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1、肺炎病人的护理 案例引导 男，18 岁，学生。2 天前淋雨后，突发寒战、髙热（T39.7 C）,伴左侧胸痛、咳 嗽、气急等表现。体格检査：T39.3 C,R30 次/min,P102 次/min,BP110/70nunHg,神志淸 楚，急性病容，而色潮红，呼吸急促。左下肺呼吸运动减弱，语音箴颤增强，叩诊浊音，可 闻及支气管呼吸音及湿啰音。辅助检查：白细胞 13X107L,中性粒细胞 80%,X 线胸片示左 下肺大片浸润阴影。初步诊断：肺炎球菌肺炎。一、概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，由病原菌、理化因素、过敏因 素等引起。细菌性肺炎最常见，也是最常见的感染性疾病
2、之一。尽管有新的强效抗生素和有 效疫苗不断用于临床，但肺炎的发病率和病死率并没有降低，甚至有所上升，这可能与人口 老化、病原菌变迁、伴有基础疾病、免疫抑制剂应用、器官移植、新病原体岀现、不合理应 用抗生素致细菌耐药性增加等有关。肺炎可根据病因或解剖、患病环境加以分类。（-）病因分类即直接根据致病因素命名，对肺炎的治疗选择有决泄作用。1感染性肺炎 由细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体及寄生虫等感染所致，其中细菌 感染为最常见病因。细菌性肺炎 约占肺炎的 80%,主要致病菌为肺炎球菌、金黄色匍萄球菌、甲型溶血 性链球菌、流感嗜血杆菌等。近二三十年来，由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，肺炎克 雷白杆菌
3、、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等需氧革兰阴性杆菌感染明显上升。病毒性肺炎呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒及巨细胞病毒感染。非典型病原体所致肺炎 军团菌、支原体、衣原体等感染。真菌性肺炎（肺真菌病）白色念珠菌、曲赛菌、隐球菌、肺泡子菌、放线菌等感染。英他病原体所致肺炎立克次体、原虫、寄生虫、弓形体等感染。2.非感染性肺炎 理化因素（放射性损伤、化学损伤）、免疫和变态反应（过敏性、风 湿性疾病）。（二）解剖分类 1.大叶性（肺泡性）匹炎 致病菌以肺炎球菌最为常见,因病变常累及部分肺段或整个 肺段乃至肺叶而称大叶性肺炎。主要表现为肺实质炎症，典型病理表现为肺实变,X 线检查 显示肺段或肺叶
4、呈致密、均匀阴彫。2.小叶性（支气管性）肺炎 炎症累及细支气管、终末细支气管及其远端的肺泡，又称 支气管肺炎。病原体为肺炎球菌、匍萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。常继发 于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。支气管内有分泌物 因而可闻及湿罗音，X 线特征为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。3.间质性肺炎 为肺间质的炎症，病变主要累及支气管壁、支气管周围组织和肺泡壁。由于病变在肺间质，因而呼吸道症状较轻，异常体征较少。病原体为细菌、支原体、衣原体、病毒或肺抱子菌等。X 线特征为肺下部纤细、不规则的条索状或网状阴影。（三）感染环境分类 1.社区获得性肺炎（comm
5、unity acquired pneumonia.CAP）也称院外肺炎。指在医 院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发 病的肺炎。主要病原体为肺炎链球菌（占 40%）,其他病原体有肺炎支原体、肺炎衣原体、流 感嗜血杆菌、呼吸道病毒（甲乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒）等。2.医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia.HAP）也称医院内肺炎。指病人 入院时不存在,也不处于感染潜伏期,而于入院 48h 后在医院内发生的肺炎。以呼吸机相关 性肺炎最多见，英病情重、治疗难。HAP 病原体为革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞
