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1、洛阳市知识产权质押融资企业补贴项目申报表申请单位（公章）： 填报日期：洛阳市市场监督管理局制一、申报单位基本信息单位名称（章）所在县区组织机构代码地址联系人联系电话（手机）电子邮箱开户名称开户行银行账号二、知识产权质押融资基本信息质押融资合同名称放款机构名称质押合同 备案情况已备案口未备案质押备案登记号备案通知 书时间年月融资方式纯专利权组合 口第三方担保 口其它总授信额度万元实际贷款金额万元年融资利率%利息总额万元一年期利息额万元融资用途评估情况有口无评估价值万元质押专利权 评估值占总 贷款额的百 分比%评估机构名评估报告时间年 月评估费 用-FT 二_被评估专利数量 及名称担保情况口有口无
2、担保机构名担保费用万元保险情况口有口无保险机构名保险费用万元一年期利息、评估、担保、保险等赛用合计万元其中：申报时间段一年期利息 费用万元其中：已产生专利评估、担 保、保险等费用万元本贷款期限年 月至本贷款是否执 行完毕口是否本贷款有无获得其他部 门财政资金支持口有口无如有，财政资金支持单位财政资金支持金额万元财政资金支持 时间年月质押贷款项目新增产值万元是否高新技术 企业口是口否本项目贷款利息、评估、担保、保险等费用及其它费用汇总表（含时间、凭证号）金额（万元，小费用名称发生时间（年月日）凭证号（以银行回单为准） 数点后四舍五入保留2位）（可续页）三、申报单位简况申报单位的创新和知识产权工作情况。四、融资项目简况 项目基本情况，项目贷款及贷款使用情况，项目完成后的效益（或预计效益）：新增就业、 实现的产值、实现的利税总额等。申报单位签章本单位承诺在申请日之前三年内未发生知识产权侵权行为，保证 所提供的材料真实有效，并承担因虚报材料可能引起的一切后果。单位法人签字：单位签章：年 月 日洛阳市市场监督管理局审核意见经审核，项目申报材料符合规定，同意奖补该项目。单位签章: