水管长污水管长管径排水雨水管长污水管长排水井雨水井座污水井座渠箱长度排污明渠长