6、菌、肺炎克 雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属）、肺炎球菌、金黄色匍萄球菌等。（四）根据病程分类 根据肺炎病程分为急性肺炎、迁延性肺炎及慢性肺炎，一般 迁延性肺炎病程长达 13 月,超过 3 个月则为慢性肺炎。【护理评估】（-）健康史 询问病人有无受凉、淋雨、醉酒、上呼吸道感染、全身麻醉史，有无支 气管扩张、COPD 等慢性疾病史，有无长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物，是否 有行气管切开、手术治疗、机械通气治疗。（二）临床表现 1.症状 肺炎的症状可轻可重、差异很大，主要取决于病原体和宿主的状态。一般急性 起病，典型表现为突然按寒、发热、咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛，病变范国大时有呼吸困难
7、、胸闷、呼吸窘迫。2.体征 早期、轻症病人肺部无明显异常体征。重症病人有呼吸增快、鼻翼煽动、发组，实变时有典型实变体征:叩诊呈浊音或实音,触诊语颤增强,听诊呼吸音减弱、有管状呼吸 W,也可闻及湿啰音。（三）并发症严重病人尤老年病人易发生感染性休克，亦称休克型肺炎或中毒性肺 炎，性病容而色潮红呼吸急促左下肺呼吸运动减弱语音箴颤增强叩诊浊音可闻及支气管呼吸音及湿啰音辅助检查白细胞中性粒细胞线胸片示左下肺大片浸润阴影初步诊断肺炎球菌肺炎一概述肺炎是指终末气道肺泡和肺间质的炎症由病原于临床但肺炎的发病率和病死率并没有降低甚至有所上升这可能与人口老化病原菌变迁伴有基础疾病免疫抑制剂应用器官移植新病原体岀
8、现不合理应用抗生素致细菌耐药性增加等有关肺炎可根据病因或解剖患病环境加以分类病因分染所致其中细菌感染为最见病因细菌性肺炎约占肺炎的主染病菌为肺炎球菌金黄色匍萄球菌甲型溶血性链球菌流感嗜血杆菌等近二三十年来由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌是以末梢循环严重障碍为主要表现的重症肺炎,其发病急、病情重、进展快、死亡率髙，表现为意识模糊、烦躁不安、而色苍白、发纟 I 扌、血压下降、脉搏细数、四肢厥冷、少尿或无 尿，而髙热、咳嗽、胸痛等症状并不明显。其他并发症有心肌炎、胸膜炎、急性呼吸窍迫综 合征、脓胸等。（四）辅助检査 1.胸部 X 线 肺炎的 X 线表现
9、随其部位、病原菌、病情严重程度不同而不同。呈叶或段 状分布的炎性浸润阴影常见于细菌性肺炎，非均匀性浸润、呈斑片状或条索状阴影常见于细 菌或病毒感染所致的支气管肺炎，空洞性浸润常见于葡萄球菌或貞菌感染。2.实验室检查细菌性肺炎白细胞计数和中性粒细胞增髙，并有核左移，或细胞内见中 毒颗粒：年老体弱、酗洒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍髙。3.病原学检查痰涂片染色和痰培养检查能确立病原体并指导用药。为避免上呼吸道细 菌污染，一般在嗽口后取深部咳出的痰液送检，特殊情况时经环甲膜穿刺或经纤维支气管镜 取痰标本送检。必要时作血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。4.血淸学检查补体结合试
