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1、精心整理 持续质量改进记录表-zwols 科室名称：护理部 项目执行日期：2010 年 4 月-6 月 改进项目：提高基础护理落实合格率 小组负责人：参与人员：计划（Plan）问题叙述：（1）病区环境整理不到位，存在床底杂物多，白天陪人躺椅未及时收拢。（2）患者反应：护士协助，了解病人进食不够（3）晨间护理未做到每天一床一刷（4）按常规每周三为基础护理日，护士没有全程参与协助、督促患者剪指、趾甲（5）鼻饲液灌注由患者家属或陪人代操作现象时有发生（6）禁食患者未做口护或督促漱口（7）未按规定时间更换患者被套，枕套，大单（8）患者床头出入量记录单没有患者床号，姓名，住院号等信息 原因分析：主观原因
2、：（1）思想上对基因护理重视不够（2）新上岗护士对晨间护理流程不清楚，护士长未进行认真传、帮、带（3）科内护士没有人人参与晨间护理意识，总认为是三年内护士职责，缺乏责任心（4）护士长对制度落实，执行不够，且未加以动态管理 客观原因：（1）护士日常工作量实在太大，有些最基础护理工作由实习护士进行操作，缺乏规范带教（2）陪人或家属看到护士忙碌，不好意思打扰，鼻饲液代灌注 预期目标：基础护理符合率达到护理部管理目标95%精心整理 整改措施：（1）基础护理是护理工作重要的一部分，对全院护士进行再教育（2）按照基础护理质量标准，要求各科室认真做好各项基础护理工作，每月专项检查，发现问题质控小组讨论，提出
3、改进措施，督促实施（3）护理部将定期对全院各病区进行基础护理专项检查 持续质量改进记录表 科室名称：护理部 项目执行日期：2010 年 10月-12 月 改进项目：提高专科护理质量 小组负责人：参与人员：计划（Plan）问题叙述：（1）责任护士对患者评估不全面（2）应急能力考核，部门流程掌握不熟练（3）部分责任护士对二、三级护理级别患者了解病情不够，对患者阳性结果评估不正确（4）责任护士对患者药物宣教不到位，患者不能复述出自己所用药物的名称（5）护士专科知识欠缺，护理问题回答不全面 资料收集：（1）护士评估病人方法是否正确，回答正确 94%（2）说出该病人目前的主要观察要点 92%（3）掌握本
4、专科常见疾病的护理常规 95%（4）根据病情护理措施妥当并落实到位 92%参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻饲液灌注出入量记录单没有患者床号姓名住院号等信息原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未进行认真传帮带科内护士没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护
5、理是护理工作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做精心整理（5）了解阳性体征、各项特殊检查结果 90%（6）该疾病的常见并发症及抢救措施 93%（7）专科疾病的急救流程 94 原因分析：主观原因：（1）责任护士对本职职责落实不到位，对专项护理知识掌握不全面（2）护士长对本科护理人员应急培训，训练不够（3）责任护士工作不够主动，未养成一上班就了解本组患者的病情治疗及护理措施是否到位以及患者对护士宣教是否已掌握、了解等具体情况 客观原因：（1）科内护士人员少，护士倒班频繁，责任护士一同参与夜班，对本组患者病情不够了解（2）因为工作量大，护士从上班到下班忙于日常基本工作
6、，忽略对患者的病情了解、宣教等专科护理 预期目标：专科护理符合率达到护理部管理目标95%整改措施：（1）按照专科护理质量标准，要求各科室认真做好各项专科护理工作，每月专项检查，发现问题科内讨论改进（2）护理部将定期对全院各病区进行专科护理专项检查（3）相对固定责任护士，实行弹性排班 持续质量改进记录表 科室名称：护理部 项目执行日期：2010 年 3 月-6 月 改进项目：提高专科护理质量 小组负责人：参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻
7、饲液灌注出入量记录单没有患者床号姓名住院号等信息原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未进行认真传帮带科内护士没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护理是护理工作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做精心整理 参与人员：全体护士长 计划（Plan）问题叙述：1、分级护理巡视不够及时 2、基础护理未完全按分级护理逐一落实 3、床头卡护理级别与医嘱不符 4、健康宣教不到位，患者不能复述出宣
8、教内容 5、生活护理不到位，存在指趾甲脏，胡须长现象 6、交接班时交接内容不全 7、患者口服药物未按时服下 8、监护仪监测数据未及时记录 原因分析：1、对分级护理工作思想上不够重视 2、护士长疏于细节管理 3、责任护士未及时按医嘱更改床头卡护理级别 4、专科知识掌握欠缺，不能有效按分级护理要求对患者进行病情观察，实施专科护理措施 5、护理工作量大，人员缺少 6、生活护理出保姆和家人主动完成 预期目标：2010 年 3 月到 6 月底分级护理落实情况达到98%整改措施：1、护士长组织科内护士认真学习分级护理评价标准，并让护士了解标准具体实施内容 2、护理部定期进行检查，护士长加强管理，不定时进行
9、督导 3、责任护士对所管患者按评估要求做好生活管理，尽可能做到陪而不护 参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻饲液灌注出入量记录单没有患者床号姓名住院号等信息原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未进行认真传帮带科内护士没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护理
