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1、急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 1/5 急诊医疗质量安全管理及持续改进方案 检查标准 1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法改进措施：（1）急诊专业设急诊内科、急诊外科专业，满足工作需要。（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的 2%，抢救床位大于核定床位的 1%，固定人员按核定床位的 1%设置。（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。（4）每半年度召开质量管理及持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准 2：急诊医务人员经过专业培训
2、，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊技能操作培训记录，查看标准执行情况。改进措施：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 2/5 检查标准 3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。考核方法：实地查看急
3、救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录。改进措施：（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。（2）医用抢救车满足需要，车内抢救药品、气管插管等，完好率 100%。（3）每月组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查标准 4
4、：加强急诊质量全程监控及管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立及医院功能任务相适应的重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程及规范，保障患者获得连贯医疗服务。考核方法：检查急诊质量全程监控及管理文件；定期抽查急诊抢救 5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程及规范文件的建立情况。队伍稳定人员相对固定设备设施完备布局合理满足急诊工作需要符合医院感染控制要求考核方法改进措施急诊专业设急诊内科急诊外科专业满足工作需要专
5、业队伍相对固定确保急诊观察床位大于核定床位的抢救床位大于核定床位的理及持续改进工作会议对存在的问题及时分析总结讲评改进并备案检查标准急诊医务人员经过专业培训能够胜任急诊工作急诊抢救工作由主治医师以上含主治医师主持或导不断提高急危重症患者抢救成功率考核方法科室质控小组每师须经过急诊专业培训后上岗值班医师胜任急诊抢救工作急诊抢救工作做到由主治医师以上含主治医师主持或导下进行加强三级查房制度的落实加强急危重病人的知情告知制度的落实急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 3/5 改进措施：（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，
6、通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率80%。（4）建立（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程及规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成 5 分钟内抢救措施到位、急诊留观时间72 小时、院内急会诊到位时间分钟的各项质量指标（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求 24 小时接诊，会诊、留观、手术
7、、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。检查标准 5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过 72 小时。考核方法：质控小组定期抽查急诊留观病历，进行统计，达到急诊留观时间平均不超过 72 小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。改进措施：队伍稳定人员相对固定设备设施完备布局合理满足急诊工作需要符合医院感染控制要求考核方法改进措施急诊专业设急诊内科急诊外科专业满足工作需要专业队伍相对固定确保急诊观察床位大于核定床位的抢救床位大于核定床位的理及持续改进工作会议对存在的问题及时分析总结讲评改进并备案检查标准急诊医务人员经过专业培训能够胜任急诊工作急诊抢救工作由主
8、治医师以上含主治医师主持或导不断提高急危重症患者抢救成功率考核方法科室质控小组每师须经过急诊专业培训后上岗值班医师胜任急诊抢救工作急诊抢救工作做到由主治医师以上含主治医师主持或导下进行加强三级查房制度的落实加强急危重病人的知情告知制度的落实急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 4/5（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每 24 小时不少于 2 次，急、危、重症随时记录；24 小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观 72
9、 小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织疑难病例讨论。检查标准 6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。改进措施：（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如
10、收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。队伍稳定人员相对固定设备设施完备布局合理满足急诊工作需要符合医院感染控制要求考核方法改进措施急诊专业设急诊内科急诊外科专业满足工作需要专业队伍相对固定确保急诊观察床位大于核定床位的抢救床位大于核定床位的理及持续改进工作会议对存在的问题及时分析总结讲评改进并备案检查标准急诊医务人员经过专业培训能够胜任急诊工作急诊抢救工作由主治医师以
11、上含主治医师主持或导不断提高急危重症患者抢救成功率考核方法科室质控小组每师须经过急诊专业培训后上岗值班医师胜任急诊抢救工作急诊抢救工作做到由主治医师以上含主治医师主持或导下进行加强三级查房制度的落实加强急危重病人的知情告知制度的落实急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 5/5（3）急诊门诊处方严格按照规范书写：每张处方不能多于 5 种药品（包括液体）。检查标准 7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。考核方法及改进措施：（1）加强急诊医护人员医患沟通制
12、度的学习和落实，提高沟通质量。（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。队伍稳定人员相对固定设备设施完备布局合理满足急诊工作需要符合医院感染控制要求考核方法改进措施急诊专业设急诊内科急诊外科专业满足工作需要专业队伍相对固定确保急诊观察床位大于核定床位的抢救床位大于核定床位的理及持续改进工作会议对存在的问题及时分析总结讲评改进并备案检查标准急诊医务人员经过专业培训能够胜任急诊工作急诊抢救工作由主治医师以上含主治医师主持或导不断提高急危重症患者抢救成功率考核方法科室质控小组每师须经过急诊专业培训后上岗值班医师胜任急诊抢救工作急诊抢救工作做到由主治医师以上含主治医师主持或导下进行加强三级查房制度的落实加强急危重病人的知情告知制度的落实急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准