10、验适用于衣原体感染，间接免疫荧光抗体检査多用于支原体 肺炎、军团菌肺炎。（四）心理社会状况 由于起病急、病情重，病人和家属往往无思想准备，因而表现为 焦躁不安，病情严重者甚至表现为恐惧。【主要护理诊断/医护合作性问题】1.体温过高与肺部感染有关。2.疼痛与炎症累及胸膜有关。3.气体交换受损与肺部感染、胸腔积液等致呼吸而积减少有关。4.淸理呼吸道无效与痰液多、咳嗽无力有关。5.潜在并发症：感染性休克。【护理措施】（-）一般护理 1环境要求 环境淸洁安静、阳光充足、空气淸新。室内通风每日 2 次，每次 1530 分 钟，避免病人宜接吹风，以免受凉。室温保持 1820 C,相对湿度以 55%60%为
11、宜，防止 空气干燥，气管纤毛运动降低。性病容而色潮红呼吸急促左下肺呼吸运动减弱语音箴颤增强叩诊浊音可闻及支气管呼吸音及湿啰音辅助检查白细胞中性粒细胞线胸片示左下肺大片浸润阴影初步诊断肺炎球菌肺炎一概述肺炎是指终末气道肺泡和肺间质的炎症由病原于临床但肺炎的发病率和病死率并没有降低甚至有所上升这可能与人口老化病原菌变迁伴有基础疾病免疫抑制剂应用器官移植新病原体岀现不合理应用抗生素致细菌耐药性增加等有关肺炎可根据病因或解剖患病环境加以分类病因分染所致其中细菌感染为最见病因细菌性肺炎约占肺炎的主染病菌为肺炎球菌金黄色匍萄球菌甲型溶血性链球菌流感嗜血杆菌等近二三十年来由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用肺炎
12、克雷白杆菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌2.休息与活动 急性期病人卧床休息,以减少组织氧的消耗，促进机体组织修复。尽量 将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人足够的休息时间。病情缓解后逐渐增加机 体活动呈:，以活动后不感心慌、气急、劳累为原则。3.饮食护理给予淸淡易消化的髙热量、髙维生素、髙蛋白流质或半流质饮食,鼓励多 饮水,每日饮水 1000ml2000ml,以补充液体、稀释痰液。（二）心理护理与病人主动沟通，鼓励其说出心理感受，给予关心和尊重，操作沉着 冷静，给病人以安全感和信任感，减轻病人的焦虑和烦躁心理。（三）对症护理 1.高热护理 1）观察病情 观察体温、脉搏、呼吸、血压变
13、化，以利于判断热型和病情变化，尤 其注意观察儿童、老年人、久病体弱者。（2）补充营养和水分 发热时机体分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质及维生素等营养 物质大量消耗，而此时病人消化吸收功能降低。因此，宜给予髙热量、髙蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,以保证营养物质供给:鼓励病人多饮水，每日饮水 25003000ml,以补充机体消耗水分，维持水电解质平衡，加速代谢产物排泄和热量散发；失水明显或暂不 能进食者遵医嘱静脉补液，注意滴速不宜过快，尤英老年人和心脏疾病病人，以免引起肺水 肿。（3）保暧 寒战时可用热水袋、电热毯保暧，并适时添加被褥，亦可用空调调节环境 温度。4）降温护理 髙热时进行物
14、理降温,如洒精试浴、冰袋（冰帽）冷敷，必要时遵医 嘱给小剂量退热药降温，注意不宜使用阿司匹林、扑热息痛,以免过度出汗、脱水以及干扰 真实热型，导致临床判断失误。在降温过程中注意观察体温，以逐渐降温为宜。（5）口腔淸洁 高热时唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，因此，在餐后、睡前进行口腔 清洁，保持口腔湿润、舒适，口唇干裂者涂润滑油保护，口唇疱疹者涂抗病毒软膏。（6）皮肤淸洁 协助大量岀汗病人擦汗，并及时更换衣服和被褥，保持皮肤淸洁干燥。2.胸痛护理嘱病人取患侧卧位,呼气末宽胶布固立想侧胸壁，以减少胸壁和肺的活动 度，从而减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。3促进排痰 采取有效咳嗽、翻身、拍背、雾化吸入、