10、是护理工作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做精心整理 4、按分级护理要求按时巡视病房，观察病情变化并记录在巡视本上 5、按级别护理针对性地对患者进行宣教 6、按级别护理做好相应的基础护理和专科护理 注射室护理检查质量评价标准 项目 质量标准 分值 扣分参考 环境要求10 分 工作场所不放个人私物 2 一处不符扣 1分 操作台物品放置合理，操作后台面清洁 2 一处不符扣 1分 橱、柜等放置妥当 2 一处不符扣 1分 抽屉物品放置整齐 2 一处不符扣 1分 椅子套按规定时间更换 2 一处不符扣 1分 护士仪表5 分 仪表端庄，着装整洁，佩戴胸牌。5 一处不符扣 1
11、分 礼仪要求15 分 礼貌用语，语言得体 5 一处不符扣 1分 参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻饲液灌注出入量记录单没有患者床号姓名住院号等信息原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未进行认真传帮带科内护士没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护理是护理工
12、作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做精心整理 无批评性意见，无投诉，无差错 5 一处不符扣 1分 告知病人呼叫系统使用方法 3 一处不符扣 1分 工作时不谈论与工作无关内容，不接听与工作无关电话 2 一处不符扣 1分 管理制度35 分 严格执行三查七对，注射前药物必须双人核对 5 一处不符扣 1分 有护理质量管理小组，有检查记录 5 一处不符扣 1分 业务学习 1 次/月 3 一处不符扣 1分 有护士应急能力培训和考核记录 5 一处不符扣 1分 药品数量正确，无过期变质，高危药品标识醒目 2 一处不符扣 1分 抢救车专人管理，定期检查 1 次/月有记录 3 一
13、处不符扣 1分 冰箱内药物放置整洁，基数相符，有保存温度记录，无私人物品 2 一处不符扣 1分 巡回护士随时观察病人病情有无变化，病人呼吸及时处理 5 一处不符扣 1分 有安全隐患、不良事件分析整改，5 一处不符扣 1参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻饲液灌注出入量记录单没有患者床号姓名住院号等信息原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未进行认真传帮带科内护士没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护
14、士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护理是护理工作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做精心整理 有持续质量改进内容 分 身份核对5 分 操作前、后必须进行患者身份核对 5 一处不符扣 1分 规范操作15 分 严格执行消毒操作程序 3 一处不符扣 1分 抽药液无污染 3 一处不符扣 1分 皮肤消毒符合要求 2 一处不符扣 1分 药物抽尽，无遗留药液 3 一处不符扣 1分 各种注射操作规范 2 一处不符扣 1分 输液瓶上有内容、时间、签名 2 一处不符扣 1分
15、宣教 5 分 病人了解所用的药物名称、作用 3 一处不符扣 1分 病人了解药物注意事项，出现不适时及时告知 2 一处不符扣 1分 院感要求10 分 一次性物品有限期内使用 3 一处不符扣 1分 每天用紫外线消毒，有登记，半年有空气培养 2 一处不符扣 1分 参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻饲液灌注出入量记录单没有患者床号姓名住院号等信息原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未进行认真传帮带科内护士
16、没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护理是护理工作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做精心整理 一次性物品（用后）处置正确 2 一处不符扣 1分 操作前、后进行洗手（七步法）6 一处不符扣 1分 护理会诊小组成员与职责 为保证做好危重病人护理，及时解决临床疑难护理问题，确保护理品质，成立护理会诊小组，由护理部负责会诊的组织协调工作，成员与职责如下：一、成员组成 组长：副组长：会诊护理专家：参加会诊的护理专家由护理部界定
17、资质，一般为专科护士、护士长、或由护士长选派的副主任护师以上职称的人员。二、护理会诊组职责：会诊专家对科室申请解决的护理问题进行分析、讨论，根据病情提出具体护理措施，帮助解决疑难护理问题，并将会珍意见记录于护理会诊单上。护理质量管理委员会成员及职责 一、护理质量管理委员会成员 主任：全面负责医院护理质量 委员：下设六个护理质量管理小组（一）病历质控小组 组长：成员：参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻饲液灌注出入量记录单没有患者床号姓名住
18、院号等信息原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未进行认真传帮带科内护士没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护理是护理工作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做精心整理 负责：护理病历标准制定、病历质量管理以及各种护理书写管理（二）临床护理质控小组 组长：成员：负责：专科护理、基础护理、危重病人护理、病房管理、药物器械管理、特殊科室护理质量管理（三）护理安全、人文关怀管理小组 组长：