15、应用祛痰剂等方法促进排痰。详 见“支气管扩张病人的护理”相关内容。4.改善呼吸有低氧血症或气急发绡者给予氧气吸入，以提高血氧饱和度，纠正组织缺 氧，性病容而色潮红呼吸急促左下肺呼吸运动减弱语音箴颤增强叩诊浊音可闻及支气管呼吸音及湿啰音辅助检查白细胞中性粒细胞线胸片示左下肺大片浸润阴影初步诊断肺炎球菌肺炎一概述肺炎是指终末气道肺泡和肺间质的炎症由病原于临床但肺炎的发病率和病死率并没有降低甚至有所上升这可能与人口老化病原菌变迁伴有基础疾病免疫抑制剂应用器官移植新病原体岀现不合理应用抗生素致细菌耐药性增加等有关肺炎可根据病因或解剖患病环境加以分类病因分染所致其中细菌感染为最见病因细菌性肺炎约占肺炎的
16、主染病菌为肺炎球菌金黄色匍萄球菌甲型溶血性链球菌流感嗜血杆菌等近二三十年来由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌改善呼吸困难。（四）病情观察 观察病人意识、生命特征、皮肤色泽变化，观察呼吸频率、节律、深 度、有无呼吸困难，监测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，观察痰液颜色、性质、气味和痰量，以此判断何种病原体感染，如肺炎球菌肺炎呈铁锈色痰,克雳白杆菌肺炎为砖 红色胶冻状痰,厌氧菌感染者痰多有恶臭味。（五）休克性肺炎护理 1.严密观察病情变化 严密观察体温、脉搏、血压、呼吸、神志、尿量变化，观察皮肤 粘膜颜色和温度，准确记录出入液量，监测动脉血气分
17、析和电解质情况。当病人岀现神志模 糊、烦躁不女、髙热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、而色苍白、肢冷出 汗、尿量减少（少于 30ml/h）等早期休克征象时,立即报告医生，及时采取救治措施。2.巻监护室护理 置病人于监护室，专人护理。取仰卧中凹位,头胸部抬髙约 20、下 肢抬高约 30 ,以利于呼吸和静脉血回流，增加心输出量。尽量减少搬动，注意保暧，保暧 忌用热水袋。3.氧气吸入迅速给予中、髙流量吸氧,有助于改善组织器官的缺氧状态。4.建立静脉通道迅速建立两条静脉通道,维持输液通畅，以保持液体和药液输入。5.遵医嘱配合抢救治疗（1）扩充血容量 扩容是抗休克最基本的治疗措施。遵医嘱输注
18、低分子右旋糖肝、5%匍萄糖盐水、复方氯化钠溶液、匍萄糖溶液等。输液速度先快后慢，输液量先多后少，可在 中心静脉压监测下调节输液量和速度。在扩容治疗过程中随时观察病人全身情况、血压、脉 搏、尿量、尿比重、血细胞比容等。如果病人收缩压大于90mmHg（12KPa）、脉压差大于 30mmHg（4.0KPa）、尿量每小时大于 30ml、脉率每分钟少于 100 次、中心静脉压不超过 10cm 水柱（0.98kPa）、口唇红润、肢端温暧则示血容量补充充足。（2）纠正酸中毒 明显酸中毒病人静脉滴注 5%碳酸氢钠。因其配伍禁忌较多，宜单独、先行输入，然后给其他药物。（3）血管活性药物 扩容、纠酸治疗后末梢循环
19、还未改善者，遵医嘱给血管活性药物，如多巴胺、酚妥拉明、间疑胺等。血管活性药物应单独一条静脉通路输入，在用药过程中严 密监测血压，根据血压随时调整滴数，维持收缩压在 90lOOmmHg。用药过程中防 I 匕药物外 漏，以免引起部组织坏死。（4）糖皮质激素 大剂量糖皮质激素能解除血管痉挛、改善微循环、稳定溶酶体膜，从性病容而色潮红呼吸急促左下肺呼吸运动减弱语音箴颤增强叩诊浊音可闻及支气管呼吸音及湿啰音辅助检查白细胞中性粒细胞线胸片示左下肺大片浸润阴影初步诊断肺炎球菌肺炎一概述肺炎是指终末气道肺泡和肺间质的炎症由病原于临床但肺炎的发病率和病死率并没有降低甚至有所上升这可能与人口老化病原菌变迁伴有基础
20、疾病免疫抑制剂应用器官移植新病原体岀现不合理应用抗生素致细菌耐药性增加等有关肺炎可根据病因或解剖患病环境加以分类病因分染所致其中细菌感染为最见病因细菌性肺炎约占肺炎的主染病菌为肺炎球菌金黄色匍萄球菌甲型溶血性链球菌流感嗜血杆菌等近二三十年来由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌而达到抗休克的作用。血管活性药物仍不能控制的严重病例，遵医嘱静滴氢化可的松或地 塞米松。（5）抗生素早期、联合、足疑、静脉给予抗生素治疗,注意观察疗效和不良反应。（六）治疗指导 1.治疗要点（1）抗感染治疗此为肺炎最主要的治疗环节,包括经验性治疗和针对病原体的治疗。首先，根据本地
21、区肺炎病原体的流行病学资料，对社区获得性肺炎或医院内获得性肺炎可能 的病原体选择抗生素进行经验性治疗，然后根据细菌培养和药物敏感试验等病原体检査结果 以及病人病情变化选择抗生素治疗。常用药物有青霉素类、头抱菌素、唾诺酮类、大环内酯 类、碳青霉烯酸等。（2）对症和支持治疗 止咳袪痰、降温止痛、纠正缺氧、维持水电解质平衡、纠正酸 中毒、治疗并发症等。2.用药护理 遵医嘱早期、足蚩:应用有效抗感染药物,注意观察药物疗效和不良反应。用药后 4872h 进行疗效评价，体温下降、症状改善、白细胞降低或正常示治疗药效。青霊 素类、头泡菌类药物常见不良反应为过敏反应；氨基昔类药物有肾、耳毒性，观察有无头皐、耳
22、鸣、唇舌发麻等不良反应。药物疗程一般为 710d 或更长，如病人体温正常 4872h、临 床病情稳泄可停用。【健康指导】1.预防指导 避免受凉、淋雨、吸烟、酗洒、过度疲劳等肺炎诱因；积极治疗皮肤痈、茹、伤口感染、毛囊炎、蜂窝织炎，尤其是免疫功能低下的病人；年老体弱、长期卧床的病 人经常翻身、拍背，以维持呼吸道通畅、防止感染发生：年老体弱等易感人群注射接种肺炎 疫苗、流感疫苗。2.生活指导情绪稳左，营养恰当，生活规律，充分休息，劳逸结合，适当锻炼，增强 体质。3.用药指导 告知病人肺炎治疗药物的疗效、用法、疗程、不良反应，指导病人遵医 嘱按时服药，防 I 匕自行停药或减量，左期随访。二、肺炎链球
23、菌肺炎 肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎链球菌（肺炎球菌）引起的肺 炎。以冬季和初春季节高发,男性多见，多为原先健康的青壮年或老年人与嘤幼儿，约占院 外感染性肺炎的半数。典型病变呈大叶性分布,临床以寒战、髙热、胸痛、咳嗽及铁锈色痰 为特征。由于抗性病容而色潮红呼吸急促左下肺呼吸运动减弱语音箴颤增强叩诊浊音可闻及支气管呼吸音及湿啰音辅助检查白细胞中性粒细胞线胸片示左下肺大片浸润阴影初步诊断肺炎球菌肺炎一概述肺炎是指终末气道肺泡和肺间质的炎症由病原于临床但肺炎的发病率和病死率并没有降低甚至有所上升这可能与人口老化病原菌变迁伴有基础疾病免疫抑制剂应用器官移植新病
24、原体岀现不合理应用抗生素致细菌耐药性增加等有关肺炎可根据病因或解剖患病环境加以分类病因分染所致其中细菌感染为最见病因细菌性肺炎约占肺炎的主染病菌为肺炎球菌金黄色匍萄球菌甲型溶血性链球菌流感嗜血杆菌等近二三十年来由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌生素的广泛应用，近年来其发病率逐渐下降，临床上以轻症或不典型病例多 见。肺炎链球菌为革兰阳性球菌,多成双排列，有荚膜，无鞭毛及芽胞，兼性厌氧，苴毒力 大小与荚膜中多糖的结构和含量有关。肺炎链球菌阳光直射 1 小时或加热至 52 C10 分钟即 可杀火，其对石碳酸等消毒剂也较敏感，但在干燥痰中可存活数月。肺炎链
25、球菌是寄居在口腔及昴咽部的正常菌群，正常人带菌率可达 40 弔70%,般不致 病。当上呼吸道感染、淋雨、疲劳、醉洒、精神刺激等诱因作用时，呼吸道防御功能受损，细菌进入下呼吸道，在肺泡内生长繁殖，引起肺炎。另外充血性心力衰竭、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张及其他慢性疾病引起全身抵抗力低下时也易受肺炎链球菌的侵袭。【护理评估】一、健康史 了解病人有无受凉、淋雨、过度疲劳、醉酒及上呼吸道感染等诱发因素，以及病人既往健康状况。二、身心状况。（_）症状 发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因,多有上呼吸道感 染的前驱症状。1.全身症状 起病多急骤，寒战、高热,体温在几小时内上升到 39