19、成员：负责：礼仪仪表、健康教育、满意度、护理不良事件分析、风险管理（四）护理制度、护理科研你、护理人员考核管理小组 组长：成员:负责：各种护理工作制度、各级护理人员职责、护理人员考核、护理科研管理（五）护理教育、培训小组 组长：成员：负责：新护士培训计划、带教老师培训、实习生带教管理，在职护士继续教育（六）护理文档管理 组长：成员：负责：护理文书收集、数据统计、归档工作 二、护理质量管理委员会职责 参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻饲液
20、灌注出入量记录单没有患者床号姓名住院号等信息原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未进行认真传帮带科内护士没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护理是护理工作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做精心整理 1.修改、制定并完善各项护理质量评价标准。2.确定每月每季度监测考核内容，并对各科室护理质量进行检查。3.检查中发现问题，现场反馈给病房护士长。4.将每病房考核内容列表上报护理部并对
21、共性问题提出相应的改进措施，列出有争议性问题。5.护理质量委员会每季度召开会议一次，分析共性质量问题，提出相应的改进措施，统一检查中发现的有争议性问题，促进护理质量持续提高。6.每季度吧护理质量分析以幻灯形式在院内网上讲评。关于继续教育学分统计的说明 1.学分统计以每年 1 月 1 日至 12 月 31 日为一年度。2.类学分：按继续教育项目给分规定，凭学分卡统计。3.类学分：（1）在刊物上发表论文及综述以下类别计算学分。第一作者第三作者（余类推）国外刊物 2016分 具有国际标准刊号（ISSN）和国内统一刊号（CN）的刊物 86 分 省级刊物 64分 地级以下刊物 42 分 内部刊物 21分
22、（2）凡到外单位进修（含出国培训），经考核合格，由接受进修单位每一个月授予 3 学分，6 个月及以上，经考核合格给予 25 学分。（3）院级及护理部讲座、大内科、大外科组织的各类学习凭学习讲座记录卡统计学分（须上交记录卡）主讲者可授予 2 学分，参加者授予 0.30.5 学分。（4）护理部组织疾病查房，每次主讲人可授予 1 学分，参加者授予 0.5 学分。参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻饲液灌注出入量记录单没有患者床号姓名住院号等信息
23、原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未进行认真传帮带科内护士没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护理是护理工作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做精心整理（5）护理部组织理论考试，每次给予 0.5 学分。（6）护理部组织操作考试，每次给予 0.5 学分。（7）科室轮转，每次给予 1 学分。（8）各病区组织的业务学习，主讲者可授予 0.4 学分，参加者授予 0.2 学分。（9）自学
24、考试及各类成人教育，每考试一门，成绩合格给予 1 学分（凭成绩报告单或其他有效证明）。以上(4)-（9）条均记录在继续教育登记本上，年度统计好学分由护士长负责审核上交护理部。专科护士培养计划 一、培养目标 通过临床专科护士的培养与使用，提高临床护理实践水平，促进我院在 ICU、急诊急救、糖尿病、肿瘤、母婴、手术室、造口/伤口、PICC、心血管及心理护理向专科化方向发展，为专科护士提供实践培养的空间，在护理实践、科研和教学能力各方面进一步得到提高，成为实践与理论融为一体的临床护理专家（CNS）。二、护理专科设置 ICU护理、急诊急救护理、糖尿病护理、肿瘤护理、母婴护理、手术室护理、心理护理、造口
25、/伤口护理、PICC护理。三、专科护士选拔条件 1、热爱护理事业、具备良好的职业道德，全心全意为患者服务的临床护理骨干。2、本院注册执业护士，具有大专以上学历，护师以上职称。具有 8 年以上临床护理实践经验，在相关专科工作 3 年以上。3、具有一定的教学、科研能力和英语读写能力。参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻饲液灌注出入量记录单没有患者床号姓名住院号等信息原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未
26、进行认真传帮带科内护士没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护理是护理工作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做精心整理 4、本人自愿并经单位选拔、推荐。四、培训计划：1、个护理专科每年选拔护士到专科护士培训机构进行培训，3 年内上述护理主课获得专科证书护士3 名。2、专科护士每年外出继续教育至少一次，学习专科护理新概念、新知识、新技术。3、专科护士参加全院专科护理会诊，负责专科护理知识讲课每年 2-4 次，发表护理论文每
27、年 1-2 篇，护理课题研究每 3 年至少 1 项。4、每季度参加全院或全科性业务学习及疾病查房各一次，主持专科疾病查房每年一次。五、考核评估 由护理部对专科护士的工作进行半年一次的评估、考核、登记，并作为专科专职护士及职称评聘的参考依据。参与人员计划问题叙述病区环境整理不到位存在床底杂物多白天陪人躺椅未及时收拢患者反应护士协助了解病人进食不够晨间护理未做到每天一床一刷按常规每周三为基础护理日护士没有全程参与协助督促患者剪指趾甲鼻饲液灌注出入量记录单没有患者床号姓名住院号等信息原因分析主观原因思想上对基因护理重视不够新上岗护士对晨间护理流程不清楚护士长未进行认真传帮带科内护士没有人人参与晨间护理意识总认为是三年内护士职责缺乏责任心护士长作缺乏规范带教陪人或家属看到护士忙碌不好意思打扰鼻饲液代灌注预期目标基础护理符合率达到护理部管理目标精心整理整改措施基础护理是护理工作重要的一部分对全院护士进行再教育按照基础护理质量标准要求各科室认真做