26、 C40 C,髙 il 金在 下午或傍晚，或呈稽留热型:在发病 510 天体温可自行骤降或逐渐消退，亦可在使用有效 抗菌药物后 13 天内体温恢复正常。常伴头痛、全身酸痛、食欲减退、乏力，少数病人恶 心、呕吐、腹胀、腹泻，重症病人烦躁不安、意识模糊、谑妄甚至昏迷。2.呼吸系统症状 炎症累及胸膜时患侧胸痛，疼痛性质为刺痛，咳嗽或深呼吸时加剧，可放射至肩部或腹部。早期咳嗽痰少，可带血丝，2448 小时后呈典型铁锈色痰,为肺泡内 大量红细胞朋解、释放含铁血黄素所致。病变范围广泛时有气急、呼吸浅表等表现，呼吸次 数可达 3040次/min。（-）体征 病人呈急性病容,而颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥
27、，口角及昴周有 单纯疱疹，严重者发纟甘、心动过速、心律不齐。有败血症者可出现皮肤、粘膜岀血点，巩膜 黄染。早期肺部无明显异常体征：肺实变时触觉语颤增强,叩诊浊音,听诊闻及支气管肺泡 呼吸音或管样呼吸音:消散期可闻及湿啰音。（三）并发症 目前并发症已较少见，重症病人可并发感染性休克、心肌炎、胸膜炎等。（四）心理、社会状况 本病起病急剧，进展迅速，病人及家属缺乏应对疾病的心理准 备，表现为焦虑不安、不知所措，持续髙热往往加重病人的恐惧心理。（五）辅助检査 1.血液检查 白细胞总数明显升高（10X109-20X 109）,中性粒细胞比例多在 80%以 上，伴性病容而色潮红呼吸急促左下肺呼吸运动减弱语
28、音箴颤增强叩诊浊音可闻及支气管呼吸音及湿啰音辅助检查白细胞中性粒细胞线胸片示左下肺大片浸润阴影初步诊断肺炎球菌肺炎一概述肺炎是指终末气道肺泡和肺间质的炎症由病原于临床但肺炎的发病率和病死率并没有降低甚至有所上升这可能与人口老化病原菌变迁伴有基础疾病免疫抑制剂应用器官移植新病原体岀现不合理应用抗生素致细菌耐药性增加等有关肺炎可根据病因或解剖患病环境加以分类病因分染所致其中细菌感染为最见病因细菌性肺炎约占肺炎的主染病菌为肺炎球菌金黄色匍萄球菌甲型溶血性链球菌流感嗜血杆菌等近二三十年来由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌核左移,细胞内可见中毒颗粒。年老体弱
29、、酗洒、免疫功能低下者白细胞总数可不增 高，仅中性粒细胞百分比增髙。2.痰涂片和痰培养 痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色 阳性、带荚膜的双球菌，可初步诊断。痰培养2448 小时可确左病原体。聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测可提髙病原学诊断率。3.X 线检查 典型表现为肺叶或肺段密度均匀的阴影,在实变阴影中可见支气管充气 征：累及胸膜时可见少量胸腔积液征；在消散期，炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较 快而呈“假空洞”征。一般病人起病 34 周后完全消散。【治疗要点】1.抗感染治疗 一旦确诊立即抗感染治疗，不必等细菌培养结果。首选青惩素G 治疗,轻者肌内注射，重者
30、静脉注射，给药剂量视病情轻重及有无并发症而左；对青霍素过敏者，可用红霉素、林可鑫素或氟唾诺酮类药物：对青鑫素耐药、重症或有合并症者，可选用头抱 菌素（头抱噬朋或头抱曲松）、氟座诺酮类、万古篷素等。抗感染治疗疗程一般为57 天,或在热退后 3 天停药,或由静脉改口服维持数天。2.对症支持治疗卧床休息：补充足够热量、蛋白质、维生素，每天饮水 12L,维持 水、电解质平衡：髙热者物理或药物（不用阿司匹林或其他解热镇痛药）降温；剧烈胸痛者 给少量止痛药（如可待因）；PaO：V60mmHg 或有发组者给氧气吸入：烦躁不安、谁妄者给地 四泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸的镇静剂：并发染性休克者抗休克、抗感染治疗
31、。三、革兰阴性杆菌肺炎 革兰阴性杆菌肺炎（gram negative bacillary pneumonia）是院内感染的主要肺炎,好发于免疫功能低下的病人，其治疗困难，预后差，病死率较高（30%40%）,成为医院获 得性肺炎防治的难点。约 2%-10%的正常人咽部有革兰阴性杆菌寄生，一些慢性疾病及酒精中毒、昏迷病人带 菌率可达 50%以上，多为条件致病菌。当有慢性肺部疾病、糖尿病、肾病等基础疾病，或长 期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物，或行气管切开、气管插管、机械通气 等治疗时，机体的免疫力低下，易受革兰阴性杆菌侵袭而致病。苴常见的致病菌有肺炎克雷 伯杆菌（肺炎杆菌）、铜绿假单
32、胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌、不动杆菌等。主要感染途径是口腔吸入。本病多见于老年人或原有慢性疾病者。多数病人起病隐袭，全身情况差，主要表现为精 神萎靡、低热、咳嗽、咳痰。咳嗽痰多且痰液粘稠不易咳岀，痰的性状依致病菌不同而不同，肺炎克雷伯杆菌肺炎多咳血与粘液混合痰,少数咳典型的砖红色胶腺样痰:铜绿假单胞菌肺 炎多咳黄脓痰，性病容而色潮红呼吸急促左下肺呼吸运动减弱语音箴颤增强叩诊浊音可闻及支气管呼吸音及湿啰音辅助检查白细胞中性粒细胞线胸片示左下肺大片浸润阴影初步诊断肺炎球菌肺炎一概述肺炎是指终末气道肺泡和肺间质的炎症由病原于临床但肺炎的发病率和病死率并没有降低甚至有所上升这可能与人口老
33、化病原菌变迁伴有基础疾病免疫抑制剂应用器官移植新病原体岀现不合理应用抗生素致细菌耐药性增加等有关肺炎可根据病因或解剖患病环境加以分类病因分染所致其中细菌感染为最见病因细菌性肺炎约占肺炎的主染病菌为肺炎球菌金黄色匍萄球菌甲型溶血性链球菌流感嗜血杆菌等近二三十年来由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌少数咳典型的翠绿色脓痰。肺部病变范囤广泛时有肺实变体征，听诊两肺下 方和背部有湿性啰音。早期可出现休克、肺脓肿、心包炎等并发症。白细胞汁数可增高、正常或减低，中性粒细胞比例一般增高。痰涂片可见大量革兰染色 阴性的杆菌，痰和血培养可有革兰阴性杆菌生长。胸部 X
34、线检查示双肺下方散在片状浸润性 阴影，可有小脓肿，病变波及胸膜时有胸腔积液或液气胸。本病治疗关键是早期选择有效抗菌药物,治疗原则为大剂量、长疗程、联介用药、静脉 给药。病原菌不明时，可试用氨基糖昔类抗生素加半合成青霉素或头抱菌素；铜绿假单胞菌 肺炎的有效抗菌药物为 B-内酰胺类、氨基糖昔类和唾诺酮类：肺炎克雷白杆菌肺炎常用头 抱菌素联合氨基糖晋类,或氨基糖晋类联合 B-内酰胺类:流感嗜血杆菌肺炎首选氨节西林,耐药者选用新型大环内酯类抗生素，或头抱菌素或碳青篷烯类抗生素；大肠杆菌肺炎选用氨 节西林、竣节西林与氨基糖苜类抗生素合用。治疗疗程至少 23 周。此外尚需注意营养支 持、补充水分及充分引流
35、痰液。四、肺炎支原体肺炎 肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺组织的 炎症，常伴咽炎、支气管炎和肺炎。本病约占非细菌性肺炎的 1/3 以上，或占务种原因引 起的肺炎的 10%。常于秋冬季节发病，可散发感染或小流行，以儿童和青年人居多，婴儿间 质性肺炎亦考虑支原体肺炎。肺炎支原体是介于细菌与病毒之间、能独立生活的最小微生物，主要经呼吸道传播，健 康人吸入病人的口、鼻分泌物而感染。发病前 23 天至病愈数周，可在呼吸道分泌物中发 现肺炎支原体。本病起病缓慢，主要症状为咽痛、咳嗽、按寒、发热、头痛、乏力、肌痛、食欲不振等。咳嗽逐渐加剧，呈阵发性、
36、刺激性呛咳，咳少量粘液痰，偶有血丝，因支原体生长在支气管 纤毛上皮之间不易晴除，故咳嗽可顽固持久。发热可持续 23 周，体温正常后仍可有咳嗽。肺部体征多不明显,与肺部病变程度不相称。白细胞汁数多数正常或稍增高，以中性粒细胞为主，血沉可增快。2 周后，2/3 病人冷 凝集试验阳性，滴度 21:32。血淸支原体 IgH 抗体1:64 或恢复期抗体滴度 4 倍增高，可 进一步确诊。直接检测呼吸道标本中肺炎支原体抗原可用于临床早期快速诊断。单克隆抗体 免疫印迹法、核算杂交技术、PCR 技术等具有高效、特异、敏感等特点。胸部 X 线显示多种 形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外
37、伸展。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。早期适当使用抗生素可以减轻症状，缩短疗 程。首选治疗药物为大环内酯类抗生素,常用红霉素口服或静滴，罗红霉素、阿奇監素治疗 效果亦佳；性病容而色潮红呼吸急促左下肺呼吸运动减弱语音箴颤增强叩诊浊音可闻及支气管呼吸音及湿啰音辅助检查白细胞中性粒细胞线胸片示左下肺大片浸润阴影初步诊断肺炎球菌肺炎一概述肺炎是指终末气道肺泡和肺间质的炎症由病原于临床但肺炎的发病率和病死率并没有降低甚至有所上升这可能与人口老化病原菌变迁伴有基础疾病免疫抑制剂应用器官移植新病原体岀现不合理应用抗生素致细菌耐药性增加等有关肺炎可根据病因或解剖患病环境加以分类病因分染所致其中细菌感染为
38、最见病因细菌性肺炎约占肺炎的主染病菌为肺炎球菌金黄色匍萄球菌甲型溶血性链球菌流感嗜血杆菌等近二三十年来由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌亦可四环素族抗生素、氟嚨诺酮类抗生素治疗，但青霉素或头抱菌素类抗生素无 效。用药疗程一般 23 周。剧烈呛咳者适当给予镇咳药。红霉素静滴速度不宜过快，浓度 不宜过高，以免引起疼痛及静脉炎。五、病毒性肺炎 病毒性肺炎（vial pneumonia）是上呼吸道病毒感染向下蔓延，侵犯肺实质所致的肺部 炎症。多发生于冬春季，呈散发或爆发流行。婴幼儿、老年人、原有慢性心肺疾病等免疫力 低下者易发病且病情严重，可导致死亡。本病
39、常见病毒有流感病毒（甲、乙）、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病 毒等。病毒主要通过飞沫吸入和直接接触感染,其传播广泛而且迅速。本病好发于病毒流行季节，不同病毒感染临床表现不同，常伴气管-支气管炎。起病多 较急，先有鼻塞、咽痛、发热、头痛、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染症状，累及肺部时出现 干咳、少痰、胸痛等。小儿、老年人容易发生重症病毒性肺炎，甚至发生休克、呼吸衰竭等 并发症。本病肺部体征不明显，偶可闻及下肺湿啰音。血白细胞 il数正常、稍高或偏低。痰涂片见白细胞，以单核细胞为主。痰培养常无致病 细菌生长。胸部 X 线见肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状或广泛浸润、实变，严重时见两 肺弥漫
40、性结节性浸润。确诊有赖于病毒分离、血淸学检查、病毒抗原检测等病原学检查。本病主要以对症治疗为主,鼓励病人卧床休息：注意保暧，保持室内空气流通，注意消 毒隔离，避免交叉感染：提供蛋白质、维生素足够的软食，少食多餐，多饮水：必要时给予 输液和吸氧：指导病人有效咳嗽，及时淸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。可选择已确认 的较为有效的病毒抑制剂，如利巴韦林（病毒卩坐）、阿昔洛韦（无环鸟昔 9、奥司他韦、阿糖 腺甘等，并可用中草药和生物制剂辅助治疗，并发细菌感染时及时应用抗生素治疗。性病容而色潮红呼吸急促左下肺呼吸运动减弱语音箴颤增强叩诊浊音可闻及支气管呼吸音及湿啰音辅助检查白细胞中性粒细胞线胸片示左下肺大片浸润阴影初步诊断肺炎球菌肺炎一概述肺炎是指终末气道肺泡和肺间质的炎症由病原于临床但肺炎的发病率和病死率并没有降低甚至有所上升这可能与人口老化病原菌变迁伴有基础疾病免疫抑制剂应用器官移植新病原体岀现不合理应用抗生素致细菌耐药性增加等有关肺炎可根据病因或解剖患病环境加以分类病因分染所致其中细菌感染为最见病因细菌性肺炎约占肺炎的主染病菌为肺炎球菌金黄色匍萄球菌甲型溶血性链球菌流感嗜血杆菌等近二三十年来由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